R. Anglada, J. Castellví

Ramon Anglada
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Cuando nos propusimos comparar las técnicas coaxial y microincisional bimanual planteamos un especial seguimiento a la repercusión endotelial tras la cirugía. Se abría ante nosotros un nuevo enfoque de la facoemulsificación en el que podíamos establecer nuevas variables como eran los programas de modulación de ultrasonidos, el porcentaje de faco utilizado, el tiempo absoluto, conceptos nuevos como el tiempo de faco efectivo (EPT), la cuantificación del suero utilizado, el tiempo total de cirugía o el grado de catarata. Todo ello nos ha proporcionado múltiples datos que, sin duda, resultan interesantes.

El endotelio es una monocapa que posee unas 4.000 cél./mm² al nacimiento y que desciende con la edad, normalmente en adultos encontramos de 1.400 a 2.500 cél./mm^2(1). La transparencia corneal depende de un bajo nivel de hidratación resultado del trabajo endotelial como bomba. Cuando se reducen las células la capacidad de mantener esta barrera y su función de bomba se comprometen drásticamente. El resultado es la descompensación endotelial, el edema corneal y la pérdida de agudeza visual.

Clásicamente se citaba que la densidad endotelial disminuye tras la cirugía de la catarata y depende del procedimiento, del tipo de lente implantada y de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias². Pero incluso en la cirugía de la catarata no complicada se producen daños mecánicos que llevan a la pérdida endotelial. La vibración de los ultrasonidos, el flujo turbulento de la irrigación, burbujas de aire durante la faco, cuerpos flotantes del núcleo o córtex, la técnica de fractura del núcleo, además de otras causas como la alta potencia de faco o la retención de viscoelástico en la cámara anterior y el consecuente aumento de presión intraocular, son mecanismos descritos^3-6. También es conocida la mayor pérdida corneal en pacientes con distrofias corneales, diabéticos, con pseudoexfoliación, con cirugías previas y con trauma ocular.

Cualquier descenso en el tamaño de la incisión comporta beneficios como menor inflamación ocular, menores complicaciones relacionadas con la herida, rehabilitación visual más rápida y menor astigmatismo inducido⁷. Los programas de modulación de ultrasonidos permiten disminuir la energía necesaria para la emulsificación del núcleo⁸ mediante agujas sin manguito. Kim⁹ demuestra una pérdida significativamente mayor de células endoteliales con programas continuos que con programas de modulación de ultrasonidos y sin diferencia estadística entre ambas familias de programas modulados (léase el capítulo de Técnica en esta monografía).

En 1994, Bourne publica un estudio clásico con recuentos efectuados a 10 años. Encontró una pérdida endotelial mantenida de 2,5%, una tasa mayor de 8 veces superior a los no intervenidos¹⁰. Cabe matizar que el grupo control son cirugías sin implante de LIO (15 extracapsulares y 2 intracapsulares) y que sólo implantó 7 lentes en cámara posterior (1976 a 1982). La media del grupo control afáquico fue de una pérdida del 2,7% a los 10 años y en los fáquicos, un 2,5%.

Estudios posteriores con incisiones de 3,5 mm y mayores asociaron la pérdida endotelial al tiempo de ultrasonidos y a su porcentaje de potencia². El efecto de la facoemulsificación en la pérdida endotelial parece que no cede tras la cirugía¹¹ pues incluso dos años después se encuentran pérdidas superiores al 0,9% anual fisiológico y que sólo se pueden asociar a la cirugía¹².

Los factores de riesgo para el daño endotelial analizados¹³ anteriormente como la edad, el tamaño pupilar, la densidad del núcleo, el volumen de infusión, el tipo de lente implantada o la cantidad de energía liberada quizás no sean los criterios más actuales. Por ejemplo, el estado del endotelio previo podría modificar la variable edad. En 2011, Hayashi¹⁴ publica un estudio de facoemulsificación en pacientes con bajo recuento (inferiores a 1.000 cél./mm²), concluye que la pérdida en este grupo es de 5,1% mientras que en su grupo control de pacientes sanos es de 4,2%. No obstante, se publica en el mismo año el estudio de Yamazoe¹⁵ en el que efectúa faco cuidadosa en pacientes con células entre 500 y 1.000. La pérdida media es de un 11,5%. Por estratos, si es menor a 600 cél./mm² es de 4,4%, entre 600 y 8.000 cél./mm² es del 13% y entre 800 y 1.000 cél./mm2 es del 16,2%. La única relación que encuentra significativa es con ojos cortos por debajo de 23 mm, pero no se estudian parámetros intraquirúrgicos como tiempo de faco, porcentaje, EPT, suero infundido, etc.

En el volumen de infusión utilizado habría que especificar cómo se ha utilizado. No es lo mismo cuantificar el volumen utilizado en el proceso de purgado de las tubuladuras que si éste ha circulado por la cámara anterior. Por ejemplo, Hayashi¹³ cuantifica una pérdida estándar a los 3 meses de la cirugía de un 8,3%, pero utilizando una aspiración lineal que mejora la fluídica y reduce el tiempo de faco, baja la pérdida al 5,6%.

Del tipo de lente no haremos comentarios pues de todos son conocidos los avances en este campo y no merecen discusión, así como la localización del implante, que no tiene sentido comparar implantes no situados en saco.

La energía liberada no está claro que sea directamente proporcional a la pérdida endotelial¹⁶ pues no siempre se relaciona con los US utilizados en la cirugía. Actualmente nos planteamos cómo calcular esta energía, si utilizando el tiempo de faco y el porcentaje o el tiempo efectivo de faco, que es un concepto más preciso y puede estar más relacionado¹⁷. En 2011, Faramarzi¹⁸ estudia la liberación de US en relación a la utilización de bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo. La cantidad de energía (EPT) liberada no tiene diferencias significativas, pero la pérdida endotelial del grupo con bisel hacia abajo es de 13,6% y si el bisel lo utiliza hacia arriba es de 5,9%. Por lo tanto, importa cuánta energía y cómo la liberamos.

La dureza del núcleo es imprescindible precisarla mediante un sistema estandarizado, nosotros utilizamos el LOCS 3¹⁹ y, lógicamente, evitar contactos endoteliales de los fragmentos. Mathys⁸ encuentra una relación entre la pérdida endotelial y el color del núcleo, su opalescencia.

Actualmente los programas de modulación de ultrasonidos en la cirugía bimanual MICS han bajado la correlación entre la pérdida de células endoteliales y la energía liberada y utilizada durante la cirugía²⁰.

El trauma quirúrgico reduce la densidad endotelial, aumenta el tamaño celular y varía el patrón morfológico celular. Este trauma es mayor en la zona de la incisión y se produce una mayor pérdida de células. El proceso de reparación incluye agrandamiento de las células residuales, división amitótica del núcleo, migración y el fenómeno de roseta. Las células endoteliales migran del centro a la periferia y se podría estabilizar el proceso al año. Todo esto lleva a la reducción de la densidad celular, incremento del tamaño celular, disrupción del patrón normal hexagonal. Este análisis de la forma y el patrón celular es más sensible de el daño endotelial que el propio recuento¹², aunque los estudios a este respecto no suelen demostrar muchas diferencias.

La repercusión endotelial en cuanto al número de células perdidas tras el proceso quirúrgico es un criterio de seguridad del procedimiento. Todos los tipos de cirugía de catarata producen cierta pérdida endotelial; sin embargo, con el uso de las técnicas más modernas y el equipamiento actual esta pérdida no es alta⁵. La pérdida se puede cifrar entre 4 y 18%^1,21,22. Los estudios más antiguos oscilan entre un 6,7% y 7,9%², 8,5%²³, 12,03% (si lo compara con facofractura 17,66%)²⁴, 18%⁵ y 18,3%²⁵. Aunque las cifras más modernas se sitúan en la gama media de esta horquilla²⁶. En casos complicados la pérdida puede exceder al 40%²⁷. La pérdida fisiológica tras la cirugía, con las técnicas actuales, se podría situar sobre el 0,5–0,9% anual^1,11,12,28.

Walkow²¹ se muestra preocupado por el astigmatismo inducido y las incisiones realizadas en el meridiano más curvo. Describe las pérdidas endoteliales en relación a la media central y localizadas en los cuadrantes lateral y superior. Al año la pérdida central es del 8,5%, la temporal, del 11,9%, y la superior, del 11,4%. Pese a las diferencias aparentes no hay diferencias en cuanto al abordaje quirúrgico, por lo tanto, podemos efectuar de rutina el meridiano más curvo. Incluso comenta que no hay más pérdida en el cuadrante de la incisión que en el situado a 90º, hecho muy interesante en la cirugía bimanual. Los únicos factores de riesgo que en los que encontró correlación fueron la longitud axial corta y la profundidad de cámara anterior. No encuentra correlación con la edad, grosor del cristalino, tiempo quirúrgico, energía de faco liberada y su intensidad. Comenta con precisión que es significativo el tiempo de faco y que está ligado con la intensidad de faco, pero si se utiliza el concepto de EPT (tiempo absoluto de faco x porcentaje del mismo) sólo hay correlación en la pérdida lateral de células.

A continuación comentaremos diversos estudios y los resultados de algunos autores. Comparar una variable como la pérdida endotelial no debe efectuarse a la ligera. La facoemulsificación coaxial es un procedimiento con décadas de experiencia, mientras que la cirugía MICS es una técnica ilusionante pero relativamente reciente. Existen múltiples variables en la cirugía bimanual que pueden alterar las comparaciones en los estudios, material, fluídica, programas de modulación de ultrasonidos. Las técnicas de faco coaxial están muy establecidas por lo que las variaciones entre autores son mínimas, no así entre cirujanos de MICS.

Estudios publicados

En 2002, Tsuneoka²⁹ publica un trabajo orientado hacia la valoración de las quemaduras corneales al retirar el manguito de silicona de las agujas de faco y el astigmatismo inducido. Estudia 637 procedimientos, siendo la primera gran serie publicada. Divide según la dureza del núcleo en 89 de grado 1, 394 de grado 2, 121 de grado 3, y 35 de grados 4 y 5. La pérdida endotelial es de: grado 1: 4,6% ± 12,8, en grado 2: 6,9% ± 16,5, en grado 3: 10,8% ± 12,4 y en los grados 4 y 5: 15,6% ± 13,7. La media de todos los procedimientos fue de 7,8% ± 14,5. Los autores consideran que estos niveles de pérdida endotelial son similares a los de la técnica coaxial. Además, puntualizan que a mayor dureza del núcleo hay mayor pérdida endotelial. Por lo tanto la técnica se considera segura y efectiva (no hay quemaduras y el astigmatismo inducido es menor).

Alió en 2005⁷ publica un estudio básico en el que por primera vez se comparan las técnicas coaxial y bimanual MICS. Nos da las claves en cuanto a material y ajustes de fluídica, y queda constancia del importante descenso de energía liberada en cuanto a ultrasonidos (tiempo efectivo de faco, EPT). También es significativo el descenso de astigmatismo inducido.

Se trata de 100 ojos que distribuye en dos grupos de 50 y asigna a un grupo MICS y a un grupo coaxial. Los grados de catarata no son significativos en ambos grupos y la gradación se efectúa mediante el sistema LOCS3. Utiliza anestesia tópica con lidocaína intracamerular al 1% y protección endotelial con viscoelástico dispersivo y cohesivo. El recuento endotelial se realiza al mes 3.

En el apartado relativo a la repercusión endotelial los resultados son los siguientes: grupo MICS: pérdida del 7,37% ± 9,24 y en el grupo coaxial pérdida del 11,65% ± 15,96. No hay cambios significativos entre ambos grupos (p = 0,330).

Como verán, hemos introducido diferentes variables interesantes en los estudios comparativos. La anestesia intracamerular frente a procedimientos de anestesia regional o no especificados, la protección endoteliar con viscoelástico o con la combinación dispersivo y cohesivo, y el grado de dureza de la catarata. Constituyen condicionantes importantes en todos los casos.

En 2006 Kurz³⁰ compara 70 ojos, 35 con cada una de las técnicas coaxial y bimanual MICS. En la repercusión endotelial cuantificada a los dos meses de la cirugía observa una pérdida del 14,5% en el grupo bimanual y de un 14,1% en el grupo coaxial. Las diferencias no son estadísticamente significativas. En una lectura pormenorizada del artículo se advierte que el grupo bimanual tiene mejores recuentos iniciales que el coaxial y son significativos. En la discusión posterior se aclara que la pérdida es similar en ambos grupos y que no es significativa (p = 0,408).

En 2006, Mencucci¹² compara 40 pacientes en un grupo estándar de faco coaxial frente a 40 intervenidos mediante técnica MICS. Efectúa recuentos endoteliales al primer y tercer mes de la cirugía. La pérdida al mes es de 4,65% en el grupo coaxial y de 4,43% en el bimanual. A los tres meses es de 6,51% y 6,31%. No encuentra variaciones estadísticas entre ambos grupos en ambos controles. Tampoco en el coeficiente de variación (polimeguetismo) ni en la hexagonalidad (pleomorfismo) de las muestras previas a la cirugía, al mes y a los tres meses.

Cavallini en 2007³¹ estudia 100 pacientes randomizados en dos grupos y compara ambas técnicas coaxial y bimanual, el mismo cirujano, con la misma plataforma, y en cataratas LOCS3 de grados 2 a 4. Estudia diversos parámetros como el tiempo de faco, el porcentaje, total de EPT, astigmatismo inducido, etc. Únicamente refiere diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la duración de la cirugía y al consumo de BSS. En cuanto a la pérdida endotelial que nos ocupa refiere a los tres meses en el grupo bimanual 11,91% ± 15,22 y en el grupo coaxial 10,07 ± 11,71 que no es significativa (p = 0,692).

Crema en 2007²⁸ publica un estudio de 30 pacientes con seguimiento a un año de 26 pacientes. La metodología fue intervenir un ojo con coaxial y otro con bimanual. Refiere que su experiencia con MICS es de 50 procedimientos previos. La pérdida endotelial fue superior en el grupo bimanual y los tiempos efectivos de faco también fueron mayores. Detallando el estudio en cuanto a la pérdida endotelial hay que matizar los diferentes aspectos.

En cuanto a número de células endoteliales el grupo coaxial tenía de media 2.473,33 cél./mm² al inicio, en el día 90, 2.353,33 cél./mm² y, al año, 2.304 cél./mm². Estas diferencias son significativas entre estos tiempos.

El grupo bimanual tenía al inicio 2.516,67 cél./mm², en el día 90, 2.400 cél./mm² y al año, 2.280 cél./mm². Las diferencias son significativas entre estos tiempos también. Pero no lo son entre el inicio, el día 90 y el día 365 entre ambos grupos, lo cual coincide con el resto de la literatura.

En cuanto a porcentaje de células endoteliales establece pérdida en el día 90 y al año. El grupo coaxial pierde 4,66% ± 6,10 y el bimanual, 4,45% ± 5,06 en el control del día 90 y no es significativo. En el control anual el grupo coaxial pierde 6,0% ± 6,72 y el bimanual, 8,82% ± 7,39. Y aquí sí que establece una significación p < 0,01. Por lo tanto, en nuestro estudio decidimos hacer seguimiento hasta el año y aumentar bastante el tamaño de la muestra.

Wilczynsky, en 2006³², compara 20 pacientes con faco coaxial versus 20 pacientes con mics en un seguimiento a un mes tras la cirugía. La pérdida fue del 7,6% en el grupo coaxial y en el bimanual de 9,5%, siendo no significativa.

El mismo autor en 2009³³ compara 51 pacientes con coaxial a través de 1,8 mm y 50 pacientes con bimanual a través de 1,7 mm en un estudio a un mes. La pérdida en el grupo coaxial es de 9,46% y de 9,27% en el grupo bimanual. Las diferencias son significativas en comparación con el estado previo por la acción de la cirugía, pero entre ambas técnicas no hay diferencias en un estudio bien diseñado pero a un mes de seguimiento.

En 2007, Kahraman³⁴ publica 33 pacientes de cirugía bilateral el mismo día. En un ojo efectúa MICS y en el ojo adelfo coaxial por 3,2 mm. Reporta una pérdida endotelial a los tres meses del grupo bimanual de 6,2% ± 5,07 y en el coaxial 3,1% ± 6,24, siendo la diferencia no significativa (p = 0,08). Tampoco encontró diferencias en cuanto al coeficiente de variación y hexagonalidad en ambos grupos, tanto entre ellos preoperatoriamente como a los tres meses.

Dick en 2012³⁵ ya compara biaxial microincisión con coaxial microincisión con la misma plataforma Stellaris. La pérdida endotelial a los dos meses fue significativa, grupo bimanual, 1,4%; grupo minicoaxial, 7,8%.

Finalmente, el metaanálisis recientemente publicado de Ji-guo en 2012³⁶ en el que analiza la mayor parte de los estudios citados anteriormente, concluye en el apartado de repercusión endotelial que no ha encontrado diferencias entre los grupos después de la semana 8 (p = 0,77).

Nuestra experiencia

Planteamos en nuestro estudio comparar la cirugía coaxial con la bimanual MICS. En este capítulo sólo comentaremos el apartado de la repercusión endotelial pues nos preocupaba como concepto de seguridad en relación a la literatura manejada. Iniciamos un estudio de 133 pacientes de los cuales concluyeron el seguimiento 129, 2 por fallecimiento, y 2 por regreso a su país de origen. Efectuamos exploración completa oftalmológica y, en lo que a este capítulo atañe, recuento endotelial previo a la cirugía y dos controles posteriores, uno a los tres meses del procedimiento y otro al año de la cirugía. Los criterios de exclusión fueron los habituales en este tipo de estudios. Excluimos un paciente del estudio por tener un recuento previo de 1.037 cél./mm² y ajustamos el criterio de análisis a pacientes con recuento endotelial previo mayor de 1.500 cél./mm².

El principal objetivo era comparar ambos procedimientos, por lo que establecimos un grupo coaxial inicial de 32 pacientes comparado con un bimanual de otros 32. Los pacientes se asignaban por orden de ingreso en la lista quirúrgica de espera de nuestro Hospital desde Atención Primaria a un grupo o al otro. Todas las cirugías las realizó el mismo cirujano (RA) y con la misma plataforma Millenium de Bausch&Lomb. Los controles se efectuaron enmascarados, incluso el registro en la base de datos. Las exploraciones complementarias se realizaron por personal experto de nuestro Servicio.

El grupo coaxial se inició con las condiciones estándar en aquel momento en nuestro Servicio, dilatación pupilar con tropicamida cada media hora dos horas antes de la cirugía y diclofenaco tópico cada 6 horas desde un día antes. Incisiones de 3,2 mm, siempre en el meridiano más curvo, Biolon 1%® como viscoelástico e implante de lente nacional del fabricante AJL. La técnica de facofractura fue stop&chop y la extendimos a todos grupos siguientes para que no fuera un factor distorsionador. La anestesia se consideró que debía ser tópica con lidocaína intracamerular al 1%. Los parámetros de faco los hemos explicitado en el capítulo de técnica, pero brevemente resumiremos que la potencia de ultrasonidos estaba limitada al 40%, vacío de 90 a 120 mmHg, presión de 30 mmHg y altura del frasco, 45 cm. La profilaxis quirúrgica al acabar el procedimiento fue cefuroxima o vancomicina en caso de pacientes alérgicos a las penicilinas, siempre intracamerular.

Lo comparamos con un grupo de MICS bimanual prospectivo según la experiencia adquirida en el último año donde probamos diferentes materiales y ajustamos la fluídica. La dilatación y la anestesia fueron las comentadas anteriormente. Planteamos dos incisiones de 1,4 mm calibradas, la primera en el meridiano más plano y la segunda en el más curvo y ésta es la que ampliábamos para implantar la lente. De los 32 pacientes ampliamos a 2 mm en los 14 primeros, en los siguientes únicamente a 1,8 mm. El viscoelástico era el citado y la técnica de fractura stop&chop con el chóper diseñado por el Dr. Vergés. La lente implantada fue la Akreos MI60 de Bausch&Lomb, tal como comentamos en el capítulo de Técnica, o sea, asistida a través de la incisión y con la profilaxis final descrita. El programa es de burst fijo con 20% de ultrasonidos, 6 ms de periodo “on” y 8 ms de periodo “off”, vacío de 450 mmHg, presión de 60 mmHg y altura de botella de 90 cm.

Pero al concluir estos pacientes, y animados por los resultados preliminares, decidimos ampliar el estudio con dos grupos más. Un nuevo grupo coaxial de 32 pacientes aplicando las mejoras aprendidas en fluídica y modulación de ultrasonidos de la técnica bimanual. Así que redujimos la incisión a 2,8 mm (dispusimos de nuevos cuchilletes en el sistema público) e intentamos ajustar el programa bajando la potencia máxima al 25% e introduciendo 25 pulsos por segundo. No nos extenderemos ahora pero el descenso del tiempo efectivo de faco (EPT) es estadísticamente significativo en cada uno de los grupos de cataratas 4, 5 y 6 según LOCS3, entre este programa y el original.

El último grupo está formado por 33 pacientes con técnica bimanual. La incisión en el meridiano más curvo por la que se implanta la lente se redujo a 1,7 mm. Esto tenía el objetivo de minimizar la incisión a efectos del estudio del astigmatismo inducido. La potencia de ultrasonidos se bajó a 14% con los mismos 6 ms “on” y 8 ms “off”. Las presiones en la consola Millenium se dejaron las mismas.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0. La normalidad de los datos se verificó mediante tests previos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se describen con la media y a desviación estándar. Posteriormente se utilizo el test t y un intervalo de confianza del 95%. Un valor de P ≤ 0,05 se consideró significativo. Los valores endoteliales los presentaremos de las tres formas que aparecen en la literatura, como densidad endotelial media (cél./mm²), número absoluto de células endoteliales perdidas y porcentaje de pérdida endotelial según la siguiente fórmula:

% pérdida = (densidad preoperatoria - densidad postoperatoria) x 100 / densidad preoperatoria^12,28
 

En la Tabla 1 presentamos el estudio descriptivo de los recuentos endoteliales efectuados previos a la cirugía, a los tres meses de la misma y al año de la cirugía. Se describen como media y desviación estándar. La primera fila corresponde al total de todos los procedimientos, después el total de coaxiales (suma del grupo Coaxial 1 y 2) y el total de bimanuales (suma de Bimanual 1 y 2).
Se advierte una pérdida tras la cirugía esperada en todos los grupos, una estabilización de la pérdida al año y una recuperación al año del grupo Bimanual a expensas del grupo Bimanual 2. Lo detallaremos más adelante.

Tabla1. Descripción de los grupos en relación a la media y desviación estándar. Detalle del total de las cirugías, total de coaxial, total de bimanual y descripción por los cuatro grupos detallados en el texto. Resumen de densidad endotelial previa a la cirugía, al día 90 y día 365

Los grupos son comparables entre sí y tienen una distribución normal. Únicamente el grupo Bimanual 1 tiene significativamente menos células que el grupo Coaxial 1 previo a la cirugía. Es la misma circunstancia que Kurz³⁰ pero con el grupo bimanual con peor recuento.

En la Tabla 2 presentamos el número absoluto de células perdidas distribuido por el total de ambas técnicas y cada grupo por separado. Se observa que los grupos bimanuales pierden menos células absolutas que los coaxiales e igual sucede en el total de coaxial y bimanual. En el control anual se aprecia un descenso en la pérdida, incluso recuperación, del grupo bimanual a expensas del grupo Bimanual 2.

Tabla 2. Cuantificación del número de células perdidas. Se observa una recuperación en el recuento endotelial del grupo Bimanual 2 al año y su repercusión en el grupo Bimanual total

En la Tabla 3 se presenta la pérdida endotelial en porcentaje, la primera columna es al día 90 y en relación al recuento previo. En la segunda columna desde este citado recuento al efectuado al año. Nos sorprendió el porcentaje de pérdida inicialmente pues, aunque se encuentre dentro de los márgenes descritos en la literatura, nos pareció a priori elevado. Analizando nuestros datos con la bibliografía nos encontramos una diferencia sustancial y es la clasificación de la dureza del núcleo. Cavallini³¹, por ejemplo, cuantifica sus cataratas según LOCS3, como también efectuamos nosotros, e incluye cataratas de grados 2 a 4. Por nuestra actividad en el Sistema Público de salud las cataratas que intervenimos son cataratas de grados 4 a 6 del mismo sistema de clasificación¹⁹, éticamente no intervenimos grado 2 si hay pacientes en lista de espera grado 6. Tsuneoka²⁹ ya describe las variaciones de la pérdida endotelial por grado de dureza del núcleo. Su pérdida de los grupos 4 y 5 es similar a la nuestra. Otros autores o no cuantifican el grado de dureza o se limitan a analizar si hay diferencias de gradación en cuanto a la densidad del cristalino entre los grupos a estudio. Nuestros grupos son comparables entre sí, sin significación entre ellos. Por otro lado, muchos autores utilizan la técnica de doble escudo de Arshinoff^37,38, en nuestro Servicio de utilizaba Biolon^® 1% como viscoelástico único durante toda la cirugía. Este aspecto tiene mucha menor incidencia que el grado de catarata intervenido, pero al final del capítulo resumiremos nuestra técnica actual tras las observaciones de este estudio.

Tabla 3. Porcentaje de la pérdida endotelial. Recuperación en el porcentaje del recuento endotelial del grupo Bimanual 2 al año
 

Puntualizado el aspecto anterior, se observa en la Tabla 3 que el grupo Bimanual tiene un menor porcentaje de pérdida que el grupo Coaxial (Bimanual día 90: 16,6% ± 10,9, día 365: –0,3% ± 10,9. Coaxial día 90: 22% ± 18, día 365: 2,6% ± 13,4). También se observa que la opción menos iatrogénica es la del grupo Bimanual 2 (día 90: 15,2% ± 9,7, día 365: –2,4% ± 14,7).

Comenzamos el análisis estadístico como tal en la Tabla 4. En ella se resume el estudio efectuado por cada grupo (variable relacionada) en los días 90 y 365. Todos los grupos tienen pérdida endotelial estadísticamente significativa a los tres meses. Esta significancia es esperada pues sabemos que cualquier procedimiento quirúrgico provoca daño endotelial. Sin embargo, existía una duda razonable en cuándo se detenía este proceso y la pérdida se volvía similar a la tasa fisiológica por la edad. En todos los grupos, excepto el Bimanual 1, no existen pérdidas significativas entre el control efectuado en los días 90 y 365, por lo que podemos asumir que la pérdida es ya la fisiológica. El resto de la estadística que citamos más adelante apoya que el grupo Bimanual 1 no es peor en cuanto a comportamiento, sino que en este parámetro que comentamos ahora ayuda a la significancia, pues su recuento endotelial medio previo a la cirugía era significativamente más bajo.

Tabla 4. Pérdida significativa esperada en los 4 grupos tras la cirugía. Al año sólo es significativa la pérdida en el grupo Bimanual 1

Por lo tanto, la conclusión es que cada grupo pierde significativamente células tras la cirugía y que al año este proceso de deterioro se ha concluido, y persistirá entonces el fisiológico.

En la Tabla 5 comenzamos el estudio comparativo entre grupos. Lo planteamos de este modo para intentar averiguar si existía significación entre los parámetros de faco establecidos en los diferentes programas de ambas técnicas. Por ejemplo, Coaxial 1 es un programa continuo y Coaxial 2 es un programa pulsado con menor porcentaje de potencia de ultrasonidos.

Tabla 5. Comparación entre grupos. El grupo Bimanual 1 tiene una densidad media inicial prequirúrgica menor que el Coaxial 1, con los otros es comparable. Destaca la significación del grupo Bimanual 2 en relación al Coaxial 1 y Bimanual 1. Se aproxima a la significación la comparación con Coaxial 2

Se observa en la primera columna la diferencia significativa entre el recuento endotelial del grupo Coaxial 1 (2.332 ± 321) y Bimanual 1 (2.145 ± 260), siendo éste último peor de inicio previo a la cirugía. El resto de comparaciones entre grupos no muestran diferencias.

En el recuento efectuado al día 90, el más habitual en la bibliografía, no existen diferencias significativas entre ninguno de los cuatro grupos. Por lo tanto, podríamos concluir que son igualmente seguros los 4 procedimientos. En el análisis efectuado al día 365 destaca una significación del grupo Bimanual 2 (1.968 ± 467). Sus recuentos son mejores en relación a los grupos Coaxial 1 (1.706 ± 514) y Bimanual 1 (1.712 ± 290). La comparación con el grupo Coaxial 2 (1.772 ± 337) está muy próxima a la significación.

Nuestra lectura es que, si bien a los tres meses no hay diferencias entre grupos, si mantenemos los controles hasta el año, el grupo Bimanual 2 parece ser mejor que el resto.

En la Tabla 6 analizamos la pérdida en cuanto al número absoluto de células perdidas. A los 3 m el grupo Coaxial 1 (faco convencional: 572 ± 368) es significativamente peor que los dos bimanuales (Bimanual 1: 395 ± 293, Bimanual 2: 335 ± 222). Por lo tanto, el grupo de faco convencional con programa continuo pierde más células que los dos bimanuales pese a tener una mayor cantidad de células previas. Al año, como las pérdidas tienden al descenso fisiológico, no hay diferencias significativas entre grupos. La presunta pérdida del grupo Bimanual 1 queda demostrada que no es tal al año pues pierde incluso menos células que los grupos coaxiales (38 ± 63 versus 54 ± 215 y 41 ± 215).

Tabla 6. En el recuento a los 3 meses hay diferencias estadísticas entre el grupo Bimanual 1 y 2 y el Coaxial 1. Al año no hay diferencias

En la Tabla 7 analizamos la significación del porcentaje de pérdida entre grupos. En el día 90 existe una significación entre el grupo Coaxial 1 (24,6% ± 15,2) y el Bimanual 2 (15,2% ± 9,7), siendo éste último el de mejor porcentaje entre todos los grupos. Al año no existen diferencias significativas entre el porcentaje de pérdida entre grupos y queda así demostrado que el grupo Bimanual 1 (1,9% ± 3,7) no es peor que los coaxiales (Coaxial 1: 3,8% ± 12,1, Coaxial 2: 1,4% ± 14,6).

Tabla 7. En el porcentaje de células perdidas hay significación entre el grupo Coaxial 1 y el Bimanual 2 a los 3 m de la cirugía

Por último, citar que no incluimos las tablas ni el análisis estadístico en cuanto a la hexagonalidad y al coeficiente de variación pues no ha habido diferencias entre los grupos y los diferentes tiempos estudiados. Esto coincide con otros autores que lo han registrado previamente^12,34.

Conclusión

Una técnica nueva debe demostrar sus ventajas y convencer a la comunidad científica de sus bondades con estadística. Para nosotros, MICS ofrece un conjunto de aspectos positivos como son el menor astigmatismo inducido, la recuperación funcional más rápida, la seguridad de una cámara más estable y la accesibilidad por dos vías al campo quirúrgico. Pero también debe demostrar que es comparable, en conceptos de seguridad, a las técnicas coaxiales. El impacto sobre el recuento endotelial es un criterio de seguridad muy interesante.

En algunos estudios citados anteriormente se describe una mayor pérdida endotelial en el grupo bimanual. Suelen ser publicaciones bastante iniciales en el tiempo y con lagunas no resueltas en la técnica entonces (por ejemplo, utilizar la misma fluídica que en coaxial). La mayoría de los estudios posteriores reflejan la tendencia de que ambas técnicas son similares y comparables, sin iatrogenia mayor por parte de las técnicas MICS.

En nuestro estudio se refleja que ambos procedimientos son similares, que la técnica bimanual no pierde más células y no tiene una iatrogenia mayor. Además si mejoramos la fluídica, bajamos la incisión y aprovechamos mejor los ultrasonidos (Bimanual 2), en algunos casos el resultado es mejor que con los programas coaxiales.

Corolario de esto, actualmente sólo utilizamos técnicas bimanuales con el programa utilizado en el grupo Bimanual 2. La incisión actual es de 0,7 mm y ampliamos en el meridiano más curvo para implantar la lente por 1,7 mm. Utilizamos técnica de doble escudo como viscoelástico y la pérdida endotelial ha bajado dos puntos.

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