MC. Ciprés Palacín

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Introducción

“Si un médico abre un ojo de un paciente con una aguja de bronce, y el paciente pierde el ojo, el médico pierde sus manos.” Código de Hammurabi¹

La evolución en la cirugía de las cataratas ha ido siempre encaminada a conseguir una técnica quirúrgica que sea segura y eficaz, que produzca la menor alteración en las estructuras del globo ocular para obtener una recuperación de la función visual más rápida en todos los aspectos, tanto en cuanto a la cantidad como a la calidad de la misma, todo ello unido a la disminución en el tamaño de la incisión, desde 12 mm de las extracciones intracapsulares, a los 10,5 mm de las extracapsulares, siguiendo por los 7 mm, hasta los 5,5 mm con la llegada de la facoemulsificación. El amplio uso de las lentes intraoculares plegables ha llevado a una reducción aún mayor del tamaño de la incisión de 3,0 mm a la microincisión de 1,4 mm y actualmente a través de incisiones sub-1 mm (Biaxial MICS sub-1 mm).

Historia de la cirugía de la catarata

La cirugía de la catarata surge como idea para restablecer la visión perdida¹. El comienzo de la era de la extracción extracapsular de la catarata se identifica con el trabajo de Jacques Daviel (1696-1762). Su primera intervención de cataratas mediante técnica extracapsular la llevó a cabo el 2 de abril de 1745, esta técnica se abandona por el elevado número de complicaciones y se vuelve a la técnica intracapsular. Las técnicas extracapsulares modernas están basadas en la de Daviel, pero perfeccionada y con instrumental más depurado. Es en 1949 cuando Harold Ridley implanta la primera lente intraocular en la cámara posterior².

Desde que el profesor Charles D. Kelman, MD^3,4, introdujo el concepto de facoemulsificación en 1967, la cirugía de la catarata se realiza de una forma más segura, pero no exenta de riesgos. Éstos incluyen la pérdida de células endoteliales, edema corneal, quemaduras corneales, astigmatismo postoperatorio inducido, rotura de la cápsula posterior con caída del núcleo en la cavidad vítrea y potenciales complicaciones como el edema macular quístico, desprendimiento de retina y bloqueo pupilar. El esfuerzo para reducir estos riesgos ha llevado a que actualmente exista una amplia variedad de mejoras tanto en las técnicas quirúrgicas, como en los equipos de facoemulsificación, así como importantes avances en la fluídica y en el desarrollo de las modulaciones de los ultrasonidos, pasando por las lentes intraoculares inyectables por incisiones cada vez menores.

Es en 1984 cuando Tom Mazzocco implanta la primera lente de plato de silicona, que introduce por una incisión de 3 mm. Es a partir de este momento cuando empieza a tener mayor auge la extracción extracapsular mediante facoemulsificación por pequeña incisión⁵.

Según la tendencia observada en todos los campos de la medicina, las técnicas de la cirugía de cataratas están evolucionando hacia la cirugía mínimamente invasiva, que pretende mejorar los resultados de los pacientes y minimizar el trauma. Los avances en el control de la fluídica en la facoemulsificación, la disponibilidad de una lente intraocular (LIO) que se puede implantar a través de una incisión de menos de 2 mm y el desarrollo de instrumental microincisional ha facilitado el paso a la cirugía de cataratas microincisional (MICS), término acuñado por el profesor Alió en 2001 (que describe la técnica quirúrgica de cataratas a través de incisiones de menos de 2 mm)⁶.

Últimamente se avanza en tres tecnologías diferentes que continúan ayudando en la mejora de los resultados de la cirugía de la catarata: los láseres de fentosegundo, los sistemas de facoemulsificación, que nos permiten realizar la cirugía de la catarata por microincisión (MICS), la alta calidad de las lentes intraoculares y los instrumentos quirúrgicos.

La introducción de la cirugía bimanual mediante dos incisiones de 1 mm se debe a Shearing 1985, pero se abandonó por el elevado porcentaje de quemaduras corneales y porque había que ampliar la incisión para poder implantar las lentes de PMMA de 6 mm. Bimanual o biaxial significa realizar la facoemulsificación con separación de las líneas de irrigación y aspiración, trabajar sin la protección de la aguja de facoemulsificación, así como la disminución en la longitud de la incisión corneal, todo ello requiere un sistema de ultrasonidos capaz de realizar lo que se conoce con el nombre de “faco frío”, mediante un patrón de ultrasonidos con breves periodos de tiempo de actividad (“on”), y de inactividad (“off”), con una potencia baja. Este patrón intermitente junto con la utilización de potencia de ultrasonidos ascendentes, en forma de rampa o de ola, nos permite una mejor atracción de los fragmentos de la catarata hacia la punta de la pieza de mano y a su vez reduce el rebote de los mismos en dicha punta, con lo cual estamos disminuyendo los factores que van a alterar el endotelio⁷.

Descripción de los ultrasonidos

Los ultrasonidos son aquellas frecuencias que están por encima del rango auditivo humano o que superan las 20.000 vibraciones por segundo. El término de facoemulsificación se usa, porque la aguja de la pieza de mano se desplaza a más de 20.000 vibraciones por segundo. Los ultrasonidos son el gold estándar en la cirugía de la catarata, y han sido modificados para poder fraccionar y aspirar cualquier tipo de opacificación del cristalino. La potencia para este proceso es creada por la interacción de la frecuencia y la longitud del golpe.

La emulsificación de la lente cristaliniana opacificada mediante los ultrasonidos es una técnica quirúrgica que consiste en hacer vibrar a unos cristales piezoeléctricos situados en el interior de una pieza de mano, que convierten la energía eléctrica en energía mecánica, la cual a su vez desplaza una aguja situada en al punta de la misma, hacia adelante y hacia atrás. El desplazamiento de la aguja hace que actúe como un percutor, clavándose en la catarata, liberando pequeñas partículas de orden nanométrico; por lo tanto, la emulsificación consiste en dividir algo a nivel de nanopartículas, lo que solo se consigue con los ultrasonidos. Este movimiento genera calor, la temperatura de la aguja sube y se puede provocar una quemadura en la incisión corneal.

La frecuencia es el número de veces que se repite una función. En facoemulsificación, se refiere al número de veces que la aguja de la pieza de mano avanza y retrocede en una unidad de tiempo. La frecuencia de las piezas de ultrasonidos que hay actualmente en el mercado presenta un rango desde 26.000 a 60.000 avances por segundo.

La potencia es proporcional al recorrido de avance de la aguja. La aguja de la pieza de mano se mueve a una frecuencia fija (entre 26 y 62 kHz) pero según la potencia aplicada avanzará una longitud mayor o menor. Al 100% de potencia esta longitud varía entre 2 y 4 milésimas de pulgada de rango medio^8,9.

Las fuerzas que emulsifican la catarata son una mezcla de efecto golpe de martillo y de la cavitación. El martilleo (jackhammer) es el efecto físico de la aguja contra la catarata. La cavitación se provoca debido a que la aguja de la pieza de mano se mueve a través de un medio líquido, la velocidad de los ultrasonidos crea intensas zonas de alta y baja presión; la baja presión es creada con el retroceso en el movimiento de la aguja, salen gases disueltos en la solución dando lugar a un aumento de microburbujas; el avance de la aguja crea una zona de alta presión, esto produce la compresión de las microburbujas hasta que implosionan creando una potente onda de choque. La eficiencia de un equipo depende de la combinación de ambos, lo cual llevará a un tiempo de facoemulsificación más corto y menor necesidad de energía ultrasónica. El trabajar con frecuencias bajas implica una optimización de la cavitación.

Recientemente se han desarrollado mejoras en los diferentes programas que han tenido una importante repercusión en la modificación de la potencia de los equipos de facoemulsificación, en cuanto a conseguir un tiempo de cirugía más corto y con menos necesidad de energía ultrasónica. Los avances tecnológicos de los equipos de facoemulsificación, así como en las técnicas quirúrgicas, han contribuido a minimizar los efectos iatrogénicos que la energía de la facoemulsificación provocaba.

Claves en la evolución personal de la facoemulsificación coaxial a la microincisión bimanual

Desde el comienzo de la era de la facoemulsificación, todos los oftalmólogos somos conscientes de que la cirugía de la catarata se realiza de una forma más segura, pero no exenta de riesgos, éstos incluyen pérdidas de células endoteliales, edema de córnea, quemaduras corneales, astigmatismo postoperatorio inducido, rotura de la cápsula posterior con caída del núcleo a la cavidad vítrea y potenciales complicaciones como el edema macular quístico, desprendimiento de retina o bloqueo pupilar. El esfuerzo para reducir estos riesgos ha llevado a que actualmente exista una amplia variedad de mejoras tanto en las técnicas quirúrgicas, como en los equipos de facoemulsificación, así como importantes avances en la fluídica y en el desarrollo de las modulaciones de los ultrasonidos, pasando por las lentes intraoculares inyectables por incisiones de menos de 2 mm.

La introducción y la amplia utilización de la cirugía bimanual, también llamada biaxial, consiste en la separación de las funciones de irrigación y aspiración y además se tiene que trabajar sin protección de la aguja de facoemulsificación, así como la disminución en la longitud de la incisión corneal, todo ello requiere un sistema de ultrasonidos capaz de realizar lo que se llama “faco frío”, mediante un patrón de ultrasonidos con periodos breves de actividad (“on”) y de inactividad (“off”) con una baja potencia. Este patrón intermitente nos permite una mejor atracción de los fragmentos de la catarata hacia la punta de la pieza de mano y a su vez reduce el rebote de los mismos en dicha punta, con lo cual estamos disminuyendo los factores que van a alterar el endotelio corneal.

A finales del 2001 realicé la primera cirugía de catarata mediante facoemulsificación con separación de las vías de irrigación y de aspiración, la llevé a cabo con tres vías, una irrigación continua situada a las 6 h, en la mano izquierda el chóper y en la derecha la punta de facoemulsificación sin la protección, ya que entonces no disponíamos de chóper irrigador (Figuras 1 a 5).

Figura 1. Facoemulsificación bimanual a tres vías, chop horizontal




Figura 2. Irrigación, aspiración




Figura 3. Facoemulsificación bimanual a tres vías, chop horizontal




Figura 4. Implante de LIO de 6 mm




Figura 5. Pseudofaquia
 

En 2002¹⁰ presenté un estudio con 68 pacientes (72 ojos) todos intervenidos de cataratas mediante la técnica estándar de faco coaxial, divididos en dos grupos, uno de 24 pacientes con ultrasonidos en modo continuo, y otro de 38 intervenidos con micropulsos de ultrasonidos. Se demostró que los micropulsos no limitaron la eficacia de los ultrasonidos, y que la pérdida de células endoteliales fue menor en el segundo grupo, a la vez que presenta la ventaja de que esta técnica se puede realizar con el equipo de faco convencional.

He realizado diferentes estudios comparativos con el objetivo de evaluar la eficacia y analizar las ventajas de los nuevos sistemas informáticos del equipo de facoemulsificación que he utilizado en cada momento, en relación a la cantidad total de energía ultrasónica liberada en el interior del ojo durante la facoemulsificación de las cataratas, con la finalidad de confirmar su seguridad para la realización de la cirugía bimanual mediante microincisión, para lo cual es necesario trabajar con la aguja de la pieza de mano sin la protección de silicona. Siempre he trabajado con los equipos de Bausch&Lomb, Rochester NY.

Las variables que se valoran en todos los estudios son:

• Potencia Media de Ultrasonidos (%), es la media de los distintos valores de potencia máxima alcanzada en función de la posición del pedal, ya que salvo en el modo de burst múltiple, la potencia es proporcional al recorrido del pedal. Es importante saber que este valor se verá afectado por el Rise Time 2. Se expresa en porcentaje.
• Tiempo Transcurrido de Ultrasonidos (Elapsed Phaco Time, EPT), es el tiempo medio en segundos que la función de ultrasonidos está activada.
• Tiempo Absoluto de Ultrasonidos (Absolute Phaco Time, APT), es el tiempo real de ultrasonidos expresados en segundos aplicando el porcentaje de potencia media al Tiempo Absoluto.
• Energía, que es el producto de la potencia por el tiempo, expresado en julios.
- Energía = (Wats x Potencia Media /100) x Tiempo Transcurrido.

En 2005¹¹ publiqué este trabajo para valorar la diferencia en la energía utilizada y el tiempo efectivo de facoemulsificación en la cirugía de la catarata realizada con el modo burst simple y el nuevo programa Custom Control Software (CCS) para el equipo de Millennium, en la transición de la faco coaxial a la cirugía bimanual o microincisional. Era un estudio prospectivo y comparativo, que incluyó a 479 pacientes operados de cataratas durante el 2004 (Tabla 1). Todos los pacientes fueron intervenidos mediante facoemulsificación con el equipo Millennium (Bausch&Lomb, Rochester NY). En el grupo 1 se realizó la faco coaxial con el modo de burst múltiple. En el grupo 2 se realizó faco bimanual mediante el nuevo software con el mismo modo de burst múltiple (Tabla 2). En todos los casos se recogieron los parámetros intraoperatorios de tiempo efectivo de ultrasonidos, potencia media utilizada y la cantidad de energía liberada. Los datos obtenidos en la evaluación de los parámetros pusieron de manifiesto que la potencia media (Figura 6) y el tiempo absoluto de ultrasonidos (Figura 7) fue reducido en un 77 al 87%; la energía liberada (Figura 8) durante la cirugía de la catarata había disminuido en un 77 al 88%.
 

Tabla 1.

Tabla 2.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

El siguiente estudio^12,13 prospectivo, intervencional y comparativo lo realicé en 2006, en el que englobaba todas las cataratas desde agosto de 2004 a agosto de 2006 (realizadas por el mismo cirujano) con el mismo equipo Millennium (Bausch&Lomb, Rochester NY). Los parámetros estudiados fueron: potencia media (%), tiempo absoluto de ultrasonidos (APT/ segundos) y energía (julios). Las cataratas de clasificaron según LOCS III, en grados 1+ a 4+. Los pacientes fueron tratados secuencialmente en tres grupos (Tabla 3): Grupo 1 (326 ojos) técnica MICS coaxial, Software Millennium 2003, modo burst múltiple; Grupo 2 (153 ojos) MICS bimanual, CCS System, modo burst múltiple; Grupo 3 (100 ojos) MICS bimanual, Nuevo Millennium MICS Platforms, modo burst fijo (Tabla 4). Los parámetros fueron equiparables en los tres grupos. Se observó que la potencia media (Figura 9) y el tiempo absoluto de ultrasonidos (Figura 10) se redujo en un 77 al 87%; la energía (Figura 11) liberada se disminuyó en un 77 a 88%.

Tabla 3




Tabla 4




Figura 9




Figura 10




Figura 11

Asimismo llevé a cabo una revisión de las publicaciones^14-16 sobre MICS biaxial a través de 1,8 mm de incisión en córnea clara, observando que cada vez existen más evidencias que apoyan el cambio para la realización de la cirugía de cataratas mediante la técnica de MICS biaxial. La realización de la cirugía de cataratas en un entorno controlado y más estable, utilizando una técnica que reduce el astigmatismo inducido quirúrgicamente y el trauma quirúrgico, proporciona una técnica quirúrgica más eficaz y segura y mejora los resultados en los pacientes. La recuperación más rápida y la mejoría en la calidad de la visión tienen importantes implicaciones para la salud y el bienestar de los pacientes, además de asociar ventajas económicas. La aparición de una lente intraocular especializada para la MICS bimanual, Akreos MI60 (Bausch&Lomb, Rochester, NY) que se puede implantar a través de incisiones inferiores a 1,8 mm, permitió superar la, entonces, última barrera en la utilización de esta técnica. Además, las nuevas tecnologías de facoemulsificación, Stellaris (Bausch&Lomb, Rochester, NY), están ayudando a simplificar la transición de los cirujanos hacia la utilización de la MICS biaxial.
 

En el siguiente estudio^17,18 prospectivo, de cirugía de la catarata mediante facoemusificación MICS bimanual, realizado por un solo cirujano, comparé el uso de burst fijo con el equipo Millennium (Grupo 1) y el equipo Stellaris (Grupo 2). Entre enero y julio de 2008 realicé secuencialmente la cirugía de cataratas en 200 ojos en dos grupos de 100 ojos cada uno. Las cataratas fueron clasificadas de 1+ a 4+ según LOCS III. Las características preoperatorias se observan en la Tabla 5). Las variables valoradas fueron potencia media (%), tiempo absoluto de ultrasonidos (APT/ segundos) y energía (julios). Los parámetros fueron equiparables entre ambos equipos como se ve (Tabla 6). Los resultados del estudio mostraron que con el Stellaris System la potencia media se redujo entre un 19,18% en cataratas grado 1+ y 2+, un 39,61% en las de grado 3+ y un 40,03% en las de grado 4+; el tiempo absoluto de ultrasonidos disminuyó en un 24,24% en las cataratas de grados 1+ y 2+, en un 10,76% en las de grado 3+ y un 42,57% en las de grado 4+; la energía liberada fue menor en un 39,81% en las cataratas grados 1+ y 2+, en un 13,74% en las de grado 3+ y un 42,31% en las de grado 4+ (Tabla 7). Se llega a la conclusión de que la cirugía de la catarata mediante MICS biaxial realizada con el equipo Stellaris System es tan segura y eficaz como el método coaxial. El nuevo sistema de fluídica reduce la inestabilidad de la cámara anterior y el surge y permite una mejor atracción de los fragmentos con una disminución del trauma hidrodinámico. La reducción de la energía se consigue al trabajar con ultrasonidos de baja frecuencia (28,5 kHz) lo que conlleva una optimización de la cavitación con una facoemulsificación más rápida y con menor liberación de energía, por lo tanto, menor calentamiento, asociado a los seis cristales de cuarzo que están en la pieza de mano y al software con un excelente sistema de modulación de los ultrasonidos, lo cual minimiza el riesgo de quemadura corneal y mejora los resultados en los pacientes. El uso del pedal de control lineal doble permite el control simultáneo de los ultrasonidos y de la aspiración, lo que resulta en un mejor aprovechamiento de ambas funciones para realizar una facoemulsificación más eficaz y eficiente.

Tabla 5.




Tabla 6.




Tabla 7.

En el último estudio prospectivo¹⁹, pacientes tratados secuencialmente en dos grupos, intervenidos por el mismo cirujano desde enero de 2011 a septiembre de 2011 utilizando facoemulsificación longitudinal de baja frecuencia (28,5 kHz) (Tabla 8): Grupo 1, de 100 ojos intervenidos con la técnica biaxial MICS, instrumentos de 21 G, incisión de 1,4 mm y brust fijo; Grupo 2, de 72 ojos intervenidos con la técnica biaxial nano MICS con instrumentos de 23 G, incisión de 0,9 mm y burst fijo. Las cataratas fueron clasificadas de 1+ a 4+ según LOCS III. Las variables valoradas fueron potencia media (%) (Figura 12), tiempo absoluto de ultrasonidos (APT/segundos) (Figura 13) y energía (julios) (Figura 14). Los parámetros fueron equiparables entre ambos equipos como se ve (Tabla 9). Los resultados de este estudio demostraron que tanto la potencia media de ultrasonidos, el tiempo efectivo de faco y la energía liberada era aproximadamente un 10% menor en el Grupo 2 (Tabla 10).
 

Tabla 8.




Tabla 9.




Figura 12.

Figura 13.




Figura 14.




Tabla 10.

Técnica personal de la cirugía de la catarata mediante biaxial MICS Sub 1mm

Descripción del equipo de facoemulsificación

Stellaris® Vision Enhancement System (Bausch&Lomb, Rochester NY). La cirugía microincisional, independientemente de la técnica utilizada, comporta una serie de aspectos que condicionan la eficacia de los equipos de faco. Trabajar por una incisión más pequeña supone restricciones en el flujo de irrigación, aspiración y menor maniobrabilidad. Este equipo está diseñado para aportar a la cirugía microincisional seguridad, eficiencia y facilidad de uso.

Seguridad

• Tecnología EQ (Equilibrado) de Gestión de Fluidos, que permite equilibrar la aspiración e irrigación para una estabilidad perfecta de la cámara anterior al utilizar las técnicas de MICS. Este equilibrio se consigue gracias a un conjunto de nuevas tecnologías, la suma de todas ellas se conoce como “Tecnología EQ”, que nos permite asegurar el equilibrio entre la aspiración y la irrigación y para optimizar la estabilidad de la cámara anterior durante la cirugía mediante MICS. Esta bomba centrífuga nos permite obtener mayor capacidad de respuesta para el mismo valor de vacío, de tal forma que puede trabajar sobre un casete de mayor volumen. Está formada por:
  • Bomba centrífuga de aspiración con control de vacío que lleva un sistema denominado Advanced Sensing Technology, que proporciona un control preciso del tiempo de respuesta del vacío y el límite de aspiración. Esta tecnología sensitiva mantiene los valores preajustados del vacío y de la aspiración con precisión durante toda la intervención para una eliminación delicada, segura y eficiente de los fragmentos del núcleo. Para el modo de vacío, uso el VFM (Vacuum Fluidics Module) que permite obtener con seguridad niveles de vacío entre 550 y 600 mmHg. Para obtener mejores resultados es recomendable utilizar el VFM en combinación con el sistema de tubos Stable Chamber con lo que se reduce al máximo el efecto de surge.
  • Tubos Stable Chamber (Figura 15). Incorporan un filtro en la línea de aspiración que captura los fragmentos de catarata mayores de 0,5 mm; la línea de aspiración después del filtro reduce su diámetro interno de 1,5 a 1,0 mm; esta reducción del diámetro de flujo de aspiración decrece significativamente, lo que nos permite trabajar a altos niveles de la misma (hasta 600 mmHg) manteniendo un flujo controlado y, por lo tanto, ayudando a mantener una cámara estable sin prejuicio de la followability.
  • Control de la presión intraocular DigiFlow. Hace que la irrigación salga de forma controlada de gotero, en lugar de hacerlo por gravedad. Lo notaremos más al trabajar con aspiraciones altas, sobre todo en técnica bimanual (produce un aumento de la irrigación en chópers irrigadores de pequeño calibre).
  • Pedal control Doble Lineal. Nos proporciona una respuesta rápida gracias al control simultáneo de los ultrasonidos y de la aspiración. Los ajustes preprogramables del pedal pueden ser personalizados de acuerdo con la técnica utilizada. Permite controlar el sistema de fluidos y la potencia de acuerdo con las necesidades de cada cirujano.

 

Figura 15

Eficiencia

• Sistema de modulación de energía Attune:
  • La pieza de mano de ultrasonidos va equipado con seis cristales de cuarzo, aportando mejor rendimiento y mayor eficiencia.
  • Trabaja a una frecuencia de 28,5 kHz, lo cual proporciona una ventaja importante. El movimiento a velocidades ultrasónicas de la aguja de la pieza de mano de facoemulsificación dentro de un líquido produce microburbujas que, debido a la presión y la elevada temperatura, se colapsan e implosionan, liberando ondas de choque. Este proceso se llama cavitación. El tamaño de la burbuja es inversamente proporcional a la frecuencia de la pieza de mano; es decir, a menor frecuencia, mayor recorrido de la aguja y mayor tamaño de la burbuja, lo cual implica una optimización de la cavitación, que a su vez conlleva una emulsificación rápida con un calentamiento mínimo.
  • El software actual permite la posibilidad de programar prácticamente ilimitadas combinaciones para modular la potencia de los ultrasonidos en función de la técnica quirúrgica utilizada y de las necesidades de la cirugía. Dispone de cinco modos de ultrasonidos:
    • Modo continuo. La emisión de ultrasonidos es continua y la potencia es lineal.
    • Modo pulsado. El recorrido de pedal controlará la potencia de faco, se escogerá el número de pulsos por segundo y se debe fijar un ciclo de trabajo entre el 5% y el 95%.
    • Modo burst simple. Se pueden escoger “microbursts” de ultrasonidos de diferentes milisegundos de duración.
    • Modo burst fijo. Se seleccionan “microbursts” de tiempo “on” y “off”, la potencia es lineal.
    • Modo burst múltiple, en el que el recorrido del pedal controlará el ciclo de trabajo, todas las ráfagas emitidas son de igual potencia, el pedal controlara la separación de las mismas, al 95% sería casi lineal.
    • Tiene una opción diferente en la aceleración de los ultrasonidos. Se llama “forma de onda”:
      • Si no se activa se obtiene un pulso de onda cuadrada habitual que está disponible en todos los sistemas de facoemulsificación (Figuras 16 y 17).
      • Si se activa proporciona un aumento gradual de la potencia (pulsos pulsados). Los micropulsos en este ciclo comienzan a potencia cero para ir gradualmente incrementando su amplitud hasta alcanzar la potencia máxima seleccionada para volver a cero en el momento que se deja de presionar el pedal (Figura 18). Con esto se reduce el grado de vibración y alejamiento del núcleo, facilita la atracción del material a la aguja de la pieza de mano, siendo más fácil mantener la oclusión; por lo tanto, se necesita menor potencia para la emulsificación de la catarata y, por ende, se libera menos energía.

Figura 16




Figura 17

 

Figura 18

Iniciándose en la microincisión

Ante cualquier técnica quirúrgica nueva y después haber superado nuestro escepticismo, normalmente nos planeamos si vale la pena cambiar el modus operandi, quién nos va hacer de maestros y cómo vamos a acometer este cambio. Actualmente disponemos de instrumental especifico para realizar esta técnica de microincisión bimanual, no como en el 2001 cuando empezaba a realizarla, lo cual, junto con la innovación de los sistemas informáticos de los equipos de facoemulsificación, nos ayuda a llevar a cabo esta mejora en nuestra actividad quirúrgica.

Cuando se comienza con una nueva técnica quirúrgica, y en este caso con incisiones de pequeña longitud, lo mejor es planificar dicha cirugía, y seleccionar los casos con precaución²⁰.

• Planificación preoperatoria:
  • Estudiar la densidad de la catarata. Es mejor comenzar con cataratas de grados 2 o 3, y evitar las blandas o duras, que requieren más experiencia.
  • Identificar comorbilidades (córnea guttata, queratocono, queratitis sicca, blefaritis marginal, astigmatismo irregular, exploración del polo posterior y periferia retiniana, estudio de la binocularidad y motilidad ocular).
  • Escoger la lente intraocular más indicada para cada paciente.
  • Tratamiento preoperatorio profiláctico con antibiótico y antiinflamatorios no esteroideos antes de la cirugía y después de la misma.
  • Dilatación pupilar de acuerdo con los estándares de la cirugía de la catarata, utilizando el procedimiento con el cual el cirujano se sienta más cómodo.
  • Asegurarse de que el personal de quirófano está familiarizado con el equipo de facoemulsificación y con el instrumental de microincisión.

Descripción de la técnica quirúrgica biaxial MICS sub 1 mm, con sistema longitudinal de baja frecuencia 28,5 kHz e instrumentación asociada, en la cirugía de cataratas^21,22

Anestesia
Dependiendo de la colaboración del paciente y del confort del cirujano.

Preparar el campo operatorio

• Es imprescindible el instilar en ambos fondos de saco povidona iodada en solución acuosa al 5% durante 10 minutos previos a la cirugía.
• Limpieza de la piel de los párpados y zona periocular amplia con povidona iodada en solución acuosa al 10%.
• Cubrir totalmente las pestañas y glándulas de meibomio con la talla oftalmológica.
• Colocar y enfocar el microscopio correctamente antes de iniciar la cirugía.

Construcción de la incisión²³
Para iniciar la facoemulsificación debemos empezar por la creación de dos microincisiones corneales autoestancas y perfectamente calibradas. La disminución de la longitud de la incisión es el parámetro más interesante e importante en la cirugía moderna de la catarata. La construcción de la incisión y la arquitectura de la herida juegan un papel decisivo para asegurar un procedimiento MICS fácil y seguro. La longitud de las incisiones tiene que estar perfectamente adaptada al instrumental utilizado por el cirujano a fin de evitar las tensiones y deformaciones de la incisión y de preservar, a la vez, su carácter estanco.

• Los objetivos de la construcción de la incisión primaria:
  • Disminución del daño corneal.
  • Más rápida cicatrización de la herida corneal.
  • Mayor estabilidad de la cámara anterior durante la cirugía.
  • Facilita la realización de la capsulorrexis, y la hidrodisección.
  • Disminuyen las complicaciones postoperatorias:
    • Pérdida de humor acuoso.
    • Riesgo de endoftalmitis.
    • Disminución del astigmatismo inducido quirúrgicamente.
  • Permitir el manejo fácil de los instrumentos, manteniéndose la estabilidad de la cámara anterior durante el procedimiento quirúrgico.
  • Obtener una incisión autosellante.
  • Realizar una cirugía astigmáticamente neutra. Realizo siempre dos incisiones en el meridiano horizontal, ya que es el que se aleja más del centro de la córnea, las dos de la misma longitud.

• Los factores determinantes de una incisión corneal perfecta son los siguientes:
  • Presión intraocular adecuada, es esencial para que el cuchillete penetre limpiamente y con exactitud en el tejido ocular. Un ojo blando y dúctil hará moverse la punta del mismo, lo que dificulta su penetración. Al aplicar el cuchillete el cirujano ha de mantener el ojo estable para lo cual hay diferentes instrumentos. En el caso que nos atañe, dos incisiones de 0,9 mm, las realizo seguidas sin introducir viscoelástico en la cámara anterior, ya que al ser tan pequeñas se mantiene la estanqueidad de la cámara anterior.
  • Diámetro y forma de la incisión. La forma inicialmente recomendada es la trapezoidal, porque mejora la movilidad de los instrumentos, preserva la estanqueidad y evita el astigmatismo.
    • Utilizo una Lanceta Unique edge 1.0 mm Sideport Knife angled MVR (para instrumentos de 22 G y 23 G), para la punta del faco y para el chóper irrigador (Figura 19).
    • Cuchillete trapezoidal LASEREDGE® de 1,5 – 1,7 mm angulado (fef. E7599) para la incisión de implante de la lente intraocular, en este caso es importante el identificar la capa interna de la córnea (endotelio) y que las marcas del cuchillete correspondan con la herida interna.
    • Incisión trapezoidal versus cuadrada; la incisión cuadrada ha demostrado sus cualidades de autosellado, pero el inconveniente es la dificultad de maniobrabilidad de los instrumentos, sobre todo en microincisión.
    • Ubicación de las incisiones, se recomienda realizar las incisiones córnea clara, lo que significa practicar la incisión en el plano de la córnea. La localización de las incisiones está afectada por la anatomía de la órbita y la destreza del cirujano. La incisión temporal es la más común debido a la ventaja de más fácil accesibilidad, y la que induce menor astigmatismo ya que el meridiano horizontal es el que se encuentra más alejado del centro de la córnea.
    • Angulo de entrada y longitud del túnel^24,25. Una incisión paralela a la secante de un casquete esférico tiene menor longitud que si está angulada. Incisiones corneales anguladas entre 25º y 46º presentan una mejor aposición de los bordes de la herida con PIO elevada, mientras que angulaciones entre 48º y 84º están asociadas con mayor posibilidad de apertura de la herida con PIO elevada. En las primeras horas después de la cirugía la incisión corneal presenta un dinamismo, que en primer lugar depende de las variaciones de la PIO que ocurren en la actividad normal (parpadeo, ojo rojo, picor, etc.) la morfología de las incisiones cornéales está claramente influenciada por el ángulo de entrada del cuchillete.

Figura 19. Incisión sub 1 mm con lanceta

La capsulorrexis
La capsulorrexis a través de microincisión es uno de los pasos principales de la técnica bimanual MICS, en el que el cirujano puede experimentar el mayor cambio respecto a la técnica estándar. Para una cirugía más cómoda es imprescindible una capsulorrexis circular continua, bien centrada, de un tamaño adecuado para trabajar y para que la lente intraocular tenga estabilidad.

• Utilizo siempre el cistítomo, ya que me permite mayor maniobrabilidad a través de la incisión, evitando que se formen pliegues en la córnea. En el mercado existen diferentes pinzas para realizarla aunque desde mi punto de vista dificultan los movimientos (Figura 20).
• El diámetro de la capsulorresxis ha de ser 0,5 mm menor que el diámetro de la lente, para reducir el riesgo de opacidad de cápsula posterior. Como la mayoría de las lentes intraoculares tienen un diámetro de 6 mm la capsulorrexis objetivo ha de ser de 5 mm.
• Consejos para realizar la capsulorrexis con seguridad:
  • Visualizar siempre todo el diámetro de la misma.
  • Controlar en tres dimensiones los instrumentos en la cámara anterior.
  • Controlar si se desagarra y corregir.
  • Prestar atención a los detalles.
  • Trabajar con precisión y control.

Figura 20. Capsulorresis

Hidrodisección e hidrodelineación

La separación entre el cristalino y el córtex es una etapa importante del procedimiento. Se recomienda realizarlo de forma rápida y con la menor cantidad de fluidos para evitar complicaciones.

• Existen en el mercado diferentes cánulas de hidrodisección con diseños de punta diferentes que correspondan a las preferencias y técnicas del cirujano.
• Recomiendo utilizar una jeringa de 5 cc de tres cuerpos, que nos va a permitir un mayor control en la irrigación de fluido para llevar a cabo la hidrodisección y la hidrodelineación.
• Es importante el eliminar el viscoelástico (Figura 21) antes de la hidrodisección, ya que al trabajar con microincisiones estancas debemos evitar un aumento de presión en el saco capsular y preservar la integridad de la cápsula posterior evitando de esta forma la luxación del núcleo en la cavidad vítrea²⁶. Es importante recordar que el volumen del segmento anterior es muy inferior al volumen de la jeringa, una cantidad excesiva de líquido en el ojo puede causar un aumento de PIO, edema corneal, síndrome de bloqueo capsular, prolapso de iris y ruptura capsular/zonular. Presionaremos, con delicadeza, sobre la herida para retirar el viscoelástico, introducimos la cánula en la cámara anterior y conforme vamos inyectando el suero vamos presionando el borde inferior de la incisión para evitar producir un aumento de la PIO. Es preferible una disección suave con el líquido sin ráfagas intermitentes y repentinas, una onda continua de líquido permite separar la cápsula/córtex del epinúcleo en un solo plano de separación. Las ráfagas intermitentes pueden producir planos múltiples de disección incompleta que impedirán la rotación del material cristaliniano. Una vez realizada la hidrodisección se recomienda realizar la rotación del cristalino para asegurarse de la separación total cortico-capsular y de que el epinúcleo pueda rotar libremente. La hidrodelineación la realizaremos inyectando una pequeña cantidad de solución balanceada en la periferia del núcleo que lo separa del epinúcleo. Se puede ver la formación de un anillo brillante que corresponde a la interfaz entre el epinúcleo y el núcleo (Figura 22).

 

Figura 21. Sacar viscoelástico previo a la hidrodisección




Figura 22.Hidrodisección

Facoemulsificación de la catarata

• Instrumentos:
  • Chóper irrigador de 22 G diámetro externo 0,7 mm (Ref. LPH 273 Performance Evaluation) y 23 G diámetro externo 0,6 mm, diámetro interno 0,49 mm (Ref. SX 80191) (Figura 23).
  • Irrigador de 22 G diámetro externo 0,7 mm (Ref. 85806ST) y el de 23 G diámetro externo de 0,6 mm (Ref. 85807ST) y (Ref. 85791S) de punta biselada.
  • Aspirador 22 G (diámetro externo 0,7 mm, Ref. 85790S) y el de 23 G (diámetro externo de 0,6 mm, Ref. 85792S) y puerto de aspiración de 0,3 mm.
  • Tip de la pieza de mano del faco de 23 G (Ref. 602550B) 4K COMICS SUB 2 23G 30º TIP, diámetro externo 0,6 mm (Figura 24).

 

Figura 23. Chóper irrigador (23G) DE 0.65, DI 0.49 mm




Figura 24. Tip de la pi de mano. Tip (23G) DE 0.65 mm,DI 0.4 mm, de 30º

 

• Técnica y parámetros:
  • Primero introduzco el chóper irrigador, sin irrigación continua, de forma horizontal para luego poner irrigación continua y rotar el chóper y colocarlo en sentido vertical. Personalmente prefiero el chóper irrigador con la irrigación inferior, pero no siempre se encuentra en el mercado, cuando se trata de estos calibres.
  • Una vez que está el chóper irrigador con la irrigación continua y hay buena profundidad de cámara anterior, introduzco el tip de la pieza de mano de facoemulsificación, con el bisel hacia abajo, para no dañar el endotelio, una vez en la cámara anterior lo giro hasta que el bisel se coloca de forma paralela a la cápsula anterior (Figura 25).

Figura 25. Faco chop horizontal

• Realizo una técnica de faco chop horizontal^27-29, originalmente descrita por Nagahara MD, en 1993. Comparada con otras técnicas de fractura del núcleo de la catarata, se reduce la potencia y el tiempo total de ultrasonidos, disminuye el estrés zonular porque el núcleo lo fijamos con la aguja de la pieza de mano la cual recibe todo el estrés inducido por las maniobras quirúrgicas, y menor dependencia del reflejo rojo. El estrés es menor porque la energía mecánica para la fragmentación de la catarata se aplica paralelamente a las lamelas del cristalino y, a su vez, estas fuerzas mecánicas reemplazan la energía ultrasónica, por lo que esta técnica es la de elección para la MICS bimanual. En el faco chop horizontal el chóper se mueve en el plano horizontal hacia la punta de la aguja del mango de ultrasonidos. El papel de la aguja de la pieza de mano de ultrasonidos durante el chopping, es el de fijar el núcleo mientras el chóper irrigador divide la catarata. La fuerza con la que la punta de la aguja del faco empala el núcleo de la catarata es directamente proporcional a la superficie del orificio de la misma y al vacío con el que se debe de trabajar. Una vez que el chóper irrigador y la punta del faco están en la cámara anterior, con energía de los ultrasonidos empalamos en núcleo y con un vacío elevado lo inmovilizamos. Antes de hacer penetrar la aguja en el núcleo es mejor posicionar el chóper irrigador en el saco capsular en el ecuador de la lente en la incisión en el plano horizontal de 9 a 3 h, en el lugar opuesto a la entrada de la aguja de la pieza de mano. De esta manera evito el desplazamiento del cristalino del punto de contacto con la aguja. Para empalar el núcleo es necesario un elevado vacio y ultrasonidos en modo burst fijo. Durante el chop horizontal se ha de mantener el nivel de vacío al máximo para no perder la sujeción del mismo. Se desplaza el chóper irrigador del punto de inserción hacía la aguja y se separan lateralmente la punta de la aguja del faco y del chóper irrigador antes de que se toquen (Figura 26).

Figura 26. Facochop horizontal

Hay que tener presente:

• Siempre introducir el chóper irrigador en cámara anterior, y activar la irrigación continua antes de insertar la punta del faco.
• Nunca hay que retirar el mango de irrigación antes del mango de aspiración.
• Verificar que la punta del faco ha penetrado en el núcleo con suficiente profundidad antes de proceder a la maniobra de chop y fractura del núcleo.

• La estabilidad de la cámara anterior depende del equilibrio entre la entrada y salida o aspiración de los líquidos, altura de botella a 120 cm y control de PIO a 40 mmHg, que junto con la estanqueidad de la misma nos va a permitir utilizar valores de vacío elevados, 150-600 mmHg, que nos van a dejar emplear una fuerza de succión máxima y se conseguirá una emulsificación eficaz (Figura 27).
• Hay que comprender los beneficios de las nuevas modulaciones de la potencia del software, en continua actualización, para aprovecharse de la “faco fría” utilizando los diferentes modos de utilizar los ultrasonidos. Yo siempre utilizo el “burst fijo” con un tiempo “on” de 6 milisegundos y un tiempo “off” de 8 milisegundos³⁰.

Figura 27. Parámetros facoemulsificación

• En cuanto a los parámetros de aceleración el CCS II ofrece dos, la Aceleración 1, es el pulso de onda cuadrada disponible en todos los sistemas. Utilizo siempre la Aceleración 2 en la que tenemos un aumento gradual de la potencia para obtener un efecto de “pulsos pulsados”, en la que se genera un paquete de micropulsos múltiples, al alcanzar el nivel de potencia máxima seleccionada, en mi caso de 0% a 10%, inmediatamente baja a cero y vuelve a aumentar de nuevo. Este diseño genera pulsos en forma de ola o de “diente de sierra”.
• Eliminación del córtex con Irrigación/Aspiración, utilizo un vacío entre 100-600 mmHg (Figura 28), una vez que hemos realizado la facoemulsificación de la catarata, retiramos en el siguiente orden, primero la aguja de la pieza de mano del facoemulsificador y luego el chóper irrigador.
   

Figura 28. Parámetros Irrigación/Aspiración

• Seguidamente introduciremos la pieza de irrigación, con irrigación continua y después la de aspiración, realizando una cuidadosa limpieza en los 360º de todo el saco capsular, así como el pulido, de forma muy cuidadosa, de la cara posterior y anterior del saco capsular (Figura 29). Extraigo la pieza de aspiración manteniendo la irrigación continua y amplio la incisión a 1,7 mm para el implante de la lente intraocular, sin necesidad de inyectar viscoelástico en el saco capsular (Figura 30).
   

Figura 29. Irrigación / Aspiración

Figura 30. Ampliación incisión a 1.7 mm con irrigación continua

• Implante de la lente intraocular, Akreos MI60, por incisión entre 1,7/1,8 mm, mediante la técnica de inyección lineal sin introducir la punta del cartucho en la cámara anterior. Vuelvo a introducir la pieza de irrigación, con irrigación continua, para mantener espacios, asimismo es con la que aplico contrapresión para estabilizar el globo ocular, y la que utilizo como guía a la hora de colocar la lente intraocular, aplico la apertura del cartucho firmemente en la incisión corneal y avanzo el émbolo lentamente e interrumpiendo el avance antes de que el protector azul salga del cartucho. Con la pieza de irrigación deprimo ligeramente la lente y se coloca fácilmente en el saco capsular. La lente debe de ser implantada en un solo paso. Extraigo el mango de irrigación en irrigación continua lentamente para mantener la cámara anterior (Figura 31).

Figura 31. Implante de LIO

• Si es necesario se realiza la hidratación del estroma corneal.
• El pedal en posición de control lineal doble ya que proporciona el control simultáneo de la aspiración y de los ultrasonidos/del intervalo burst, en el recorrido vertical tengo programado un primer tramo de vacío fijo de 150 mmHg, seguido de potencia de 0 a 10% que aumenta conforme presiono el pedal, y en un movimiento largo lateral a la derecha tengo un recorrido amplio de vacío desde 150 a 600 mmHg, por lo que utilizo principalmente la aspiración y los ultrasonidos en segundo lugar, lo que me ha llevado a utilizar muy poca potencia, con escasa liberación de energía y, por consiguiente, nula probabilidad de quemaduras corneales, a pesar de trabajar con la aguja de faco sin el protector de silicona.

Complicaciones
Durante la cirugía pueden surgir complicaciones como con cualquier otra técnica de facoemulsificación:

• Complicaciones corneales, hay que reducir al mínimo el número de entradas y salidas de los instrumentos durante la cirugía. Controlar los parámetros para evitar las quemaduras corneales. Evitar lesionar la membrana de Descemet con la introducción del tip del faco, para lo cual se debe introducir con el bisel hacia abajo y girarlo una vez en la cámara anterior.
• Complicaciones iridianas, en el caso de poca midriasis no dudar en utilizar dilatadores pupilares. En el caso de hernias de iris, no manipularla y reponer el iris al terminar la cirugía.
• Ruptura de la cápsula posterior, se ha de reconocer lo antes posible con el fin de evitar la caída del núcleo en la cámara posterior. Los signos que nos lo harán sospechar es un aumento brusco de la profundidad de la cámara anterior, un aumento del diámetro de la pupila, la ineficacia de la aspiración.
•  Caída del núcleo a la cavidad vítrea, habrá que realizar desde una faco posterior a reflotación de los fragmentos con faco anterior y VPP.
• Siempre presente, ante cualquier duda reconversión a nuestra técnica convencional.

Transición hacia la facoemulsificación mediante técnica bimanual MICS Sub 1 mm

La transición de la facoemulsificación coaxial a la bimanual tiene una curva de aprendizaje más o menos larga, en función de las aptitudes de cada cirujano para adaptarse al nuevo instrumental, a los nuevos parámetros del equipo de facoemulsificación. Este cambio se ha de llevar a cabo de una forma progresiva.

El primer paso es realizar las microincisiones corneales con cuchilletes milimetrados, efectuándolas de forma bimanual, es decir, utilizando ambas manos.

El siguiente escalón es el maniobrar a través de estas microincisiones para efectuar la capsulorrexis. En el mercado existen pinzas de diferentes diseños, hay que escoger la que nos sea más confortable. Sin embargo, el que está acostumbrado al uso del cistitomo puede seguir perfectamente con él; este es mi caso, he probado diferentes pinzas, pero me siento más cómoda con el cistítomo. Una vez en este punto, podemos ampliar una incisión y seguir con la faco coaxial, hasta que nos encontremos seguros en la ejecución de la capsulorrexis por microincisión.

El aprendizaje de la fragmentación de la catarata mediante la técnica chop horizontal o vertical, si no lo hemos realizado en la faco coaxial, es conveniente que iniciemos dicha fragmentación en técnica coaxial. Una vez que nos encontremos seguros pasaremos a realizarla en faco bimanual por microincisión.

Pienso firmemente que lo más importante es utilizar la misma técnica para la extracción de la catarata tanto en faco coaxial, coaxial MICS, biaxial MICS, o biaxial MICS sub-1 mm. En todos los casos lo que vamos cambiando son la longitud de la incisión y los instrumentos, manteniendo la técnica, los parámetros básicos de potencia media de ultrasonidos, burst fijo, y modificamos la altura de la infusión, la presión y el vacío.

La cirugía de la catarata, realizada tanto mediante facoemulsificación coaxial como mediante cirugía bimanual por microincisión, utilizando el sistema de micropulsos de ultrasonidos, facilita las maniobras quirúrgicas y es tan efectiva y segura como las técnicas convencionales³⁰.

La técnica de facoemulsificación bimanual realizada por microincisión sub 1,0 mm, es tan segura y eficaz como las otras técnicas convencionales de extracción de la catarata.

Aunque nos encontremos cómodos y seguros con los parámetros que estamos utilizando en la cirugía de la catarata, siempre hemos de estar dispuestos a aceptar los avances que se van produciendo encaminados a un mejor aprovechamiento de los ultrasonidos. La versatilidad de los nuevos programas informáticos, junto con la innovación de la utilización de los ultrasonidos en forma de pulsos pulsados o hiperpulsos, la posibilidad del rise time 2, así como las casi infinitas combinaciones que nos permiten realizar sus parámetros, lleva aparejado un mejor aprovechamiento de la potencia ultrasónica y, por lo tanto, una menor liberación de la energía durante la facoemulsificación, minimizando los riesgos quirúrgicos en la cirugía bimanual por microincisión de la catarata.
 

El futuro en la cirugía de la catarata

La cirugía de la catarata se inicia con una pequeña incisión corneal, que permite realizar, manualmente, una abertura en la cápsula anterior (capsulorrexis) seguida de la emulsificación mediante ultrasonidos de la opacidad de la lente cristaliniana, y la implantación de le lente intraocular. Este procedimiento manual, es generalmente seguro y efectivo, aunque su éxito depende de la experiencia y la habilidad del cirujano.

Las incisiones corneales para la cirugía de la catarata o las incisiones relajantes para corregir el astigmatismo se realizan manualmente, y no son reproducibles ni en longitud ni en profundidad, dando lugar, en ocasiones, a resultados no esperados.

La capsulorrexis o capsulotomía circular continua permite al cirujano acceder al cristalino, eliminarlo e implantar la lente intraocular, todo lo cual se realiza manualmente y depende de la pericia del mismo, del tamaño de la dilatación pupilar, de la estabilidad del cristalino opacificado. Este es un paso crítico en la cirugía de la catarata, ya que debe estar centrada, ha de ser de un diámetro adecuado para la estabilidad de la lente intraocular y la inhibición de la opacidad capsular. El alineamiento no correcto de la lente implantada provoca aberraciones ópticas que alteran la calidad visual del paciente.

El excesivo uso de ultrasonidos durante la facoemulsificación de la catarata puede provocar daño en el endotelio corneal, lesión por calor en la incisión corneal.

Tuve la oportunidad de ponerme en contacto con el Departamento de Oftalmología de la Universidad de Stanford, CA 94305, EEUU, Dr. Palanker^31,32, la cual en su día (2010) me envió los artículos reseñados donde explica el desarrollo de un sistema que combina la Tomografía de Coherencia Óptica, para un mapeo tridimensional del ojo, con un láser de fentosegundo para la capsulotomía, la segmentación de la lente y la fragmentación de la misma, así como para las incisiones corneales. Este sistema permite una reproducibilidad de la longitud y la profundidad de las incisiones en la córnea, del centraje, la circularidad y el diámetro de la capsulorrexis y la prefragmentación de la catarata para conseguir una disminución en la potencia media de ultrasonidos y, por ende, de la energía liberada. Todo ello encaminado a realizar una cirugía de la catarata más segura y más reproducible.

Mientras no podamos disponer ampliamente de este sistema de láser de fentosegundo, hemos de seguir realizando la cirugía de la opacidad cristaliniana manualmente.

La cirugía de la catarata mediante la técnica biaxial MICS Sub-1 mm con el sistema de facoemulsificación longitudinal de baja frecuencia (28,5 kHz) es uno de los métodos para conseguir incisiones corneales más reproducibles y disminuir el volumen de fluido en la cámara anterior, por lo tanto, para disminuir el daño hidrodinámico y conseguir una reducción significativa de la energía liberada durante la facoemulsificación.
 

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