JL. Alió^1,2, R. Fernández-Buenaga¹, J. Javaloy¹, F. Soria¹

¹Vissum Corporación Oftalmológica, Alicante, España.
²División de Oftalmología (Departamento de Patología y Cirugía), Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante, España.

Prof. Jorge L. ALió
E-mail: jlalio@vissum.com

Introducción y generalidades

La cirugía de la catarata asistida por láser de femtosegundo constituye una reciente innovación, aportando un nuevo potencial de desarrollo y de posibilidades tecnológicas a esta cirugía. El objetivo de esta innovación tecnológica es el de mejorar la eficacia y precisión de la cirugía de la catarata, junto al de conseguir una minimización de la agresividad quirúrgica del procedimiento. Su asociación a la cirugía microincisional (MICS) resulta intuitivamente inmediata, dado que estos son exactamente los postulados de esta técnica quirúrgica fundamentada en la minimización de la incisión para conseguir una mayor eficacia, seguridad y control de la cirugía de la catarata.

El objetivo del presente capítulo es el de informar de nuestros primeros resultados en la asociación de la técnica MICS y la tecnología de Láser de Femtosegundos.

Para ello hemos utilizado la primera plataforma instalada en nuestro país para esta cirugía: la plataforma LenSx de Alcon (Figura 1). El presente trabajo, escrito para esta ponencia de la Sociedad Catalana de Oftalmología, constituye una primicia respecto a la asociación de estas dos técnicas^1,2.

Figura 1. Imagen del equipo LenSx

Introducción

Los láseres de femtosegundos y su aplicación a la cirugía de la catarata constituyen un hito en la historia de la cirugía oftálmica. Estos láseres, que actúan con una frecuencia de onda cercana a la infrarroja (1.030 nanómetros), son capaces de penetrar la córnea transparente e incluso también aquellas córneas con ciertos grados de opacidad no muy avanzados. Sólo serían incapaces de penetrar aquellas córneas claramente opacas debido a placas de calcificación o a neovascularizaciones intensas. El láser es guiado en su aplicación intraocular a través del segmento anterior mediante sistemas de imagen tridimensional. En el caso concreto del LenSx es una OCT (optical coherence tomography) de segmento anterior. De este modo, actúa de una forma muy precisa liberando energía capaz de crear incisiones corneales, capsulorrexis y reblandecimiento o rotura del núcleo cristaliniano. El procedimiento quirúrgico asistido con el láser de femtosegundos Alcon-LenSx permite minimizar el tiempo quirúrgico con el globo ocular abierto y minimizar el trabajo puramente dependiente del cirujano eliminando, por tanto, en parte la variable menos controlable de todas las involucradas en la cirugía de la catarata.

Desde el punto de vista tecnológico, para que un láser de femtosegundos pueda ser aplicado en la cirugía de la catarata, debe reducir de forma importante su apertura numérica con el objetivo de penetrar las estructuras del segmento anterior. Además, el diámetro del foco debe ser mayor que el empleado en la cirugía corneal. Esta combinación de elementos físicos conduce a un incremento en la energía límite necesaria para producir una adecuada fotodisrupción del tejido. Este alto nivel energético que se necesita, por ejemplo, para producir la lisis del núcleo cristaliniano, determina una limitación del índice de repetición del láser para poder mantener un adecuado nivel de seguridad y evitar posibles efectos colaterales por daño térmico de los tejidos¹.

Como se ha comentado previamente, el sistema de guiado a través del segmento anterior que emplea el láser LenSx es la OCT de segmento anterior. Dado que la OCT se basa en tecnología de imagen óptica, ésta no puede atravesar el iris ni visualizar estructuras que se encuentren por detrás del mismo.

¿Cuál es la importancia de este láser en esta fase inicial de su aplicación en la cirugía de la catarata? Hay que considerar que la cirugía de la catarata que se realiza habitualmente hoy en día comienza con la creación de una incisión corneal pequeña que permite la realización de la capsulorrexis, seguida de la facoemulsificación del núcleo y la eliminación de los fragmentos cristalinianos. En el momento actual, aunque este proceder es seguro y eficiente, se considera que depende en gran medida de la habilidad y la experiencia del cirujano. El LenSx permite que aquellos pasos que precisan de una mayor habilidad quirúrgica y experiencia como la capsulorrexis y el troceado del núcleo con la mínima energía de ultrasonidos posible, sean realizados de forma automática y con una precisión que está fuera del alcance de incluso el mejor de los cirujanos.

La realización de las incisiones con máxima precisión es una de las ventajas más inmediatas del uso del LenSx, y por eso ahora más que nunca el concepto de cirugía microincisional de la catarata (MICS) juega un papel muy importante. MICS, un término acuñado por el Prof. Jorge L. Alió y registrado en 2003², refleja los principios de la cirugía moderna que se basan en la realización de una cirugía con mínima incisión que no tenga un impacto refractivo negativo en la córnea.

Dado que el LenSx (Alcon) puede ya hoy en día garantizar la estabilidad, precisión, longitud, diseño y anchura de las incisiones corneales, este paso de la cirugía ha mejorado de forma muy significativa. La capsulorrexis, un paso crítico y esencial en la cirugía de la catarata, especialmente cuando se implantan las llamadas “lentes premium”, requiere un diámetro, forma y centrado óptimo para conseguir un efecto positivo en la estabilidad de la lente y de esta forma contribuir al éxito y perfecto rendimiento de estas lentes acomodativas, multifocales y tóricas. Del mismo modo, contribuirá también a disminuir el riesgo de aparición de opacificación capsular posterior postoperatoria precoz.

Finalmente, la energía liberada en la punta del facoemulsificador (ondas de choque y radicales libres) dañan el endotelio corneal. Por todas estas razones, una tecnología que puede controlar perfectamente la realización de las incisiones y la capsulorrexis y minimizar el uso del facoemulsificador dentro del ojo, debe determinar un mejor resultado quirúrgico y un mayor control de la cirugía de la catarata.

Existen actualmente estudios realizados por las distintas compañías involucradas en el desarrollo de estos láseres con respecto a la seguridad y precisión de la cirugía. Todos van dirigidos a evitar el daño colateral que la energía empleada en la fotodisrupción podría causar mediante el control de la duración de los pulsos de energía. Además, el láser de femtosegundos puede mejorar los resultados quirúrgicos gracias a la realización de incisiones que rondan la perfección y que van a evitar sorpresas en la inducción astigmática (Figura 2). Pero no sólo va a evitar inducciones astigmáticas indeseadas sino que en aquellos casos con cilindros corneales preoperatorios significativos ofrece la posibilidad de realizar incisiones relajantes corneales con una mayor precisión que la ofrecida por los cuchilletes quirúrgicos tradicionales. En resumen, la integración en un mismo aparato de un sistema de diagnóstico por imagen tan preciso como la OCT y de un láser de femtosegundos capaz de actuar a distintas profundidades en la cámara anterior hacen del LenSx una herramienta que proporciona múltiples beneficios en la cirugía de la catarata.

Figura 2. En la imagen en tiempo real d se puede observar la localización de las incisiones y las dimensiones de las capsulorréxis. En la imagen OCT se puede ver el diseño arquitectural de la incisión principal
 

El mecanismo de acción de la tecnología LenSx es que, mediante la aplicación de láser de femtosegundos, se consiga la fotodisrupción máximamente selectiva de los tejidos afectados por la cirugía de la catarata. Dicha fotodisrupción se consigue gracias a un fenómeno denominado “rotura óptica inducida por el láser” que consiste en la formación de un plasma debido a la aplicación de un pulso de láser muy enfocado y preciso de una duración ultracorta. Este plasma generado se expande con una velocidad ultrasónica desplazando o separando continuamente el tejido de alrededor mediante ondas de choque y conforme el plasma se enfría, se genera la conocida burbuja de cavitación. Evidentemente, el efecto quirúrgico se consigue gracias a la emisión de miles de pulsos de láser individuales por segundo para así obtener una continua separación del tejido.

El LenSx fue usado clínicamente por primera vez para la cirugía de la catarata en 2008 en la Unión Europea por el Dr. Zoltan Nagy en Budapest. Fue, además, el primer láser de femtosegundos en conseguir la aprobación de la FDA para la cirugía de la catarata en el 2009 aunque lo hizo en tres fases: en agosto de 2009, el LenSx consiguió la licencia para realizar la capsulotomía anterior, en diciembre de 2009 consiguió la aprobación para la realización de las incisiones corneales y, por último, en abril de 2010 consiguió la licencia para la facofragmentación del cristalino. En el momento de escribir este capítulo, el LenSx es el único láser de femtosegundos para cirugía de catarata que tiene la licencia de la FDA para realizar esas tres etapas quirúrgicas. Consiguió la marca CE en 2011 por lo que actualmente está disponible y ya puede ser adquirido también en Europa.

El primer procedimiento en EE.UU. fue realizado en febrero del 2010 en Houston por el Dr. Stephen Slade. El primer procedimiento MICS asistido con láser de femtosegundos Lensx fue realizado por el Prof. Jorge Alió en Budapest el 10 de junio del año 2010.

En España, el primer procedimiento de cirugía de la catarata asistida por LenSx se realizó en Alicante el 10 de octubre de 2011 por el Prof. Jorge Alió, utilizándose la técnica MICS para su realización.

Descripción de la técnica quirúrgica con la tecnología LENSX

Para aquellos cirujanos familiarizados con la cirugía refractiva corneal, especialmente lasik asistido por láser de femtosegundos, la curva de aprendizaje será sencilla y corta. Al igual que ocurre con el lasik, la clave del éxito al realizar la cirugía de catarata con LenSx es que el aplanamiento (docking) sea correcto. El aplanamiento (Figura 3) es el primer paso de la cirugía y va a determinar la seguridad, efectividad y precisión de todo el procedimiento. Es imprescindible lograr un aplanamiento perfectamente centrado para poder continuar con la cirugía. Una vez se ha realizado el aplanamiento y la posición del ojo es comprobada en la pantalla, se aplica la succión simplemente presionando un botón diseñado a tal efecto. En cuanto a la succión, la presión ejercida es claramente menor que la ejercida por las plataformas de láser de femtosegundos corneales, de forma que el paciente ni siquiera experimenta visión en negro. Este es un hecho importante ya que los pacientes que normalmente se someten a cirugía de catarata son pacientes de edad avanzada y en ellos un gran incremento de la presión intraocular no sería apropiado.

Figura 3. Foto ilustrativa de la etapa quirúrgica de aplanamiento o “docking”

El siguiente paso es centrar el plan de tratamiento tomado como guía la pantalla que nos ofrece una imagen en tiempo real (Figura 4). En primer lugar, las incisiones deben ser ubicadas en la localización deseada. Nosotros hemos usado tanto la técnica estándar microcoaxial como la técnica MICS. Nuestra preferencia es, sin duda, emplear la técnica MICS. Para ello, elegimos dos incisiones de 1 mm en la localización que resulte más cómoda para realizar la cirugía y una tercera incisión en el meridiano más curvo de 1,8; 2,2 o 2,5 mm (dependiendo de la lente a implantar) que se abrirá sólo en el momento de implantar la lente.

Figura 4. Imagen tiempo real y OCT del ojo tras aplicar la succión y antes de especificar los parámetros del tratamiento
 

Una vez las incisiones corneales se han diseñado en localización anchura y longitud, el siguiente paso es diseñar y centrar la capsulorrexis. El tamaño de la rexis debe ser elegido en función del diámetro de la óptica de la lente que se va a implantar para así conseguir un solapamiento perfecto de la cápsula anterior y el borde de la lente. Una limitación importante para el tamaño de la rexis es el borde iridiano, por tanto, aquellos pacientes con una midriasis inferior a los 6 mm probablemente no sean buenos candidatos para este procedimiento. Una vez se ha elegido el diámetro de la capsulotomía, ésta debe ser correctamente centrada. El siguiente paso cronológico es elegir el patrón de fotodisrupción del núcleo (Figura 5).

Figura 5. A) Patrón de fotodisrupción concéntrica o liquefacción. B) Patrón de segmentación o chop. C) Patrón híbrido tras aplicar el tratamiento con el LenSx

Podemos elegir tres patrones distintos. El primer patrón es el de reblandecimiento, empleado en aquellos núcleos con baja dureza. El LenSx genera varios cilindros concéntricos de fotodisrupción (“como monedas”) en el centro del núcleo permitiendo una fácil eliminación de estas cataratas más blandas. Para cataratas más duras se debe usar el patrón de segmentación o el patrón híbrido. El primero genera cuatro o más cortes horizontales en el núcleo (a modo de chop) mientras que el segundo combina la creación de cilindros en el centro del núcleo y la generación de cortes horizontales en la parte más periférica del núcleo. Usando el patrón de segmentación o el patrón híbrido, se es capaz de eliminar cataratas duras minimizando el uso de ultrasonidos, sobre todo en el caso de aquellos cirujanos no familiarizados con las técnicas de pre-chopping o faco-chop.

Una vez se ha elegido el patrón, hay que ajustar dos parámetros muy importantes: uno es el diámetro de la fotodisrupción y el otro es la profundidad de acción de láser en el núcleo cristaliniano (Figura 6). Para determinar la profundidad de acción debemos tomar como referencia la imagen de OCT estática y marcar un límite de seguridad en función de la localización del punto más alto de la cápsula posterior. En este momento no hemos tenido ninguna complicación relacionada con la rotura de la cápsula posterior por la acción del láser.

Figura 6. En la imagen de la izqda. se aprecian los diámetros de la capsulotomía y la fotodisrupción así como la ubicación de las incisiones núcleo

El último paso antes de iniciar el tratamiento con el LenSx es determinar la morfología de las incisiones. Las incisiones que ya habían sido previamente ubicadas deben ser diseñadas en cuanto a su arquitectura (monoplanares, biplanares o triplanares) pudiéndose configurar la longitud y angulación deseada de los distintos planos. Nuestra configuración preferida de incisión principal es el diseño “dimple up” con un primer plano corto perpendicular al epitelio, seguido de un segundo plano inclinado intraestromal de unas 1.600 micras de longitud para finalmente terminar con un tercer plano ortogonal que penetra en la cámara anterior. Como hemos mencionado anteriormente, los ángulos y longitudes de los planos pueden ser totalmente customizados.

Por último, los parámetros del tratamiento señalados en la OCT son confirmados y se presiona el pedal para iniciar el tratamiento con el láser. El LenSx es capaz de completar su procedimiento en sólo 90 segundos desde que se presiona el pedal. Comienza realizando la capsulotomía anterior, luego continúa con la fotodisrupción del núcleo y finaliza con la creación de las incisiones corneales.

Nosotros realizamos el tratamiento siguiendo las condiciones asépticas habituales para la cirugía refractiva corneal. Es muy interesante considerar que no existe en absoluto riesgo de endoftalmitis porque el ojo en ningún momento es abierto durante el tratamiento con el láser de femtosegundos.

Particularidades de la facoemulsificación posterior a la preparación con tecnología Alcon-LenSx

Una vez el tratamiento con el LenSx ha concluido, se prepara el ojo bajo condiciones de completa esterilidad para realizar la facoemulsificación. Alcon recomienda que el intervalo de tiempo entre la actuación del LenSx y la finalización de la cirugía no sea superior a 30 minutos. Sin embargo, nosotros hemos realizado procedimientos igualmente exitosos con intervalos de tiempo algo mayores.

Las incisiones se pueden abrir usando o bien un manipulador Sinskey o con la espátula de Alió para femtocatarata (Epsilon, EE.UU.) (Figura 7). En este momento es muy importante que el diseño de las incisiones que hemos creado sea lo más parecido posible a nuestras incisiones manuales habituales; de este modo no nos costará esfuerzo abrirlas y no tendremos problemas para encontrar los planos de la incisión.

Figura 7. Imagen que muestra la apertura de la incisión con espátula (espátula de Alió para femtocatarata, Epsilon, EE.UU.)

El siguiente paso es la inyección del viscoelástico. Recomendamos encarecidamente que esta maniobra se haga introduciendo completamente la cánula en la cámara anterior posicionado la punta de la misma sobre el centro del flap de la capsulotomía. De esta forma, se evitará la inyección indeseada del viscoelástico por debajo del flap con el consiguiente potencial riesgo de desgarro capsular anterior.

A continuación, usando un cistítomo o una pinza MICS de capsulorrexis (MICS Forceps Alió, Katena, EE.UU.) (Figura 8), el flap es eliminado de forma cuidadosa y siempre prestando especial atención a romper cualquier potencial puente en la capsulotomía. Aunque no es frecuente la existencia de puentes importantes, cuando aparecen son secundarios a pequeñas inclinaciones del ojo durante la acción del láser que determinan que la capsulotomía se realice con más eficacia en unos sectores que en otros.

Figura 8. Ilustración de la extracción del flap de la capsulotomía con una pinza de MICS. (MICS Forceps Alió, Katena, EE.UU.)

Una vez se ha eliminado completamente el flap de la rexis, el siguiente paso es la hidrodisección. Es interesante hacer notar que las burbujas procedentes de la fotodisrupción del núcleo disecan el núcleo del saco capsular durante su paso a la cámara anterior. Por este motivo, algunos cirujanos de nuestro centro no creen necesario realizar la hidrodisección, con el consiguiente ahorro de maniobras en el interior del ojo. De todos modos, si se desea, se puede realizar la hidrodisección. Si se hace, hay que tener en cuenta que el saco capsular suele tener más volumen del habitual por la existencia de burbujas en su interior, por lo que es muy aconsejable favorecer el paso de dichas burbujas a la cámara anterior y vaciar viscoelástico de la misma para evitar de esta forma un posible síndrome de bloqueo capsular durante la hidrodisección.

La eliminación de los fragmentos cristalinianos está muy facilitada por la existencia de líneas de fractura resultado de la acción del láser. En esta fase, empleamos una energía de ultrasonido del 2-4% en modo burst y un vacío de 300 a 350 mmHg.

Tras la eliminación del núcleo, el córtex habitualmente tiene un aspecto más limpio y transparente que en la cirugía convencional. Este hecho puede incluso confundir y hacer pensar al cirujano que no hay córtex por eliminar. Sin embargo, si se realiza una aspiración tomando como guía el borde de la rexis podremos eliminar el córtex en los 360º del saco capsular. Por lo tanto, es aconsejable que el borde de la capsulorrexis sea fácilmente visible y, por ello, no recomendamos capsulorrexis excesivamente grandes, siendo nuestro tamaño preferido de alrededor de 5 mm, pero siempre dependiendo del modelo de lente a implantar.

Después del implante de la lente del modo habitual, se procede a la eliminación del viscoelástico y al sellado de las incisiones. Hemos notado que estas incisiones realizadas por el LenSx tienen mucha tendencia a cerrar de forma espontánea incluso sin la necesidad de ser hidratadas. Creemos que es debido a la conjunción de dos factores: por un lado la perfecta arquitectura incisional y por otro porque gracias al LenSx, el número de maniobras intraoculares que puedan distorsionar las incisiones es menor.

Nuestra impresión es que la técnica quirúrgica irá experimentando continuas modificaciones en el futuro y que sólo la experiencia nos mostrará como transformar la cirugía de la catarata actual en una nueva cirugía más eficiente y con resultados más predecibles y mejores.

Resultados de la técnica FEMTO MICS: estudio clínico con tecnología Alcon-LenSx en Vissum, Alicante

Diseño, pacientes y etapas del estudio LenSx, VISSUM, Alicante

Estudio prospectivo, consecutivo, de tipo randomizado de una serie de casos clínicos operados de cataratas asistido por el láser de femtosegundo LenSx (Alcon) en el Centro Oftalmológico VISSUM de Alicante, en el período comprendido desde octubre de 2011 hasta junio de 2012. En total fueron incluidos 94 ojos. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki¹.El estudio fue, así mismo, aprobado por el Comité Ético de la institución.

Para el estudio fueron excluidos los cinco primeros ojos de cada cirujano así como aquellos no intervenidos por los tres cirujanos acreditados para el estudio (JLA, JJ, RFB). El estudio fue dividido en dos etapas:

A. Estudio de la operatividad clínica de la tecnología LenSx (Alcon)
Tuvo por objetivo el investigar las incidencias ocurridas durante el uso de la tecnología LenSx (Alcon) de femtosegundo para la preparación de la cirugía de la catarata (incisiones corneales, capsolorrexis, reblandecimiento o ruptura del núcleo).

En la evaluación del uso de la tecnología Alcon- LenSx se incluyeron 68 ojos.

B. Estudio cuantitativo y análisis de los resultados de la cirugía de la catarata
Tuvo por objetivo el estudiar los resultados de la facoemulsificación, la eficacia de la misma, complicaciones y evolución postoperatoria evaluada por medios instrumentales.

En el estudio cuantitativo se incluyeron 48 ojos con un seguimiento en todos los casos de un mes.

Selección de pacientes

Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente por medio de la siguiente metodología:

• Recogida de datos de carácter demográfico y anamnesis.
• Examen visual: agudeza visual sin corrección (AVSC), mejor agudeza visual corregida (MAVC) y refracción subjetiva.
• Exploración biomicroscópica de segmento anterior.
• Examen funduscópico.
• Tonometría Goldman.
• Biometría y cálculo de lente intraocular (IOL Master).
  • Se realizó un estudio biométrico mediante interferometría de coherencia óptica IOL Master (Zeiss®, Alemania) y, tras la determinación automática que proporciona el dispositivo acerca de la longitud axial del globo ocular y el cálculo del poder dióptrico medio de la córnea, se aplicaron fórmulas de 3ª o 4ª generación con el objeto de calcular la potencia de la lente intraocular necesaria para alcanzar la emetropía tras la operación de cataratas:
    • Hoffer Q para globos oculares de longitud axial ≥ 22 mm y ≤ 24 mm.
    • SRK-T para globos oculares de longitud axial > 24 mm.
    • Holladay 2 para globos oculares de longitud axial < 22 mm. 
• Paquimetría ultrasónica, topografía corneal CSO, aberrometría intraocular, microscopía endotelial, tomografía de coherencia óptica del segmento posterior.

El calendario de revisiones postoperatorias fue al primer día y luego al mes de la cirugía, efectuándose los estudios que se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Estudios efectuados los pacientes durante sus visitas posoperatorias

Criterios de inclusión

• Pacientes candidatos a cirugía de cataratas que hayan leído, comprendido y firmado el consentimiento informado que se adjunta.
• Los pacientes deben padecer cataratas clínicamente relevantes de tal manera que al menos uno de los siguientes criterios sea cumplido:
  • Criterios morfológicos: alteración en la transparencia del cristalino según la escala internacionalmente aceptada LOCS III de forma que dichos cristalinos estén afectados de una opacidad.
    • NO2
    • NC3 o superior
    • C3 o superior
    • P3 o superior
  • Criterios funcionales:
    • Agudeza visual con la mejor corrección óptica igual o inferior a 0,6 (escala decimal) en ausencia de otra patología ocular o neurológica que justifique tal decremento en la visión.

Criterios de exclusión

• Pacientes incapaces de leer, comprender o aceptar bajo su responsabilidad los enunciados del consentimiento informado que se adjunta.
• Pacientes con patología ocular concomitante que afecte a los resultados de las pruebas a realizar para ponderar las diferentes variables de estudio:
  • Patología corneal que altere las aberraciones ópticas o genere astigmatismo irregular.
  • Midriasis alcanzada tras la pauta de dilatación de la pupila efectuada en la visita preoperatoria inferior a 6 mm (mínima dilatación que permitiría considerar la lente intraocular como referencia para la medida de las dimensiones y centrado de la capsulotomía circular anterior). Se tuvo en cuenta que el facofragmentador de femtosegundo realiza la capsulotomía circular anterior con anterioridad a la apertura y manipulación quirúrgica de la cámara anterior por parte del cirujano, de tal modo que no es posible realizar maniobras especiales que fuercen la dilatación tales como viscomidriasis, estiramiento del esfínter pupilar o colocación de ganchos retractores.
  • Distrofia endotelial de Fuchs, córnea gutatta o bien valores de densidad, polimorfismo o polimegatismo considerados anormales para la edad del paciente según los estudios publicados al respecto.
• Ojos con neuropatía óptica glaucomatosa moderada o severa que desaconseje la exposición a los incrementos de presión intraocular que acontecen durante el procedimiento quirúrgico.
• Ojos que hayan sufrido uveítis o inflamaciones intraoculares en el pasado.
• Ojos con cristalinos subluxados o marcada debilidad zonular que impida prever razonablemente un correcto centrado de la capsulotomía y la lente intraocular.
• Ojos con desprendimiento de retina previo o bien degeneraciones periféricas retinianas muy avanzadas que desaconsejen la exposición a la succión que es aplicada al globo ocular durante el procedimiento quirúrgico.
• Ojos con desprendimiento de retina previo y rellenos de aceite de silicona.
• Pacientes que hayan sufrido cualquier tipo de cirugía corneal previa que altere el cálculo aberrométrico, incluyendo también el excímer láser con fines terapéuticos o refractivos.
• Pacientes con sensibilidad conocida a alguna de las medicaciones a utilizar en el estudio.

Métodos

El total de 94 ojos fueron operados de cirugía de catarata con femtoláser en VISSUM, Alicante. Para el análisis en cuanto a la operatividad el uso de LenSx (Alcon) se incluyeron 68 ojos y para el análisis cuantitativo de los resultados se consideraron 48 ojos.
Todos los ojos fueron operados utilizando femtofacofragmentación con técnica microincisional bimanual (MICS, incisión de 1,8 mm) y femtofacofragmentación con técnica microcoaxial (incisión de 2,2 mm). Cada uno de los ojos fue operado siguiendo el método quirúrgico que más abajo se describe.

A. Operatividad del uso del láser de femtosegundos Alcon-LenSx
En esta parte del estudio se analizó lo ocurrido durante el uso del láser de femtosegundo utilizando las siguientes variables: número de casos donde hubo pérdida de succión, número de casos donde el software del láser no reconoció el cono de succión y número de casos de petequias subconjuntivales causadas por el cono de succión.

B. Estudio cuantitativo
Como se nombró anteriormente, las revisiones postoperatorias se efectuaron al día siguiente y a los 30 días, respectivamente.

Se determinó la eficiencia quirúrgica, los resultados visuales y la seguridad del procedimiento.

Eficiencia quirúrgica: los parámetros utilizados para evaluar la eficiencia quirúrgica fueron determinados en función de los poderes de ultrasonido utilizados y el tiempo de duración del ultrasonido.

• Potencia de ultrasonidos utilizada.
• Valores de EPT (tiempo efectivo de facoemulsificación).

Resultados visuales: los índices utilizados para valorar los resultados visuales fueron los siguientes:
 

• Equivalente esférico postoperatorio.
• Aberrometría de alto orden (corneal e interna).
• Índice de eficacia visual:

Seguridad del procedimiento: fue evaluada valorando la paquimetría corneal, conteo de células endoteliales, grosor macular, incidentes intraoperatorios y postoperatorios.

El material utilizado en las revisiones fue el siguiente:

Proyector de optotipos

Auto-chart proyector CP-670 (Nidek^TM).

Lámpara de hendidura

Marca Topcon, modelo SL-3C (TOPCON^TM). Serán evaluados.

Colirios a emplear para las exploraciones

Colircusí Fluotest^®, Lab. Alcon Cusí, S.A, El Masnou, Barcelona.
Colircusí anestésico doble^®, Lab. Alcon Cusí, S.A, El Masnou, Barcelona
Colircusí cicloplégico 1%^®, Lab. Alcon Cusí, S.A, El Masnou, Barcelona

Lámpara de hendidura fotográfica

Marca Topcon (TOPCON^TM), equipada con un divisor de haces y una cámara digital CCD (SONY^TM). Dicha cámara envía su señal digital a un ordenador PC Pentium 4 en el que la imagen es procesada y almacenada como un archivo de intercambio de imágenes JPGE gracias a un programa de imagen digital.

Programa de análisis de imágenes fotográficas

Software NIH image for Windows.

Microscopio celular endotelial

Para el estudio del endotelio corneal se utilizó un videomicroscopio especular corneal de campo amplio de no contacto (modelo SP-8000, okio Camera Research Institute, Nishinomiya, Japón) adaptado a un sistema de análisis de imagen de vídeo para digitalización (Cell Analyzer, versión 4.00, okio Camera Research Institute, Inc.).

Cálculo queratométrico y estimación de las aberraciones corneales

Para dicho estudio se empleó el analizador corneal CSO Corneal Strumenti Oftalmici; Eyetech, Florencia, Italia. El software (EyeTop2005) convierte el perfil de elevación en datos de frente de onda usando okio mios de Zernike con una expansión hasta el 7º orden. Este topógrafo analiza 6.144 puntos de la córnea en el área de un anillo circular de 0,33 mm de radio interno y 10,0 mm de radio externo con respecto al vértice corneal.

Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior

Se usó el analizador de segmento anterior VISANTE (Carl Zeiss, Alemania) aplicando el protocolo definido en anteriores publicaciones de nuestro grupo de investigación⁶.

Tomografía de coherencia óptica de segmento posterior

Se empleó el tomógrafo de coherencia óptica OCT-2000 (TOPCON okio, Japón). El aparato realiza 27.000 barridos por segundo con una fuente de luz láser de diodo de una longitud de onda de 840 nm y es capaz de determinar el espesor de la mácula con una resolución horizontal de 20 micras, longitudinal de 6 micras y una capacidad de penetración en el tejido retiniano de 2,3 mm.
El análisis con tomografía de coherencia óptica se ha revelado como un instrumento eficaz y predecible para determinar el grado de edema macular asociado a la cirugía de catarata, siendo considerado éste en multitud de estudios un parámetro sensible a la hora de valorar el grado de inflamación intraocular que el procedimiento quirúrgico provoca.

Aberrómetro KR1W (TOPCON)

Se trata de un aberrómetro intraocular tipo Hartman-Shack que usa un sistema de prisma rotacional. Mediante el análisis de las aberraciones intraoculares es posible determinar el efecto del descentramiento o inclinación de la lente intraocular tras la cirugía de la catarata.

Paquímetría ultrasónica

Se utilizó un paquímetro ultrasónico DGH500 US pachymeter, Pachette^TM. Este aparato emplea un transductor que emite ultrasonidos a 20 MHz de frecuencia, e imprime los resultados tras promediar un mínimo de 8 registros consecutivos.

Circuito y preparación del paciente

A todos los pacientes, previo a la cirugía, se les instiló en el ojo a operar una gota de tropicamida y fenilefrina, respectivamente. Posteriormente, ya encontrándose el paciente en la sala del LenSx (Alcon), se les instiló un anestésico doble, conteniendo tetracaína 1,0 mg/1 ml y oxibuprocaína 4,0 mg/1 ml.

A continuación se inició la sesión con la operación de los ojos asignados, que implicó la utilización del femtoláser LenSx (Alcon) para la realización de las incisiones corneales, la capsulotomía anterior y la fragmentación del núcleo cristaliniano. Este procedimiento se realizó bajo condiciones estériles.

Acto seguido, previa sedación, anestesia local o tópica según el caso y asepsia del campo quirúrgico, el paciente fue trasladado hacia el quirófano contiguo. Colocado bajo el microscopio quirúrgico habitual, el cirujano procedió a la apertura de las incisiones (de 1 mm en el caso MICS o bien de 2,2 mm y 1 mm en el caso de facoemulsificación convencional) con un gancho de Simskey, a la retirada de la cápsula anterior con pinzas de Utrata y a la aspiración o facoemulsificación del núcleo previamente fragmentado. El resto de los pasos, incluido el implante de las lentes intraoculares, la aspiración del material viscoelástico y la comprobación de la estanqueidad de las heridas corneales con o sin hidratación de sus bordes fueron idénticos a los practicados durante una técnica de facoemulsificación convencional.
 

Variables principales del estudio

• Estudio de evaluación clínica: complicaciones durante el procedimiento con el femtoláser: pérdidas de succión, falla en el reconocimiento del cono de succión por parte del software del láser de femtosegundo y casos de petequias subconjutivales causadas por el cono de succión.
• Estudio analítico de la eficiencia quirúrgica: poder de ultrasonido y valor de tiempo efectivo de facoemulsificación.

Se compararon los valores obtenidos de Femto+Mics vs Femto+Mics vs. Mics y Femto+Coaxial vs. Coaxial.

• Resultados visuales: equivalente esférico postoperatorio, índice de eficacia visual y aberrometría de alto orden (corneal e interna).
• Seguridad del procedimiento: paquimetría corneal, conteo de células endoteliales, grosor macular, incidentes intraoperatorios y postoperatorios.

Resultados analíticos

Distribución por sexo y edad
El promedio de edad fue de 68,9 ± 8,7 años, un 40% fueron del sexo masculino y un 60% femenino.
De los 94 ojos incluidos en el estudio, 10 ojos fueron eliminados del estudio porque fueron operados por otros cirujanos no incluidos en el estudio, 10 ojos fueron sacados del estudio ya que fueron parte de los 5 primeros casos de 2 cirujanos, por otro lado, 4 ojos no alcanzaron una dilatación adecuada (> 7mm) y 2 ojos no fueron tenidos en cuenta por pérdida de seguimiento.

Resultados análisis operacional del LenSx (Alcon)
En este análisis se tuvieron en cuenta los primeros 68 ojos operados.
En cuanto a las incidencias y/o complicaciones observadas durante las cirugías con relación al procedimiento sólo con el láser de femtosegundo observamos las siguientes:

• 3 (4,4%) casos donde se perdió la succión y luego de 2 a 3 intentos se logró continuar con el procedimiento.
• 3 (4,4%) conos que no fueron reconocidos por el software y luego de su recambio se continuó con el procedimiento.
• En el 50% de los pacientes mayores de 70 años se observó un patrón de petequias subconjuntivales producto del contacto del cono con la conjuntiva durante la succión.

Resultados analíticos
1. Eficiencia quirúrgica:
La media del poder de ultrasonido (US) en núcleos ≥+3 para MICS (52% de los casos) fue de 1,8±0,9% y para núcleos ≥+3 en incisiones 2,2 mm (67% de los casos) fue de 14,7±4,9% (p <0,001). Los valores de EPT para núcleos ≥+3 para MICS y para incisiones de 2,2 mm fueron de 1,5±0,9 y 4,5±2,9 seg. (p =0,002) respectivamente (Figuras 9 y 10).

Figura 9. Media de valores de EPT 




Figura 10. Media de valores de potencia de ultrasonido 

2. Resultados visuales:

• Equivalente esférico postoperatorio (1 mes):
• La media de equivalente esférico postoperatorio para Femto+MICS fue de -0,26 y para Femto+Coaxial (2 mm) fue de -0,33 (Figura 11).

Figura 11. Valores de Equivalente Esférico postoperatorio de 1 mes

• Índice de eficacia visual:
• El valor para MICS fue de 160,2% y 149% para incisiones de 2,2 mm valorado al mes de la cirugía.
• Aberraciones de alto orden (corneales e internas):
• La media de HOAs totales corneales (6 mm) tanto preoperatoria como postoperatoria fue de 0,6 ±0,4 µm y 0,66 ±0,2 µm respectivamente (p =0,15).

3. Resultados de seguridad

• Paquimetría
  • No se encontraron cambios significativos en los valores de paquimetría postoperatorios con relación a los valores preoperatorios (Figura 12).

Figura 12. Valores de paquimetría preoperatorias y postoperatorias

• Conteo de células endoteliales
  • No se encontraron cambios significativos en los valores de conteo de células endoteliales postoperatorios (Figura 13).

Figura 13. Valores de conteo de células endoteliales preoperatorias y postoperatorias

• Grosor macular
  • No se encontraron cambios significativos en los valores de grosor maculares postoperatorios (Figura 14).

Figura 14. Valores de grosor macular preoperatorias y postoperatorias

• Complicaciones
  • Sala de cirugía de facoemulsificación:  

- 1 (2, 08% )  caso de ruptura de la cápsula posterior.
- 2 (4,16%) casos de ruptura de la cápsula anterior sin prolongación hacía la cápsula posterior
- 2 (4,16%) casos de puentes de unión debido a una capsulorrexis. incompleta, los cuales fueron removidos con pinzas de capsulorrexis.

Discusión

Nuestros resultados sugieren que el láser de femtosegundo aplicado a la cirugía de la catarata aporta más fiabilidad y control en los resultados, resultando en una cirugía mas eficaz, muy en especial cuando se asocian las técnicas MICS y LenSx.

En nuestro análisis, en cuanto a la eficacia quirúrgica, tomamos como referencia uno de nuestros propios artículos³ para comparar los valores propios de EPT y poder de ultrasonido de cada técnica.

En cuanto a los valores de EPT se observa una reducción del 32% de la media de Femto + Mics comparándola con la media de Mics. En los valores de coaxial existe una reducción del 51%. En tanto, en los valores de US se observa una reducción del 66% de la media de Femto+Mics comparándola con la media de Mics. En los valores de coaxial existe una reducción del 23%. En otro estudio se encontró una disminución del 56% del poder de US comparando Femto+Coaxial vs. Coaxial⁴. Las desviaciones estándares de EPT y US de femtoláser asociada a facoemulsificación (tanto Mics como Coaxial) son menores con respecto a la facoemulsificación por sí sola (tanto Mics como Coaxial). Los resultados obtenidos muestran que a pesar de que no hay diferencia estadísticamente significativa entre Femto+MICS y Femto+Coaxial, sí encontramos que Femto+MICS se comporta de una manera más predecible y reproducible. De la misma manera que si comparamos Femto+Coaxial con una técnica puramente Coaxial (Figuras 15 y 16).
 

Figura 15. Media de los valores de EPT




Figura 16. Media de valores de poder de ultrasonido

Comparando con estudios previamente publicados, en referencia a la seguridad del procedimiento es concordante, ya que se ve una disminución en los tiempos de facoemulsificación y utilización de ultrasonido^5-8 lo que coincide no sólo con la eficiencia sino con la protección del endotelio y de la mácula, como lo muestran nuestros resultados.

Con respecto a las aberraciones de alto orden tanto corneales como internas, si bien, los valores tanto preoperatorios como postoperatorios no reflejan un cambio significativo. En el estudio de Miháltz, K et al.⁹ constataron que la cirugía de catarata asistida por el láser de femtosegundo tuvo una menor inducción estadísticamente significativa de aberraciones internas con respecto a un procedimiento de facoemulsificación convencional. Nuestro estudio es el primero en evaluar las aberraciones de alto orden corneales e internas.

Al considerar las complicaciones que se tuvieron durante los casos presentados, es imperativo que el cirujano reconozca qué pasos el femtoláser efectuó de manera incompleta. Teniendo esta consideración evitaremos alterar la morfología de las incisiones corneales y de provocar una ruptura tanto de la cápsula anterior como posterior en caso de una capsulorréxis incompleta. En nuestra serie de casos, observamos un 4,6% de puentes de unión debido a una capsulorrexis incompleta en comparación con un 10,5% observada en el estudio de Bali et al.¹⁰. La mayor complicación presentada fue la de una ruptura de la cápsula posterior lo que significa un índice de complicación del 2,08% comparada con un 3,5% del estudio de Bali et al.¹⁰. Complicaciones observadas en el estudio de Bali et al.¹⁰ tales como: edema corneal central, edema macular cistoideo y luxación posterior del cristalino no fueron observadas en este estudio. Finalmente, los pacientes pueden presentar petequias subconjuntivales producidas por el cono de succión. Generalmente las hemos visto en pacientes mayores (< 70 años), hallazgo también observado en ésta publicación⁴ (Figura 17). Creemos que nuestro índice de complicaciones fue menor debido a la experiencia previa de los cirujanos en el uso de la tecnología de femtoláser para LASIK, por lo que el acoplamiento del sistema fue más preciso, logrando así una superficie lo más perpendicular a los pulsos de láser, determinando así una buena capsulorrexis, etapa clave en la cirugía de catarata.

Figura 17. Petequias subconjuntivales causadas por cono de succión

La identificación previa y precisa por parte del cirujano de lo que el láser de femtosegundo no pudo completar durante el procedimiento es determinante para poder disminuir las complicaciones. El paso que mayor complicación representaría sería el no reconocer una capsulorrexis incompleta y efectuar una aproximación agresiva en cuanto a descompresiones rápidas de la cámara anterior o a una apertura de la capsulorrexis sin la comprobación de la existencia de adherencias o puentes. En el estudio de Marques et al. demostraron una extensión de rupturas de la cápsula anterior hacía la posterior del 40% de los casos¹¹.

Como ha sido descrito previamente en la literatura, el aporte del láser de femtosegundo a la cirugía de catarata permite una capsulorrexis más exacta y más resistente como también una disminución del poder de ultrasonido⁶. Observamos también que la técnica Mics es superior a la coaxial en los valores de EPT y de poder de ultrasonido, esto es consistente con el estudio de la referencia¹², por lo que aporta una mayor protección a los tejidos.

La técnica MICS ya era un buen complemento para las lentes intraoculares premium, ahora con el femtosegundo encontramos un excelente aditivo y complemento de ambas tecnologías por aportar un mayor control y eficiencia quirúrgicas, medidas por los mejores resultados en el EPT, así como un muy superior control en la ejecución y calidad de la capsulorrexis. Los resultados expuestos en el presente trabajo constituyen una primicia a este respecto, confirmando las expectativas que teníamos respecto a la asociación de ambas técnicas.

Conclusión

Como conclusión podemos afirmar, en base a los resultados del presente estudio, que la utilización de la cirugía microincisional MICS asociada al uso de la tecnología láser de femtosegundos Alcon- aporta valor a la seguridad de este procedimiento, a su eficacia y a sus resultados refractivos.

Esta tecnología deberá de tener en un futuro inmediato una gran aceptación entre los cirujanos de la catarata ya que, a pesar de su costo, es desde el punto de vista quirúrgico una tecnología intuitiva y de fácil aprendizaje y potencial de incorporación a la rutina de esta cirugía. La asociación de la cirugía MICS y de la tecnología de femtosegundos requiere el dominio previo por parte del cirujano de la técnica MICS. La incorporación de la tecnología de femtosegundos, desde esta experiencia quirúrgica previa, supondrá una fácil transición para el cirujano MICS experimentado, aportándole una mayor calidad y control a su cirugía.
 

Bibliografía

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9. Miháltz K, Knorz MC, Alió JL, Takács AI, Kránitz K, Kovács I, Nagy ZZ. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg. 2011;10:711-6.
10. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, Roberts TV, Sutton G. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology. 2012;5:891-9.
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