S. Sanz Moreno, E. Millán Valbuena, M. Vidal Martí, J. Lillo Sopena     (Incluye vídeo)

Oftalmología Sección de Glaucoma. Hospital Universitari de Bellvitge.

L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Silvia Sanz Moreno
Feixa Llarga, s/n
08907 L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona
E-mail: sisamoft@yahoo.es

El glaucoma secundario a corticoides es un glaucoma de ángulo abierto que puede desarrollarse hasta en un 30% de los pacientes que reciben tratamiento con corticoides vía tópica, periocular, intravítrea o sistémica. El aumento de la presión intraocular (PIO) aparece entre las cuatro y seis semanas tras el inicio del tratamiento. Aunque es reversible en la mayoría de los casos tras la suspensión del mismo, su efecto puede prolongarse durante meses pudiendo requerir tratamiento médico o quirúrgico. En los pacientes tratados con triamcinolona subtenoniana que desarrollan hipertensión ocular secundaria, la excisión quirúrgica de la medicación es una opción terapéutica efectiva.

El glaucoma secundari a corticoides és un glaucoma d'angle obert que desenvolupen un 30% dels pacients tractats amb corticoides ja sigui via tòpica, periocular, intravítrea o sistèmica. L'augment de la pressió intraocular (PIO) pot aparèixer entre les quatre i sis setmanes des de l'inici del tractament. Malgrat que és reversible la majoria dels casos en suspendre el tractament, el seu efecte es pot perllongar durant mesos i pot requerir tractament mèdic o quirúrgic. Els pacients tractats amb triamcinolona subtenoniana que desenvolupen hipertensió ocular secundària, l’excisió quirúrgica de la medicació és una opció terapèutica efectiva.

Steroid-induced glaucoma is a type of open angle glaucoma that may appear in approximately 30% of patients treated with topical, periocular, intravitreal or systemic corticosteroids. Increased IOP typically occurs within four to six weeks after starting the treatment and it is reversible in most cases if corticosteroid therapy is discontinued. In refractory cases medical or surgical glaucoma treatment may be necessary. Surgical removal of subtenon´s triamcinolone is an effective approach to normalize increased IOP.

El glaucoma cortisónico es un glaucoma secundario de ángulo abierto causado por el uso prolongado de corticoides, especialmente si se administran por vía tópica, periocular o intravítrea¹ . El incremento de la PIO suele aparecer entre la cuarta y la sexta semana tras la administración del fármaco. Hasta en un 30% de los casos se produce un aumento de la PIO entre 6 y 15 mmHg, mientras que en un 5% de los casos se produce un aumento mayor a 16 mmHg. En los pacientes con antecedentes de glaucoma, el incremento de la PIO se produce hasta en el 92% de los casos, presentando una respuesta más precoz y marcada.

Refiriéndonos a los corticoides de liberación lenta de administración subtenoniana o intravítrea los pacientes jóvenes con antecedentes de glaucoma y /o uveítis presentan una mayor susceptibilidad al incremento de la PIO tras su administración^1-4. Otros factores a valorar son la constatación de hipertensión en administraciones previas, el número de administraciones, la dosis, el principio activo administrado (fluorcinolona, triamcinolona, dexametasona) y en el caso de la triamcinolona subconjuntival la zona de administración³.

Se han propuesto diversos mecanismos etiopatogénicos para explicar el aumento prologando de la PIO tras la administración de corticoides de liberación lenta a nivel ocular^5,6. El uso de corticoides a nivel ocular puede provocar alteraciones en la estructura de la malla trabecular dificultando el drenaje del humor acuoso⁵. Además, en el caso de los corticoides de liberación lenta, se ha demostrado la persistencia de triamcinolona encapsulada a nivel subconjuntival y/o el anclaje del corticoide a nivel del epitelio pigmentario de la retina y la coroides⁶. Ambos efectos provocarían un depósito prolongado del fármaco a nivel ocular alargando su tiempo de acción y sus efectos.

Se presenta el caso de una mujer de 36 años con antecedentes de enfermedad de Behçet en tratamiento con adalimumab y prednisona oral, con una panuveitis recidivante en el ojo derecho que había requerido la inyección de trigon subtenoniano en tres ocasiones. La última administración se realizó 4 meses atrás.

Presentaba una agudeza visual de 0,3 en su ojo derecho (OD) y 1 en su ojo izquierdo (OI). La PIO era de 24 mmHg en OD, en tratamiento médico con timolol, dorzolamida y acetazolamida oral y 16 mmHg en OI. En la biomicroscopía se apreciaba la persistencia de restos de trigon subtenoniano en el cuadrante temporal superior (Figura 1). La gonioscopía mostraba un ángulo abierto grado III. En el fondo de ojo (OD) se observaba una vitritis inferior con “snow balls” y edema macular. La excavación papilar era de 7/10 en su OD y 2/10 en su OI (Figura 2). Dado el mal control tensional y la progresión campimétrica se propuso la extracción de los restos de triamcinolona subonjuntival. A los 15 días de la intervención, la PIO era de 20 mmHg en tratamiento con timolol y dorzolamida tópica y al mes de la extracción la PIO era 18 mmHg sin tratamiento médico.

Figura 1. La biomicroscopía revelaba la presencia de restos de trigon subtenoniano en el cuadrante temporal superior.





Figura 2. Funduscopía muestra asimetría papilar. Excavación verticalizada 7/10 OD. Excavación concéntrica 2/10 con rodete conservado OI.

La técnica quirúrgica consiste en (Vídeo):

• Colocación de sutura de tracción corneal.
• Incisión conjuntival y disección roma con tijera de córnea del tejido subconjuntival.
• Extracción de los restos de la triamcinolona. Es importante, realizar el abordaje lo más posterior posible y preservar la conjuntiva pensado siempre en la posibilidad de una cirugía filtrante posterior.
• Sutura conjuntival continua con Vycril 8 /0.
• Retirar sutura de tracción.

Conclusiones

El glaucoma secundario a corticoides suele ser asintomático por el aumento progresivo de la presión intraocular, la cual puede prolongarse entre seis y doce meses tras la inyección, y puede llegar a cifras entre 30-60 mmHg.

Es imprescindible que en todos los pacientes que requieran la administración de un corticoide tópico de forma prolongada o de liberación lenta a nivel ocular, se monitorice la PIO entre la segunda y la cuarta semana tras el inicio de la administración y posteriormente de forma seriada hasta la finalización del tratamiento. Si se produce un incremento significativo de la PIO tras la administración tópica de corticoides, estos deben retirarse e iniciar tratamiento médico hipotensor, lo que es efectivo en la mayoría de los casos.

En los pacientes tratados con inyección de trigon subtenoniano, la exéresis quirúrgica es una técnica fácil y eficaz cuando el tratamiento médico es insuficiente. La normalización de la presión intraocular tras la excisión quirúrgica suele detectarse a la semana del procedimiento. La cirugía filtrante se reserva para los casos refractarios cuando el control de la PIO es insuficiente y existe un deterioro progresivo del nervio óptico.

Bibliografía

1. Kiddee W, Trope GE, Sheng S. Intraocular pressure monitoring post intravitreal steroids: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2013;58:291-310.
2. Aydin A, AkinT, Hamdi A. Manegement of persistent glaucoma secondary to depot methylprednisolone. Opthalmic surgery laser and imaging. 2007;8:399-401.
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4. Arcinue CA, Cerón OM, Foster S. A comparison between the fluocinolone acetonide (Retisert) and dexamethasone (Ozurdex) intravitreal implants in uveitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2013;29:501-7.
5. Danias J, Gerometta R, Ge Y, et al. Gene expresión changes in steroid-induced IOP elevation in bovine trabecular meshwork. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52: 8636-45.
6. Kovacs K, Wagley, Quirk MT. Pharmacokinetic study of vitreous and serum concentrations of triamcinolone acetonide after posterior sub-tenon’s injection. Am J Ophthalmol. 2012;153:939-48.