L. Gutiérrez Benítez¹, A. Fernández Guardiola²

¹Médico residente de oftalmología. Hospital Universitari de Bellvitge.
²Médico especialista en oftalmología pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu.

Laura Gutiérrez Benítez
E-mail: laura.gutierrez.benitez@gmail.com

Presentamos el caso clínico de un paciente de 2 años de edad remitido por el servicio de Urgencias de nuestro Hospital por ojo derecho (OD) rojo, mirada en dextroversión y tortícolis izquierdo de inicio brusco, sin otros síntomas acompañantes. La hiperemia remitió tras tratamiento tópico y el tortícolis desapareció con el uso de corrección óptica.
Consideramos el tortícolis como primera manifestación de una endotropia acomodativa en un paciente de corta edad, en la que no es habitual se ponga de manifiesto esta forma de estrabismo.

Presentem el cas clínic d’un pacient de 2 anys d’edat remès pel servei d’Urgències del nostre Hospital per ull dret vermell, mirada en dextroversió i tortícolis esquerre d’inici brusc, sense altres símptomes acompanyants. La hiperèmia va remetre desprès del tractament tòpic i el tortícolis va desaparèixer amb l’ús de correcció òptica. 
Considerem el tortícolis com la primera manifestació d’una endotropia acomodativa en un pacient de curta edat, a la que no és habitual que es posi de manifest aquesta forma d’estrabisme.

A 2 year old Caucasian child was referred to our ophthalmology department by our hospital emergency service for assessment of the sudden onset of a red right eye, right gaze and left torticollis, without other accompanying symptoms. After topical treatment the hyperemia resolved and the torticollis disappeared with refractive correction.
We consider the torticollis was the first manifestation of an accommodative esotropia in this young patient, which is not a usual presentation at this age.

Caso clínico

Paciente de 2 años de edad remitido por el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital por OD rojo, mirada en dextroversión y tortícolis izquierdo de 3 días de evolución, de instauración brusca, afebril y sin otros síntomas acompañantes (Figura 1).

Figura 1

No presenta antecedentes patológicos u oftalmológicos de interés, ni toma ninguna medicación. Sus antecedentes familiares son de hipermetropía (padre) y miopía (madre).

El pediatra del Servicio de Urgencias realizó una exploración física completa y solicitó un TAC orbitario, ambos se informaron como dentro de la normalidad. Instauró tratamiento en OD con tobramicina y corticoides tópicos, y lo remitió a nuestro Servicio.

El día de la visita en el Servicio de Oftalmología el paciente presenta mirada en dextroversión y tortícolis izquierdo sin alteración en la motilidad ocular extrínseca (MOE) (Figura 2).

 

Figura 2

El OD presenta hiperemia, y biomicroscópicamente (BMC) se objetiva una erosión corneal muy discreta que se trata con tobramicina ungüento 4 veces al día. Se diagnostica de tortícolis secundario a posición ocular antiálgica. Este diagnóstico no se encuentra específicamente en la literatura revisada, sin embargo, algunos oftalmopediatras coinciden en que una posición anómala puede ser la expresión de algunos niños frente a lesiones oculares.

Dos días después persiste la mirada en dextroversión y el tortícolis izquierdo, la hiperemia del OD está aumentada a pesar de que no se observa erosión corneal en BMC. El fondo de ojo no presenta alteraciones y se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo, órbitas y columna vertebral cervical para descartar otras causas de tortícolis. El OD se trata con Fluorometalona 0,1% cada 8 horas hasta la próxima visita.

A los cinco días, persiste el tortícolis izquierdo sin hiperemia, no hay parálisis oculomotora, y no se evidencian alteraciones en la RMN. Se realiza una esquiascopia bajo cicloplejia, que permite constatar una hipermetropía de +2 dioptrías en ambos ojos (AO). Ante la sospecha de que pueda tratarse de un tortícolis secundario a una endotropia acomodativa, aunque ésta no se ha podido observar en la consulta, se procede a prescribir corrección óptica (+2D en AO) y se retira el tratamiento con Fluorometalona 0,1%.

En el siguiente control, a los 15 días, el paciente ya lleva corrección óptica y los padres refieren que al despertar por la mañana persiste el tortícolis, pero que disminuye a lo largo del día. En la consulta se observa que el tortícolis es menor. La agudeza visual con corrección es de 6/6 en ambos ojos (test de Cambridge). La MOE persiste sin alteraciones, pero el ojo derecho presenta de nuevo hiperemia conjuntival de 24 horas de evolución. La BMC nos permite confirmar la presencia de papilas en el tarso, orientándose como conjuntivitis alérgica por lo que se trata con Ketotifeno cada 12 horas.

Al mes siguiente, el paciente ya no presenta tortícolis (Figura 3), está en ortoforia en todas las posiciones de la mirada con su corrección óptica y la exploración oftalmológica se encuentra dentro de la normalidad.

 

Figura 3
 

Discusión

Existen múltiples causas de tortícolis, entre las que se encuentra la patología músculo-esquelética, inflamatoria, infecciosa, tumoral, medicamentosa, psiquiátrica, neurológica y oftalmológica^1,2. Como causas oftalmológicas tenemos el estrabismo, el nistagmus y la ambliopía severa².
En nuestro caso los pediatras y las pruebas de imagen (TAC y RMN) descartaron las causas de tortícolis no oftalmológicas. El paciente no presentaba alteración de la MOE, nistagmus ni ambliopía; por ello al principio consideramos la mirada en dextroversión, y el tortícolis secundario, como una posición de confort o antiálgica debido a la erosión corneal en OD. Desechamos esta idea al comprobar la persistencia del tortícolis en ausencia de la lesión corneal.
La realización de la esquiascopia bajo cicloplejia nos permitió poder realizar un diagnóstico y tratamiento correcto. El uso de la corrección óptica conllevó la desaparición del tortícolis.
Creemos que el tortícolis que presentó el paciente era secundario a la posición de la mirada en dextroversión que adoptaba para mantener la visión binocular, en lugar de presentar endotropia al esfuerzo acomodativo.

El esfuerzo acomodativo que tiene que realizar un hipermétrope no corregido provoca una convergencia acomodativa excesiva, la cual causa una endotropia, es la endotropia acomodativa.
Esta patología se define como una desviación convergente de los ojos asociada a la activación del reflejo acomodativo. Es una forma de estrabismo adquirido cuyo inicio es generalmente alrededor de los 2 años y medio de edad, pero puede manifestarse entre los 6 meses y los 7 años. Suele ser de inicio intermitente, se evidencia principalmente cuando el niño mira un objeto cercano, y se hará constante si no se instaura tratamiento precozmente (corrección óptica). A veces la precipita un traumatismo o enfermedad, a menudo es hereditaria y frecuentemente se asocia a ambliopía³. No suele haber diplopía, ya que el niño pequeño desarrolla rápidamente un escotoma de supresión en el ojo desviado^3,4.

Existen 3 tipos de endotropia acomodativa: 1. Refractiva (hipermetrópica), 2. Cociente convergencia acomodativa/acomodación alto, y 3. Parcialmente acomodativa.
El caso clínico que presentamos correspondería al tipo 1, pues remitió totalmente al usar la corrección óptica. Los factores que influyen en este tipo serían la hipermetropía no corregida (media +4D), la convergencia acomodativa alta y la divergencia fusional insuficiente^3-5.

Sin embargo, el paciente no debutó con desalineación de los ejes visuales, sino con mirada en dextroversión y tortícolis izquierdo, pero aún así creemos que corresponde a un tortícolis ocular secundario a un estrabismo incipiente.

El tortícolis ocular es una posición anormal de la cabeza que adopta el paciente para mantener la visión binocular en caso de estrabismo². Sin embargo, cuanto más pequeño es el niño, mayor es su capacidad de suprimir la imagen extrafoveal del ojo desviado, pues este es un mecanismo de adaptación del cerebro con inmadurez visual para evitar la diplopía³. Según Hubel y Wiesel, a los dos años madura la acomodación-convergencia y la estereopsis, pero la visión binocular no está bien instaurada hasta los 6-9 años, es por esto que el niño no suele presentar diplopía, y si la hay desaparece rápidamente, ni tortícolis secundario a una alteración de la MOE^5-7.
El paciente de este caso clínico tiene 2 años, motivo por el cual debería haber suprimido la imagen en vez de presentar tortícolis ocular para mantener la visión binocular.

Conclusión

Los niños menores de 6-9 años, ante la posible diplopía secundaria a una pérdida del paralelismo ocular, suelen suprimir la imagen de uno de los dos ojos en vez de intentar mantener la visión binocular mediante el tortícolis, dada la inmadurez del sistema visual.
No debemos olvidar nunca realizar una esquiascopia bajo cicloplejia en todo paciente pediátrico que acuda a nuestra consulta con tortícolis asociado o no a una alteración de la MOE.

Bibliografía

1. Loureiro, B. et al. Tortícolis como motivo de consulta en neuropediatría. Rev. Neurol 1999;29(6):492-9.
2. Paul R. Mitchell. Ocular torticollis. TR. AM. OPHTH. SOC. VOL. XCVII, 1999. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1298280/pdf/taos00002-0708.pdf.
Accessed January 4, 2012.
3. American Academy of Ophthalmology. Oftalmología pediátrica y estrabismo. Madrid: Elsevier, 2008;41-57:101-5.
4. Perea J. Estrabismos. Segunda edición. Toledo: enero 2008; 347-92.
5. Mitchell DE, Sengpiel F. Neural mechanisms of recovery following early visual deprivation. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2009 February 12; 364(1515): 383-98. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2674472/. Accessed January 22, 2012.
6. Daw NW. The foundations of development and deprivation in the visual system. J Physiol. 2009 Jun 15;587(Pt 12):2769-73. Epub 2009 Feb 16. Disponible en:
http://jp.physoc.org/content/587/12/2769.long. Accessed January 22, 2012.
7. Prieto Diaz J, Souza-Diaz, C. Estrabismo. 5ª Ed. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 2005.