R. Anglada, J. Castellví

Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Ramon Anglada
E-mail: 27073jae@comb.cat

La cirugía de la catarata ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. Las incisiones han disminuido desde los 10 mm o mayores de la técnica intracapsular, a los 6 a 7 mm de la técnica extracapsular ya con implantes de lentes de PMMA. Con la introducción por parte de Kelman¹ de la facoemulsificación y la incorporación de lentes plegables se han conseguido incisiones menores de 3,5 mm². Los trabajos han demostrado que la longitud de la incisión es directamente proporcional a la cantidad de astigmatismo inducido e inversamente proporcional a su estabilidad en el tiempo³. Con cada descenso del tamaño de la incisión se ha producido una mejora proporcional de los resultados obtenidos.

Un aspecto importante en la cirugía actual de la catarata es facilitar al paciente una recuperación funcional rápida con una buena calidad de visión. La reducción de las incisiones se ha demostrado asociada a una menor inflamación ocular, menores complicaciones asociadas a la propia herida, menor astigmatismo inducido por la cirugía y una rehabilitación funcional más rápida⁴. Debido a la frecuencia de este procedimiento el impacto socioeconómico no es despreciable.

La cirugía del cristalino se debe considerar un procedimiento terapéutico intrínsecamente, pero también tiene un componente refractivo⁴ cada vez más importante. Se ha descrito que la cirugía de la catarata induce y aumenta las aberraciones de alto orden que no se pueden corregir adecuadamente con gafas⁵. Por lo tanto, es importante no incrementar o inducir astigmatismo u otras aberraciones corneales^6,7. La calidad de la córnea consecuentemente es un factor esencial para un buen resultado visual y refractivo^8,9.

Las incisiones MICS, por definición realizadas por debajo de 2 mm⁴, reducen el trauma quirúrgico corneal y reducen el astigmatismo quirúrgico inducido comparadas con las incisiones corneales habituales^10,11,5. La técnica MICS disminuye estas aberraciones¹² o son menores que con coaxial¹³, mejorando la calidad visual final^14,15.

Nos planteamos pues en este capítulo analizar el astigmatismo inducido comparando las técnicas coaxial y bimanual en base a la revisión de la literatura y a nuestra experiencia, que resumiremos al final. Nos centraremos en el análisis vectorial del astigmatismo puesto que el método substractivo es demasiado simple e inexacto para obtener conclusiones fiables.

Qué calcular y cómo

Koch¹⁶ nos indica que estamos habitualmente acostumbrados a valorar elementos como la agudeza visual sin corregir, la pérdida de la mejor visión esperada y el análisis aritmético de los datos astigmáticos para cuantificar nuestros resultados. El paso inicial de un análisis más sofisticado es calcular el cambio en el astigmatismo inducido. Hay seis aproximaciones a este método de cálculo y hay que tener en cuenta que estos métodos han aumentado su complejidad y su capacidad de análisis para satisfacer las necesidades de los algoritmos de cirugía refractiva LASIK. Por lo tanto, muchas de sus propiedades no son necesarias para la aproximación quirúrgica de la catarata. Además, suelen ir asociados a programas de software costosos como ASSORT o VectrAK. Por lo tanto comentamos los métodos, entenderemos el análisis vectorial y proporcionaremos una utilidad de descarga gratuita.

1. Alpins¹⁷. Utiliza un análisis vectorial para generar varios índices que describen los resultados del astigmatismo. Utiliza tres vectores fundamentales que son el TIA (target induced astigmatism), SIA (surgically induced astigmatism) y DV (difference vector). Establece con ellos índices como el IOS (index of succes) y el CA (coefficient of adjustment).
2. Kaye y Patterson¹⁸. Utilizan un análisis de vectores para generar índices que nos expliquen los cambios. El GIC (global index correction) describe la media de efecto sobre los componentes esféricos y cilíndricos.
3. Holladay, Moran y Kezirian¹⁹. La magnitud y el eje se convierten en valores cartesianos de x e y, se analizan con un sistema de doble ángulo.
4. Thibos²⁰. Separa los datos refractivos en tres vectores, equivalente esférico y dos cilindros cruzados separados a 45 grados.
5. Naeser y Hjortdal^21,22. Utilizan el análisis polar en un método similar a Thibos, con dos valores polares separados a 45º. Extienden su metodología a un análisis trivariado que proporciona un aspecto tridimensional con ambos valores polares y de equivalente esférico.
6. Harris²³. Realiza un extenso análisis de matrices que resulta “quizás demasiado complejo” según Koch.

El astigmatismo es difícil de analizar primariamente por la propia concepción de astigmatismo, tiene una trampa intrínseca en su definición: el eje del astigmatismo vuelve al mismo valor cuando recorre un ángulo de 180 grados. En geometría, trigonometría, un ángulo debe atravesar 360 grados para volver a su mismo valor. Por lo tanto, para aplicar los conceptos de geometría y trigonometría, y conocer el vector del astigmatismo inducido, los ángulos del astigmatismo se deben doblar para que los 0 y 180 grados sean equivalentes y así poder calcular el correcto valor del astigmatismo inducido. El método más apropiado para evaluar el astigmatismo¹⁹ requiere la conversión de las coordinadas polares (cilindro y eje) a valores cartesianos (x e y), efectuar la substracción entonces y después volver a la notación polar para obtener el resultado.

En el artículo original de Holladay²⁴ se describe el método para calcular el astigmatismo inducido. Se consideró incorrecto pues no incorporaba la magnitud y el eje del astigmatismo inducido en los cálculos. Para que los análisis descriptivos se apliquen correctamente cada dato se debe convertir en un sistema x-y de coordenadas. La estadística descriptiva no se puede aplicar a las coordenadas polares ya que la magnitud del cilindro y el eje no son parámetros independientes. Se deben convertir en valores cartesianos utilizando las siguientes ecuaciones que son conceptos trigonométricos básicos que razonan cómo calcular el vector inducido (Figura 1):

Figura 1. Cálculo trigonométrico del astigmatismo vectorial

Sen α = Y / módulo (hipotenusa)
Cos α = X / módulo (hipotenusa)
Tan α = Y / X
α = arctan / (Y /X)
 

Luego despejando los valores de x e y las fórmulas resultantes serán las siguientes siempre que multipliquemos el ángulo por dos, por las razones arriba expuestas.

X = cilindro * cos (2*eje)
Y = cilindro * sen (2*eje)
 

Una vez que tenemos la notación polar transformada en valores cartesianos, podemos efectuar la substracción para después convertirlo de nuevo en notación polar.

El vector inducido responde a las fórmulas siguientes:

X ind = X post – X pre
Y ind = Y post – X pre

De donde tendremos que el módulo final o potencia en dioptrías es:
 

D = √ X²ind + Y²ind

Y el ángulo es:

α = arctan (Y ind / X ind) * 0,5
 

La media de una serie de valores se suele llamar “centroid” y equivale al vector medio en notación polar de toda la serie. Se calcula del mismo modo pero utilizando la media de los valores cartesianos.

Recordar que hay que hacer un ajuste final, que es el siguiente:

Si x e y > 0, el ángulo definitivo = ángulo
Si x < 0, el ángulo definitivo = ángulo + 90
Si x > 0 e y < 0 el ángulo definitivo = ángulo + 180
 

Por ejemplo si el centroid preoperatorio es x = –0,956, y = 0,070:

D = √-0,956² + 0,070² = 0,959
α = arctan (0,070/–0,0956)* 0,5 = –2,1º
como x < 0 se suma 90, luego 87,9º
 

Lo cual da un valor medio de astigmatismo de +0,959 D a 87,9º

Por último, referir que existen diversos programas que calculan el astigmatismo vectorial y diferentes índices de los métodos de los autores arriba citados. Son herramientas con un costo considerado pero útiles para los cirujanos que efectúan LASIK. Se instalan habitualmente en los topógrafos y exportan y analizan directamente los datos. Para el cirujano de polo anterior y que no disponga de esa tecnología, les recomendamos la sencilla utilidad gratuita de los doctores Saurabh Sawhney y Aashima Aggarwal. Dispone de tres versiones según nuestra preferencia al calcular un caso aislado, hasta 200 o filtrados por diferentes valores. Es suficiente una hoja de Excel, introducir los datos siguiendo unas precisas instrucciones (orden de la queratometría, ejes, etc.) y nos calcula el astigmatismo inducido por caso, la media y el centroid con eje. Está disponible en: http://www.insighteyeclinic.in/SIA_calculator.php.

Estudios publicados

Agarwal en 2001²⁵ publica sus primeros estudios de facoemulsificación a través de 0,9 mm. Lo denomina “phakonit” al derivar el nombre de “phako”, “n” de needle y efectuar la técnica a través de una incisión (“i”) con el tip (“t”) de faco. Explica la base de su nueva técnica e implanta una lente de Staar a través de una incisión de 2 mm. No hay referencias en cuanto al astigmatismo inducido. En una carta publicada en el mismo año²⁶ refiere que su primera cirugía la efectuó en agosto de 1998 pero que la mayor limitación que encuentra es la ausencia de lentes plegables para poder ser implantadas por pequeñas incisiones. Probablemente por ello no estudia el astigmatismo inducido y se centra en la posibilidad real de efectuar facoemulsificación a través de incisiones pequeñas y en la repercusión quirúrgica de retirar el manguito de silicona que protege la aguja.

Tsuneoka¹¹ en sus primeros estudios con microincisión en el año 2002, debe ampliar la incisión a 4,1 mm y comenta que el implante induce un cambio de astigmatismo corneal de 0,35 D a la semana, 0,22 D al mes y de 0,18 a los tres meses. El trabajo está orientado a estudiar las quemaduras corneales con lo cual no incide más en este aspecto. No obstante su astigmatismo es muy bajo para incisiones de 4 mm.

Alió⁴ analiza en 2005 el astigmatismo vectorial en un estudio de 100 pacientes con los que compara MICS y coaxial. Es el gran estudio que fundamenta las bases definitivas de la técnica. La incisión media del grupo MICS fue de 1,7 ± 0,21 mm y en el grupo coaxial 3,1 ± 0,25 mm. Hubo un cambio de 0,36 D ± 0,232 en el grupo MICS comparado con 1,2 D ± 0,74 en el grupo coaxial. Además más del 50% del grupo coaxial tuvo más de 1 D de astigmatismo inducido mientras que en el grupo bimanual no sucedió.

En el estudio de Kurz²⁷ se compara el procedimiento bimanual con el coaxial. La técnica bimanual se realiza mediante una incisión de 1,5 mm a las 11 h y otra de 1 mm a las 2 h, para implantar la lente amplía a 1,7 mm la incisión principal. En el procedimiento coaxial realiza una incisión de 2,75 mm a las 12 h que no precisa ampliar. En el control efectuado a las 8 semanas el astigmatismo medio del grupo bimanual es de –0,4D (0 a –2,8) y en el grupo coaxial –0,7 (0 a –2,6). El vector medio es de –0,15 D a 142º en el grupo bimanual y de –0,31 D a 101º en el grupo coaxial. Si bien aporta suficiente e interesante información en cuanto a aspectos generales de la técnica quirúrgica y de la repercusión endotelial, el análisis astigmático no se analiza en extrema profundidad, aunque vemos la tendencia a generar un vector astigmático menor.

Otros autores también han reportado un descenso en el astigmatismo inducido^10,11. Yao⁶ encuentra que el astigmatismo fue menor en el grupo MICS (0,78 D ± 0,38) que en el grupo coaxial (1,29 D ± 0,68) y que la calidad corneal es mejor (estudio mediante el análisis del MTF). Para otros autores el astigmatismo inducido está cerca del cambio cero¹².

Pero todos los trabajos no reportan esa misma corriente de menor astigmatismo inducido. Cavallini²⁸ en 2007 compara ambas técnicas. Utiliza dos incisiones de 1,4 mm a las 10 y 2 h, e implanta la lente con una tercera incisión a las 12h de 2,2 mm. La técnica coaxial se efectúa mediante una incisión de 2,2 mm a las 10h. Es de los pocos trabajos en que el vector resultante a los tres meses es mayor en el grupo bimanual (0,67 D ± 0,47) que en el coaxial (0,56 D ± 0,54). Este hecho nos hizo leer cuidadosamente el trabajo y encontramos datos muy interesantes. Al mes, el astigmatismo inducido es de 0,69 D ± 0,41 en el grupo bimanual y de 0,72 D ± 0,74 en el grupo coaxial, por lo que son similares siendo el bimanual menor y con menor desviación estándar. No obstante se suele citar el trabajo, en cuanto al astigmatismo se refiere, porque los datos a tres meses son mejores en coaxial. No obstante no hay significación estadística ni al mes ni a los tres meses. Quizás la explicación está en la necesidad de una tercera incisión para implantar la lente de 2,2 mm y situarla a las 12 h, mientras que en el grupo coaxial la sitúa a las 10 h (temporal superior) que de todos es conocido que induce menos astigmatismo, sesgando así la muestra y sus resultados. Para razonarlo les recordamos dos trabajos: Simsek²⁹ evalúa 40 ojos de 20 pacientes en los que efectúa incisión superior en ojos derechos o temporal en ojos izquierdos.

La media de astigmatismo previo era de 0,63 D ± 0,21 D y 0,65 D ± 0,20 D. El astigmatismo medio a los tres meses era 1,60 D ± 0,37 en el grupo superior y 0,62 D ± 0,28 en el temporal. Existía una significación en cuanto a menor astigmatismo en el grupo temporal. Masket³⁰ determina que las incisiones corneales temporales de 3 mm son estables a las dos semanas y que el vector generado es de aproximadamente 0,5 D. Pero si efectuamos la incisión en el meridiano más curvo el astigmatismo generado es de menos de 0,25 D.

La incisión en la facoemulsificación coaxial debe ser cuidadosa para evitar un aumento del astigmatismo, empeorando así un procedimiento que cada vez tiene el componente refractivo más acusado. Borassio³¹ estudia el astigmatismo inducido con relación a la incisión temporal o sobre el meridiano más curvo. Curiosamente el vector del astigmatismo inducido a las tres semanas es de 0,5 D en la incisión temporal y de 0,65 D si está situado en el meridiano más curvo. No hay diferencias significativas, pero sí que las hay a las ocho semanas donde la incisión temporal es de 0,34 D y la situada en el meridiano más curvo, de 0,63 D. En el citado estudio se demuestra que la incisión en el meridiano más curvo es estable durante todo el seguimiento, mientras que la temporal varía entre las tres y las siete semanas. También son interesantes los estudios de Olsen³², con incisiones coaxiales de 3 a 4 mm y 0,72 D ± 0,35 de astigmatismo inducido y Long³³ con 0,90 D en la incisión superior y 0, 60 D en la incisión horizontal, sin diferencias estadísticas entre 3 y 3,5 mm. Elkady¹² reporta en su estudio bimanual un astigmatismo inducido a los 3 m de –0,19 ± 0,4 D. En estos casos la incisión se ha efectuado siempre en el meridiano más curvo.

Nosotros decidimos efectuar siempre la incisión para implantar la lente sobre el meridiano más curvo con el objetivo de aplanarlo. Aunque el efecto de una incisión de 1,7 mm fuera escaso, sobre todo con la restante del procedimiento bimanual, de 1 a 1, 2 mm, situada a 90º que neutraliza en parte su efecto. Decidimos estandarizar siempre este protocolo. Además encontramos más natural el acceso a los grados situados entre 0 y 90º, en los que el abordaje en coaxial ha de ser temporal. Lo solucionamos en bimanual implantando la LIO con la mano izquierda y sin movernos de la posición habitual del cirujano.

Interesante es el estudio de Morcillo–Laiz³⁴ en que compara la cirugía coaxial de 2,8 mm siempre en incisión temporal, con bimanual (a 45º y 135º) e incisión de 2 mm epitelial. Apenas hay diferencias siendo el vector coaxial de 0,49 D ± 0,38 y el de MICS de 0,48 D ± 0,37. Pero establece un grupo de control al que realiza las mismas topografías corneales sin efectuarles ninguna cirugía, el vector de este grupo control es de 0,31 D ± 0,27. No existen diferencias estadísticas entre ambas técnicas quirúrgicas pero sí con el grupo control.

Can, en 2010³⁵, compara incisiones de 2,8 mm, 2,2 mm y 1,4 mm. El astigmatismo inducido es de 0,46 D para las incisiones de 2,8 mm, 0,24 D para las de 2,2 mm y de 0,13 D para las bimanuales. No sólo esta diferencia es estadísticamente significativa, sino que demuestra que el tiempo de recuperación es más rápido con las incisiones pequeñas: la máxima visión se consigue a los 40,9 días de media, con 2,2 mm a los 47,9 días y con bimanual a los 25,1 días.

Finalmente, en el metaanálisis de Yu de 2012³⁶ también se analiza el astigmatismo inducido entre los artículos publicados. Aunque en los trabajos de Morcillo–Laiz y Kurz, citados más arriba en este capítulo, no hay diferencias estadísticas, en otros trabajos como los de Alió y Can sí que las hay. Destaca Yu que los estudios tienen diferencias fundamentales como situar siempre la incisión en un mismo eje o situarla sistemáticamente en el meridiano más curvo. En el metaanálisis sí que existen diferencias estadísticas entre los grupos (p = 0,01) siendo el grupo biaxial menor que el grupo coaxial.

Nuestra experiencia

Es interesante recordar las palabras de Fine “all of these investigators are novices at biaxial phaco and their initial experiences cannot be compared to other techniques that they have mastered over a period of decades”³⁷. Por lo tanto, y como cirujanos en continua evolución, nos planteamos en nuestro estudio comparar la cirugía coaxial, con la que teníamos experiencia y la bimanual MICS, tras un año de curva de aprendizaje. En este capítulo sólo comentaremos el apartado del astigmatismo vectorial y nuestros resultados. Iniciamos un estudio de 133 pacientes de los cuales concluyeron el seguimiento 129, dos por fallecimiento, y dos por regreso a su país de origen. Efectuamos exploración completa oftalmológica habitual y, en lo que a este capítulo atañe, topografía y refracción previa y a los días 1, 7, 15, 30, 90, 180 y 365 de la cirugía. Los criterios de exclusión fueron los habituales en este tipo de estudios.

El principal objetivo era comparar ambos procedimientos por lo que establecimos un grupo coaxial inicial de 32 pacientes comparado con un bimanual de otros 32. Los pacientes se asignaban por orden de ingreso en la lista quirúrgica de espera de nuestro Hospital desde Atención Primaria a un grupo o al otro. Todas las cirugías las realizó el mismo cirujano (RA) y con la misma plataforma Millenium de Bausch&Lomb. Los controles se efectuaron enmascarados incluso el registro en la base de datos. Las exploraciones complementarias se realizaron por personal experto de nuestro Servicio.

El grupo coaxial se inició con las condiciones estándar en aquel momento en nuestro Servicio, dilatación pupilar con tropicamida cada media hora, dos horas antes de la cirugía, y diclofenaco tópico cada seis horas desde un día antes. Incisiones de 3,2 mm, siempre en el meridiano más curvo pero sin marcado previo, Biolon 1%® como viscoelástico e implante de lente del fabricante nacional AJL. La técnica de facofractura fue stop&chop y la extendimos a todos los grupos siguientes para que no fuera un factor distorsionador. La anestesia se consideró que debía ser tópica con lidocaína intracamerular al 1%. Los parámetros de faco los hemos explicitado en el capítulo de técnica, pero brevemente resumiremos que la potencia de ultrasonidos estaba limitada al 40%, vacío de 90 a 120 mmHg, presión de 30 mmHg y altura del frasco de 45 cm. La profilaxis quirúrgica al acabar el procedimiento fue cefuroxima o vancomicina en caso de pacientes alérgicos a las penicilinas, siempre intracamerular.

Lo comparamos con un grupo de MICS bimanual prospectivo según la experiencia adquirida en el último año donde probamos diferentes materiales y ajustamos la fluídica. La dilatación y la anestesia fueron las comentadas arriba. Planteamos dos incisiones de 1,4 mm calibradas, la primera en el meridiano más plano y la segunda en el más curvo siendo ésta la que ampliábamos para implantar la lente. De los 32 pacientes ampliamos a 2 mm en los 14 primeros, en los siguientes únicamente a 1,8 mm. El viscoelástico era el citado y la técnica de fractura stop&chop con el chóper diseñado por el Dr. Vergés. La lente implantada fue la Akreos MI60 de Bausch&Lomb tal como comentamos en el capítulo de Técnica, o sea, asistida a través de la incisión y con la profilaxis final descrita. El programa es de burst fijo con 20% de ultrasonidos, 6 ms de periodo “on” y 8 ms de periodo “off”, vacío de 450 mmHg, presión de 60 mmHg y altura de botella de 90 cm.

Pero al concluir estos pacientes, y animados por los resultados preliminares, decidimos ampliar el estudio con dos grupos más. Un nuevo grupo coaxial de 32 pacientes aplicando las mejoras aprendidas en fluídica y modulación de ultrasonidos de la técnica bimanual. Así que redujimos la incisión a 2,8 mm (dispusimos de nuevos cuchilletes en el Sistema Público) y efectuamos marcado prequirúrgico para precisar el eje de la incisión. Intentamos ajustar el programa bajando la potencia máxima al 25% e introduciendo 25 pulsos por segundo. No nos extenderemos ahora pero el descenso del tiempo efectivo de faco (EPT) es estadísticamente significativo en cada uno de los grupos de cataratas 4, 5 y 6 según LOCS3, entre este programa y el original.

El último grupo está formado por 33 pacientes con técnica bimanual. Se redujo la incisión para implantar la lente a 1,7 mm y se marcó previamente el eje 0 – 180 grados para precisar la incisión en el meridiano más curvo. La potencia de ultrasonidos se bajó a 14% con los mismos 6 ms “on” y 8 ms “off”. Las presiones en la consola Millenium se dejaron las mismas.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0. La normalidad de los datos se verificó mediante test previos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se describen con la media y desviación estándar. Posteriormente se utilizó la prueba ANOVA de un factor y un intervalo de confianza del 95%. Un valor de p ≤ 0,05 se consideró significativo.

En la Tabla 1 se describe el total de la muestra, los grupos bimanual y coaxial, y se detallan los cuatro grupos de estudio. No existieron diferencias significativas al inicio del estudio (p = 0,729, ANOVA) aunque el grupo coaxial 2 tenía un cilindro medio inferior al resto de los grupos.

Tabla1. Descripción de los grupos en relación al astigmatismo queratométrico previo. No hay diferencias significativas entre los grupos aunque el grupo coaxial 2 tiene una media menor (p = 0,729)

En la Tabla 2 se resume el astigmatismo vectorial inducido al mes de la cirugía. En este momento se ha suspendido totalmente el tratamiento postoperatorio y graduamos al enfermo. Se observa que la incisión en el meridiano más curvo de 3,2 mm produce una media de 0,79 D ± 0,62. Si utilizamos técnica coaxial de 2,8 mm y marcamos en todas las cirugías el eje preoperatoriamente induce 0,67 D ± 0,38. En el grupo bimanual 1 se observa un vector astigmático menor, de 0,45 D ± 0,26 y en el grupo bimanual 2, en el que marcamos rutinariamente, el astigmatismo inducido es de 0,42 D ± 0,17.

Tabla 2. Astigmatismo vectorial al mes de la cirugía. Significación estadística: 0,004 grupo coaxial 1 y bimanual 1; 0,001 grupo coaxial 1 y bimanual 2

Los vectores de los grupos bimanuales son menores que los coaxiales y entre estos, el de menor incisión es menor. Existe una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos coaxial 1 y ambos bimanuales, lo cual da argumentos justificados a favor del cambio de técnica. Es llamativo que la dispersión es mucho menor en los grupos bimanuales, siendo en el grupo bimanual 2 de 0,17 D. Parece sugerir que la cirugía bimanual es más reproducible y asegura que produce una menor inducción astigmática.

Por último, el efecto del marcado previo a la cirugía parece tener menos incidencia en el resultado que el descenso de la incisión. Entre los grupos coaxiales desciende el astigmatismo inducido 0,12 D (de 0,79 D ± 0,62 a 0,67 D ± 0,38) y el cambio de la incisión es de 3,2 mm a 2,8 mm. En los grupos bimanuales desciende 0,03 D con un cambio de incisión de 0,1 mm (de 0,45 D ± 0,26 a 0,42 D ± 0,17). Esto sugiere una relación lineal de 0,3 D / mm de tamaño de la incisión similar en ambas técnicas. Por otras observaciones realizadas en nuestra Unidad, la variación entre el eje del meridiano más curvo planteado por un cirujano experto y verificado mediante marcado previo, el margen de error es menor a 5 grados de media en una serie de 250 casos. Por lo tanto, reservamos el marcado para lentes tóricas y astigmatismos mayores a 1,5 D. Creemos que las diferencias de astigmatismo inducido entre las mismas técnicas (coaxial y bimanual) se deben más a la minimización de la incisión que al efecto de la precisión de la misma, pues siempre se efectúan en el meridiano más curvo y sólo pueden verse afectadas por la ciclotorsión.

En la Tabla 3 se describe el vector astigmático inducido a los 90 días de la cirugía. Ambos grupos bimanuales siguen siendo menores que los grupos coaxiales y los grupos de mayor incisión tienen más astigmatismo inducido que los de menor. Existe significación entre el grupo coaxial 1 (0,71 D ± 0,61) y el grupo bimanual 2 (0,42 D ± 0,30), lo cual demuestra la menor inducción de astigmatismo por la técnica bimanual MICS.

Tabla 3. Astigmatismo vectorial al tercer mes de la cirugía. Significación estadística: 0,021 grupo coaxial 1 y bimanual 2

En la Tabla 4 y la Tabla 5 se resumen los astigmatismos inducidos a los 6 meses y al año de la cirugía. No hay diferencias significativas y se mantiene el hecho de que los vectores bimanuales son menores que los coaxiales. También la dispersión de los mismos es menor.

Parece que hay una tendencia hacia un ligero aumento del astigmatismo sobre el día 180 y que se normaliza en el 365. Esto sucede en casi todos los grupos. El estudio estadístico no ha mostrado significación a este dato, pero lo reflejamos más gráficamente en la Figura 2. Junto a esta representación adjuntamos la Tabla 6, que refleja la evolución de la magnitud del astigmatismo inducido desde el día 7 hasta el día 365.

Tabla 4. Astigmatismo vectorial a los seis meses de la cirugía. No hay diferencias significativas. Los vectores de los grupos bimanuales son menores que los coaxiales. No hay significación




Tabla 5. Astigmatismo vectorial al año de de la cirugía. No hay diferencias significativas. Los vectores de los grupos bimanuales son menores que los coaxiales.




Figura 2. Representación gráfica del astigmatismo inducido en los 4 grupos




Tabla 6. Evolución del astigmatismo vectorial en los cuatro grupos y en todos los controles efectuados. Los vectores de los grupos bimanuales son menores que los coaxiales en todos ellos. Existe significación estadística en los días 30 y 90, después no

Conclusiones

Nos planteamos la necesidad de verificar en nuestro centro, caracterizado por cataratas duras, las posibilidades y prestaciones de la técnica MICS. Además, averiguar si los resultados compensaban la curva de aprendizaje que debía superar un cirujano experto, poco avezado ya a las complicaciones en el caso de las cirugías de la catarata. Algún tiempo después el análisis de los datos nos confirma las sensaciones quirúrgicas de mayor seguridad incluso con cataratas más densas y complicadas.

La bibliografía nos aporta los resultados de un menor vector astigmático inducido en el grupo bimanual MICS, aunque ya hemos referido arriba en el texto alguna discrepancia al respecto. Observando detenidamente los estudios, los casos dudosos se pueden atribuir al diseño de los mismos trabajos, por ejemplo, comparar incisiones a 90º con incisiones temporales. No obstante, la tendencia mayoritaria es a documentar un menor astigmatismo inducido del grupo MICS pero sin significación estadística con el grupo coaxial. El metaanálisis de Yu, de muy reciente publicación, sí que obtiene esta significación al estudiar los trabajos previos, por lo que quizás se precisaba un aumento en el número de la muestra.

El cálculo del astigmatismo vectorial es mucho más exacto e ilustrador que el método substractivo. La simple resta nos da sensaciones erróneas y minimiza los cambios corneales que realmente se producen. Como ejemplo compararemos nuestros datos al día 30 de la cirugía y los adjuntamos en la Tabla 7. Por el método de substracción el astigmatismo inducido en el grupo coaxial 1: es de 0,05 D, en el coaxial 2: –0,02 D, en el bimanual 1: –0,02 D y en el bimanual 2: –0,06 D. Las diferencias son aparentemente mínimas y no hay significación estadística alguna. En manos de cirujanos medianamente expertos y de residentes aventajados la sensación es que nuestras cirugías son escasamente invasivas y de excelentes resultados que no justifican ninguna innovación en los procedimientos reglados. Pero analizado el vector, los resultados reales son: coaxial 1: 0,79 D, coaxial 2: 0,6 D, bimanual 1: 0,53 D y bimanual 2: 0,42 D, siempre con incisiones en el meridiano más curvo para facilitar el análisis comparativo. Luego sí que existen estas diferencias y adquieren el nivel de significación estadística en los días 30 y 90.

Tabla 7. Comparación entre los métodos vectorial y por substracción en la medición del astigmatismo inducido

Los resultados demuestran que el astigmatismo inducido es menor en los procedimientos bimanuales MICS que en los coaxiales con los que los hemos comparado. Nuestros datos coinciden con los resultados de trabajos más recientes en que el astigmatismo inducido es menor en bimanual y nuestro astigmatismo vectorial coaxial no difiere de lo publicado en la literatura. La menor dispersión de los resultados nos permite efectuar cirugías más precisas, más reproducibles y nos asegura un mejor resultado final.

No cabe duda de que en el universo de las lentes denominadas “Premium”, con tóricas, bifocales y trifocales, el cuidado de la incisión debe ser máximo. En los pacientes con astigmatismo superior a 1,25 o 1,50 dioptrías acostumbramos a implantar lentes tóricas. Los calculadores informáticos que nos proporcionan los laboratorios son más precisos y eficaces si el cirujano induce muy poco astigmatismo. Los resultados entonces son más exactos. Por el contrario, los pacientes con cilindro bajo son muy numerosos. En una revisión de nuestras biometrías el 66% de los pacientes tenían un cilindro previo inferior a 1 D por lo que a estos pacientes implantamos lentes monofocales o trifocales no tóricas.

En estos pacientes, que son mayoritarios, conviene no aumentar el astigmatismo prequirúrgico. El grado de satisfacción final de estos pacientes depende en buena medida de la no inducción de astigmatismo. En este aspecto la cirugía bimanual MICS creemos que proporciona un rendimiento superior y justifica la curva de aprendizaje.

Bibliografía

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