P. Romero-Aroca

E-mail: promero@grupsagessa.com / romeropere@gmail.com

La diabetes mellitus se ha convertido en una verdadera pandemia del siglo XXI: el número de pacientes diabéticos afecta actualmente a un 10% de la población adulta y es previsible que en el año 2025 se haya duplicado. La DM es una enfermedad crónica cuya morbilidad viene dada por las complicaciones a nivel de los grandes vasos, que se traducen en un mayor riesgo de infarto de miocardio y de accidente vascular cerebral, y la afectación de los pequeños vasos en forma de nefropatía o retinopatía diabética (RD). La RD sigue siendo actualmente la primera causa de ceguera en la población adulta y sabemos que un 75% de los casos se evitaría si se detectara de forma temprana. Es, pues, imprescindible establecer un sistema de cribado eficaz; asimismo, una vez instaurada la RD en su fase incipiente o RD leve puede evitarse su progresión con un control metabólico estricto de la glicemia y de otras variables metabólicas, como la HTA. Finalmente, el tratamiento precoz de las formas más avanzadas como la retinopatía diabética proliferativa o la afectación macular en forma de edema macular diabético, evitaría la progresión de los pacientes hacia la ceguera. Visto todo lo expuesto, es indispensable establecer sistemas eficaces de cribado y seguimiento de la retinopatía diabética, que es lo que explicaremos en el siguiente artículo.

La diabetis mellitus s'ha convertit en una veritable pandèmia del segle XXI: el nombre de pacients diabètics afecta actualment un 10% de la població adulta i és previsible que l'any 2025 s'hagi duplicat. La DM és una malaltia crònica en què la morbiditat ve donada per les complicacions en els grans vasos, que es tradueix en un major risc d'infart de miocardi i d'accident vascular cerebral, i l'afectació dels petits vasos en forma de nefropatia o retinopatia diabètica (RD). La RD segueix sent la primera causa de ceguesa en la població adulta actualment, i sabem que un 75% dels casos s'evitaria si es detectés de forma precoç. És, doncs, imprescindible establir un sistema de cribratge eficaç; així mateix una vegada instaurada la RD en seva fase incipient se’n pot evitar la progressió amb un control metabòlic estricte de la glicèmia i d’altres variables metabòliques, com l’HTA. Finalment, el tractament precoç de les formes més avançades com la retinopatia diabètica proliferativa o l'afectació macular en forma d'edema macular diabètic, evitaria la progressió dels pacients cap a la ceguesa. Vist tot el que s’ha exposat, és indispensable establir sistemes eficaços de cribratge i seguiment de la retinopatia diabètica, que és el que explicarem a l’article següent.

Diabetes mellitus has become a true pandemic of the century, the number of diabetic patients currently affects 10% of the adult population, and is expected that by 2025 has doubled. The DM is a chronic disease which is given by complications at the large vessels resulting in a higher risk of myocardial infarction and stroke, and the involvement of small vessels as diabetic nephropathy or retinopathy (DR). The RD is still the leading cause of blindness in the adult population currently, and we know that about 75% of cases would be avoided if it is detected early, it is imperative to establish a system of effective screening. Furthermore once the RD is at early stages, progression can be prevented with a strict metabolic control of blood glucose and other metabolic variables such as arterial hypertension. Finally, early treatment of the most advanced and proliferative diabetic retinopathy or macular involvement as diabetic macular edema, prevent progression of patients to blindness. Views the above is therefore indispensable to establish effective systems for screening and follow up diabetic retinopathy, that is what we expose in the following article.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la diabetes mellitus (DM) es una pandemia del siglo XXI. La morbilidad de la misma viene dada por ser una enfermedad crónica, con afectación de múltiples órganos y sistemas del organismo¹. La afectación retiniana es secundaria a la afectación de los pequeños vasos del sistema circulatorio por la microangiopatía diabética. Su impacto a nivel social y sanitario es muy importante toda vez que los pacientes con retinopatía diabética van a desarrollar baja visión o ceguera, siendo actualmente la primera causa de ceguera entre los adultos jóvenes. Es pues muy importante establecer métodos de cribado para la detección temprana de la retinopatía diabética (RD) y a su vez establecer protocolos de seguimiento de los pacientes diabéticos tanto si han desarrollado retinopatía como si no. Siendo como es la diabetes mellitus una enfermedad crónica pluridisciplinar en su control, también es muy importante establecer circuitos de coordinación entre los distintos profesionales que tratan a los pacientes diabéticos.

Métodos de cribado y diagnóstico de la retinopatía diabética

¿Cómo se debe realizar el cribado?

Tras la declaración de la OMS de 1984² y posteriormente la de Saint Vincent de 1990³, en las que se describía la importancia de la diabetes mellitus como enfermedad crónica con alta morbilidad que precisaba el control periódico de sus complicaciones, se empezaron a establecer protocolos de detección y seguimiento de la retinopatía diabética.

En un primer periodo los oftalmólogos fueron los responsables del cribado de la retinopatía diabética, toda vez que se utilizaban los oftalmoscopios directos e indirectos para su detección, pero dicho sistema de cribado demostró su ineficacia, por el bajo cumplimiento de los pacientes diabéticos en acudir al oftalmólogo y a la sobrecarga asistencial que conllevaba una especialidad escasa de profesionales en aquel momento.

La introducción de las cámaras no midriáticas en la década de los noventa del pasado siglo^4-6, comportó un gran avance en el control de los pacientes diabéticos, pero las primeras cámaras implicaban la reproducción de las imágenes en papel fotográfico polaroid, y se realizaban en campos de solamente 30º, lo que limitaba su utilidad.

La introducción posterior de cámaras digitales y de diafragmas más amplios de 45º y 50º de campo mejoró en mucho la calidad de las imágenes^7,8, permitiendo que el cribado mediante cámaras no midriáticas fuera aceptado como método coste efectivo^9,10. Asimismo la introducción de la telemedicina y las historias clínicas informatizadas ha permitido que las imágenes obtenidas puedan ser visualizadas de forma inmediata por el profesional que las ha solicitado, aunque se encuentre ubicado a gran distancia del centro de obtención¹¹.

Para determinar la efectividad de la cámara no midriática en el cribado de la retinopatía diabética, tendremos en cuenta los criterios utilizados por la British Diabetic Association (BDA). Dichos criterios, editados como estándar para el cribado de la retinopatía diabética, se pueden observar en la Tabla 1^5,12,13.

Tabla 1. Criterios utilizados por la British Diabetic Association (BDA).

En estos criterios, lo más importante referido a la técnica es que ésta debe tener una sensibilidad superior a un 80%, la especificidad ha de ser superior a un 95% y el número de fallos de técnica, inferior a un 5%. Las actuales técnicas de cribado mediante la utilización de cámaras no midriáticas digitales cumplen con los requisitos emitidos por la BDA, de tal manera que la misma ha incorporado en sus guías clínicas la realización del cribado de retinopatía diabética mediante cámaras no midriáticas¹⁴.

¿Se deben utilizar colirios midriáticos en el cribado mediante cámara no midriática?

Uno de los problemas más importantes en la obtención de las imágenes de fondo de ojo es que estas sean lo suficientemente nítidas para poder distinguir correctamente los detalles de la retina. De hecho, en todas las series publicadas siempre existe un pequeño porcentaje de pacientes que no van a poder ser cribados, por mala calidad de las imágenes obtenidas (en los criterios de la BDA se ha denominado “fallo de técnica”); este porcentaje puede variar entre un 1% y un 3% de todas las imágenes obtenidas. No obstante, en muchos casos la dificultad se debe a la opacidad de medios, como sucede con la presencia de cataratas, que son frecuentes en los pacientes diabéticos, sobre todo los de edad más avanzada. Además de la presencia de opacidades en los medios, la causa más frecuente de dificultad de visión correcta de las imágenes es secundaria a una mala midriasis. Las cámaras no midriáticas precisan de una pupila de tamaño mínimo para poder obtener imágenes nítidas. En los pacientes diabéticos las pupilas suelen ser poco reactivas, debido a la presencia de neuropatía diabética, lo que va a dificultar la visión del fondo de ojo si no se procede a dilatar la pupila. En todos los estudios publicados existe un porcentaje de pacientes que van a precisar dilatación pupilar, que oscila entre un 20% y un 30% de los mismos. En estos casos, la instilación de una gota de colirio de tropicamida al 1% suele ser suficiente para obtener imágenes de cierta calidad para ser leídas correctamente^15-20. La realización de cribado bajo midriasis en aquellos casos en los que no se pueda realizar una retinografía correcta para su lectura está indicada en las guías de práctica clínica publicadas actualmente^21-23.

¿Cuántas retinografías hay que hacer en cada ojo?

En la literatura existente sobre el diagnóstico de retinopatía diabética mediante cámara no midriática se discute el número de retinografías que se precisa realizar por ojo para poder hacer el cribado correctamente. Así, en un principio, las cámaras obtenían imágenes de 30º de campo, que limitaban mucho la visión del fondo de ojo. Esta limitación fue evidenciada por los autores del estudio Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), que señalaron la necesidad de obtener imágenes de siete campos distintos de 30º cada uno, centrados en diferentes posiciones del fondo de ojo²⁴. Con posterioridad, la introducción de equipos que obtenían imágenes de 45º o más permitió reducir el número de imágenes necesarias para diagnosticar la retinopatía diabética. El estudio EURODIAB definió la necesidad de solo dos imágenes de 45º: una primera centrada en la mácula y una segunda centrada en el lado nasal de la papila²⁵, posteriormente Klein et al. en su estudio realizado en Wisconsin consideraron necesario añadir un tercer campo de 45º a nivel temporal superior²⁶.

De todas formas, todas estas técnicas se consideran necesarias para poder realizar un correcto diagnóstico y una clasificación de la retinopatía diabética, así como de su evolución posterior. Si, por el contrario, lo que pretendemos es realizar un cribado correcto que permita descartar la presencia de retinopatía diabética a un número importante de la población diabética, la práctica de los siete campos del ETDRS, por ejemplo, será altamente engorrosa; de esta forma se ha optado por la realización de solo una o de dos retinografías de 45º por ojo. En el caso de realizar una sola retinografía, ésta se debe hacer en un punto intermedio situado entre la mácula y el lado temporal de la papila; si se opta por realizar dos retinografías, se recomienda la técnica descrita por el EURODIAB.

En la literatura existen pocos estudios comparativos de la realización de uno o más campos para el cribado de la RD, en ellos se demuestra que la realización de más de un campo aumenta tanto la sensibilidad^15,17,27-29, como la especificidad de la técnica (Tabla 2). Ante todos estos resultados, la Academia Americana de Oftalmología concluyó en un artículo de revisión del año 2004³⁰ que existe un nivel de evidencia científica I en la realización de una sola retinografía en un solo campo; leída por expertos entrenados en la misma, sirve de método de cribado para identificar pacientes con RD y derivarlos a los médicos oftalmólogos para su posterior evaluación y manejo. Asimismo concluyeron que las ventajas de realizar solo una retinografía son de fácil utilización, conveniencia y habilidad para detectar la presencia de RD.

Tabla 2. Efecto sobre la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de retinopatía diabética mediante cámara no midriática al aumentar el número de campos realizados.

Finaliza indicando que la utilización de cámaras no midriáticas con la práctica de una sola retinografía en un solo campo es aceptable para el cribado de la RD dado que permite acceder a un número elevado de pacientes diabéticos y, por lo tanto, siendo las ventajas muy superiores a las limitaciones que conlleva.

¿Cuándo debe iniciarse el cribado y qué pauta de seguimiento debe realizarse?

La retinopatía diabética es una comorbilidad de la DM que es, a su vez, una enfermedad crónica. Como cualquiera de estas enfermedades el cribado de las complicaciones va a depender de ciertos factores importantes, que marcaran su desarrollo:

1. ¿Cuánto tarda en aparecer la complicación según los estudios publicados?
2. ¿Qué factores de riesgo son los que están implicados en el desarrollo de la complicación?
3. ¿Cuál es la prevalencia y la incidencia de la comorbilidad?

Sabemos que la prevalencia de la RD afecta a un 25-30% de los pacientes con DM^31-34 y que su aparición a lo largo de la enfermedad es diferente para pacientes diabéticos tipo 1 o tipo 2. Así, en la DM tipo 1 la RD es prácticamente del 0% antes de los cinco años de evolución de la DM, mientras que en la DM tipo 2 un 20% de los pacientes presentan RD en el momento del diagnóstico de la misma^34,35.

Los factores de riesgo de la RD incluyen el tiempo de evolución de la DM, el control glicémico (que podemos determinar a través de la HBA1c), la asociación de HTA, el estado de la función renal y el nivel de lípidos (estos dos últimos factores son importantes en lo que se refiere a la presencia de edema macular diabético); de todos los factores de riesgo el más importante es el tiempo de evolución, tanto en pacientes diabéticos tipo 1 como en diabéticos tipo 2^36-40.

Teniendo en cuenta todos los datos anteriores, las distintas academias de oftalmología y de diabetes como son la Academia Americana de Oftalmología, la Academia Americana de Diabetes, el Royal College of Ophthalmologists, la Société Française de Ophtalmologie y nuestra Sociedad Española de Retina y Vítreo^21-23 han elaborado una pauta de seguimiento del paciente diabético que es idéntica en todas ellas, recomendándose en todo paciente diabético un control de fondo de ojo en el momento del diagnóstico de la DM. A partir de aquí se recomienda hacer un control anual del fondo de ojo en los pacientes diabéticos, tanto los tipo 1 y los tipo 2, excepto en los pacientes diabéticos tipo 1 en los que se requiere un nuevo control a los cinco años tras el diagnóstico de la DM si no existe RD en el primer control.

Existen excepciones pero que hay que tener en cuenta^41,42.

1. Embarazo. Las pacientes con DM embarazadas deben ser evaluadas con una periodicidad mayor, ya que el embarazo es un factor de riesgo en la aparición de RD. En toda paciente con DM embarazada se debe hacer una exploración de fondo de ojo inicial y a partir de este momento cada tres meses, hasta completar una última revisión tras el parto.
2. Insulinización. Recomendaríamos también una revisión en aquellos pacientes que van a ser insulinizados. Sabemos, a través del DCCT y el EDIC, que un control brusco de la glicemia produce la aparición de RD en un 15% de pacientes, de tal manera que todo paciente sometido a insulinización, al verse sometido a un control más estricto de su glicemia, puede desarrollar RD, por lo que se recomienda un control de fondo de ojo en el momento de la insulinización y a los tres meses de la misma.
3. Adolescencia. La RD tratable es extremadamente rara en DM tipo1 en los primeros 5 años de la aparición de la DM o antes de la pubertad. Posteriormente, el cribado en busca de la RD y el EM en esos casos debería empezar a los 12 años⁴³.

El control anual del fondo de ojo se debe realizar, pues, de forma anual en todos los pacientes con DM tipo 2 y los tipo 1 de más de 5 años de evolución, pero la realidad es que solo entre un 30% y un 40% de pacientes acuden al control anual, a pesar de la introducción de las cámaras no midriáticas. Recientemente en la literatura han ido apareciendo estudios que indican que, en aquellos pacientes con DM bien controlada metabólicamente y sin retinopatía diabética en el cribado inicial, el siguiente control de fondo de ojo puede retrasarse a dos años^42,44. Entre ellos, una revisión de 10 años de la experiencia en Islandia (1995-2005), en la que se constata que el cribado bianual es seguro y efectivo²⁷. Nadie progresó de no tener signos de RD a RDT en menos de dos años. Por otro lado, y sopesando aspectos económicos, alrededor del 70% de los pacientes diabéticos no tiene signos de RD⁴⁵. A pesar de los resultados de estos estudios recientes debemos indicar que, por el momento, no ha sido aceptado por ninguna de las sociedades científicas anteriormente citadas^21-23.

Métodos de seguimiento de la retinopatía diabética

Seguimiento de pacientes con retinopatía diabética

La retinopatía diabética no proliferativa incluye las formas leve moderada y severa de la clasificación de la Academia Americana de Oftalmología (AAO)⁴⁶, a la que la Sociedad Española de Oftalmología (SERV) añadió una forma muy severa previamente al paso a la forma proliferativa²³. En la Tabla 3 podemos observar las equivalencias entre la clasificación clínica de la RD utilizada por la SERV (que es prácticamente idéntica a la recomendada por la AAO) y el nivel correspondiente en la clasificación del ETDRS, así como las características clínicas de cada nivel. Estas clasificaciones tienen la desventaja de ser muy engorrosas si estamos orientados al cribado y no al diagnóstico y al tratamiento de la RD. Una alternativa es la que se utiliza en el Reino Unido. Los británicos tienen un término que a mi modo de ver es importante en la derivación de los pacientes con retinopatía diabética, de forma más o menos urgente. Es el denominado sight-threatening diabetic retinopathy; o sea, aquel tipo de RD que va a desarrollar pérdida de visión de forma importante y, por lo tanto, debe ser tratada urgentemente. El Royal College of Ophthalmologist define como sight-threatening diabetic retinopathy aquella que es equivalente al nivel 35 de la clasificación del ETDRS²². Podemos indicar, pues, que a partir del grado de RD moderada debe considerarse que un paciente puede desarrollar pérdida de visión y debe ser derivado de forma preferente o urgente (según el grado de afectación retiniana) al Servicio de Oftalmología referente para ser tratado. Este hecho nos deja a los pacientes con RD leve, que pueden ser controlados de forma menos frecuente que el resto de pacientes con RD.

Tabla 3. Equivalencias clínicas de la clasificación de la SERV y del ETDRS

El control recomendado para los pacientes con RD leve sería anual^21-23. A estos pacientes es muy importante indicarles que el control estricto de la glicemia es fundamental, tal y como recomienda la SERV²³. Atendiendo a los estudios publicados debemos recordar que el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró que en pacientes con DM tipo 1 el hecho de mantener los niveles de HbA1c en valores medios del 7,3% reduce la incidencia de RD en un 76% y la progresión de la misma, en caso de que exista, de un 54%³⁶. Estos datos fueron corroborados por el posterior estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Cohort (EDIC) a los 7 años de seguimiento de la misma población³⁷. Este estudio es muy importante ya que demostró que aquellos pacientes que desde el inicio del DCCT fueron englobados en el grupo de control estricto de la glicemia presentaron menor incidencia de RD⁴⁷ que aquellos en los que los primeros 4 años de seguimiento en el DCCT fueron englobados en el grupo de tratamiento convencional, y que en el posterior seguimiento del estudio EDIC pasaron a un control estricto⁴⁸; por lo tanto, es muy importante que desde el momento en que un paciente se conoce que es diabético los controles de glicemia deben ser lo más estrictos posibles.

Si bien el control de los pacientes con RD leve puede realizarse anualmente, se deben hacer excepciones como son: en caso de proceder a insulinizar al paciente o bien en caso de embarazo. En estos dos casos se recomienda adelantar el control de la RD desde el momento en el que se inicia el tratamiento con insulina o desde el momento en el que se conoce el embarazo; igualmente, en caso de control metabólico muy deficiente o si el paciente debe ser intervenido de cataratas⁴⁹, deben realizarse controles más frecuentes.

Los pacientes con RD moderada, que no deben ser tratados aún, pueden ser reevaluados cada 6 meses, si bien debemos valorar cada caso en concreto ya que en este grupo se encuentran pacientes que presentan gran variedad de lesiones y en número muy diferente unos de otros, como podemos observar en la Tabla 3, en la que los pacientes con RD moderada incluyen los niveles 35, 43 y 47 de la clasificación del ETDRS. Por lo tanto, si bien la recomendación general sería hacer controles cada 6 meses, deben personalizarse en cada caso, de tal manera que pacientes con mayor afectación retiniana, o con lesiones cercanas a la mácula (pero sin presencia de EMD), deben ser reevaluados más frecuentemente que aquellos pacientes con menor número de lesiones. Así, dependiendo de la afectación retiniana podemos adelantar los controles a los 4 meses en los casos más avanzados de RD moderada^50,51.

La RD severa es indicación de fotocoagulación láser temprana en muchos centros, pero si se prefiere no realizar tratamiento láser temprano, debemos tener en cuenta que la progresión a formas de RD proliferativa es de un 50,2% anual^52,53, siendo el riesgo más elevado según la forma de DM; así, los pacientes tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar RDP proliferativa⁵⁴ por lo tanto, si bien ante los pacientes con RD severa la fotocoagulación láser temprana ha de ser valorada detenidamente como forma de tratamiento, en aquellos pacientes en los que por las características que presenten se deba retrasar el tratamiento, deben ser controlados de forma muy frecuente, recomendándose un control cada 3 meses en caso de pacientes con DM tipo 2 y cada 2 meses en pacientes con DM tipo 1²³.

Una vez realizado el tratamiento láser en los pacientes con formas avanzadas de RD (severa o proliferativa), el seguimiento va a depender en un primer término del momento en que el oftalmólogo que trate al paciente decida que la RD se ha estabilizado y no aparecen complicaciones, como pueden ser hemorragias vítreas o desarrollo de neovasos en iris o glaucoma neovascular; hasta ese momento el paciente debe ser revisado cada 2-3 semanas²². Así, en caso de estar ante un paciente en el que se ha realizado tratamiento láser, permanece estable de su RD y sigue controles metabólicos correctos, puede empezar a plantearse el alargar los controles de fondo de ojo, de tal manera que las recomendaciones actuales son de realizar controles cada 3-4 meses^21-23.

Seguimiento de pacientes con edema macular diabético

Una vez realizado el tratamiento indicado en cada caso de EMD, el seguimiento debe realizarse cada 3-4 meses^21-23. Estando el edema macular diabético íntimamente asociado al control metabólico del paciente, el seguimiento deberá personalizarse para cada paciente, dependiendo de los niveles de HbA1c, lípidos, HTA y función renal que presente^55-57. Asimismo debemos tener presente el tratamiento que realice el paciente con DM ya que algunos antidiabéticos orales pueden inducir edema macular^58,59.

En el caso de que el edema persista o bien la agudeza visual vuelva a empeorar, se recomienda realizar una angiografía fluoresceínica de control para valorar la existencia de áreas de difusión de líquido a partir de algún nuevo punto de fuga. La utilización del OCT en estos casos estaría indicada solo para valorar la presencia de un aumento del edema en el área macular, pero al no informar sobre el origen del mismo no sería la técnica indicada para realizar un nuevo tratamiento.

El problema del seguimiento del paciente tratado de EMD es cuando dejar de hacerle controles, ya que en el caso de los edemas más maculares de tipo focal pueden recidivar con frecuencia a partir de nuevos puntos de fuga. La recomendación del Royal College of Ophthalmologists es revisar a los pacientes cada 3-4 meses hasta que estemos seguros de que el EMD está inactivo²².

Los pacientes tratados de EMD pueden presentar una recidiva del mismo si son sometidos a intervención quirúrgica de catarata. En todo paciente en el que se indique cirugía de catarata debe realizarse un estudio previo del área macular para descartar actividad del EMD y, en caso de que exista, tratar al EMD previamente a la cirugía de catarata. En el caso que en el postoperatorio de la catarata aparezca EMD éste debe tratarse precozmente tras la cirugía; en estos casos conviene diferenciar el edema macular de origen diabético del edema macular seudofáquico. Si bien es difícil hacer el diagnóstico diferencial, nos puede ayudar el hecho que el edema seudofáquico aparece más tarde en el tiempo que el diabético, tras la cirugía de catarata también puede ayudarnos en algunos casos el aspecto quístico que presenta el edema seudofáquico⁴⁹. En cualquier caso, la presencia de edema macular tras la cirugía de catarata en un paciente diabético con antecedentes de tratamiento por EMD es indicación para realizar angiografía fluoresceínica.

Respecto a la técnica de seguimiento de los pacientes con EMD, debemos tener en cuenta que para valorar si se ha producido una recaída en el EMD o bien si debemos indicar cualquier nuevo tratamiento, la angiografía fluoresceínica es la técnica de elección.

Respecto a las tomografías de coherencia óptica (OCT) como método de seguimiento, hemos de tener en cuenta que tienen ciertas limitaciones, ya que incrementos mínimos del grosor en el área central no son extrapolables con las alteraciones en agudeza visual de los pacientes; por lo tanto, la realización de OCT macular como método de seguimiento del EMD es útil, pero no podemos basarnos únicamente en dicha técnica para indicar un nuevo tratamiento del EMD^21-23,60, siendo necesario utilizar la AGF como método de diagnóstico definitivo de una posible recaída, ya que nos aportará más información, sobre todo respecto a la existencia de isquemia en el área macular.

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