ANNALS D'OFTALMOLOGIA
DL. (v. electrónica):
B-16965-2010
ISSN (v. electrónica):
2013-8415
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Volumen 20 - Número 5 - Diciembre 2012
Notas para efectuar con seguridad la transición desde la facoemulsificación convencional a la microincisión (< 1,8 mm)
R. Anglada, J. Castellví, MA. Parera, S. Ruiz
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
CORRESPONDENCIA
El concepto de MICS (Micoincision Cataract Surgery), registrado por el Prof. Alió en 2003, no se reduce a la práctica de la cirugía a través de incisiones de 2 mm o menores. Es un concepto global que implica reducir el tamaño de la incisión pero también una transformación global de la cirugía hacia un procedimiento de mínima agresión1.
La filosofía básica de MICS es disminuir la energía necesaria para la emulsificación del cristalino e implantar la lente intraocular con menor daño endotelial. Para ello muchos autores han trabajado en el diseño de nuevos instrumentos con el objetivo de que fueran más eficientes2.
La clave para la transición es el instrumental. El uso adecuado del material y una configuración correcta de la fluídica permiten operar cualquier grado de catarata, incluso los casos complicados3.
La inadecuada selección de los instrumentos ha llevado al rechazo de la técnica por algunos cirujanos. No siempre disponemos del tiempo suficiente y de los recursos que nos faciliten una curva de aprendizaje dificultosa para un cirujano experto ya poco avezado a las complicaciones.
Repasaremos los pasos de la técnica, así como el instrumental necesario, para poder efectuar una cirugía segura. Nuestro deseo es compartir la experiencia que hemos adquirido con el objetivo de minimizar este periodo de transición y que cada cirujano pueda valorar personalmente las bondades en cuanto a resultados y seguridad de la técnica bimanual microincisional.
Dividiremos este capítulo en dos grandes bloques. En primer lugar, los conceptos de software y de fluídica y, en segundo lugar, los materiales necesarios específicos para cada paso quirúrgico.
Para conseguir cirugía microincisional realmente eficiente deberemos separar las funciones de irrigación y aspiración o faco. Esto implica la retirada del manguito de silicona que cubre la aguja y, por lo tanto, el contacto obligado de ésta con la córnea. Precisaremos, pues, de un sistema que evite quemaduras corneales en los momentos de aplicación de ultrasonidos (US) y la solución es la modulación de la potencia de ultrasonidos.
Aclararemos un concepto básico de forma breve: la potencia de US que libera nuestra plataforma es una interacción entre la frecuencia de US y la longitud del movimiento de la aguja. El rango de frecuencias útiles para la eficiente emulsificación del núcleo se sitúa entre los 27 y 50 kHz. La utilización de una menor frecuencia resulta inefectiva y, si es mayor, genera demasiado calor. La frecuencia es la velocidad de movimiento de la aguja. Por otro lado, las agujas se desplazan en un movimiento oscilante cuya carrera oscila entre 50 y 100 µm. Cuanto mayor es el recorrido se genera más calor y mayor posibilidad de quemaduras. Las máquinas actuales son capaces de detectar las diferencias de resistencia entre el humor acuoso y córtex, por ejemplo, y efectuar automáticamente pequeñas variaciones de frecuencia y de carrera de la aguja con el objetivo de generar menos calor. Todo ello independientemente de los ajustes preferidos por el cirujano.
La energía que emulsifica el núcleo es una mezcla de dos procedimientos, físico y cavitacional. El mecanismo físico se ha comparado con el símil de la acción de un martillo neumático que con su grafismo evita mayores explicaciones.
La energía cavitacional es más compleja. En principio hay que dividir entre baja y alta frecuencia. La baja frecuencia es la que selecciona el fabricante (27–50 kHz), puede repercutir en otras superficies como la córnea y la esclera pues viaja a grandes distancias. Esta energía crea las burbujas cavitacionales que, cuando implosionan, generan una alta frecuencia de energía que se extiende en forma de cono ente 1 y 10 mm de la punta del faco.
El movimiento de la aguja crea zonas de altas y bajas presiones en su movimiento en un medio líquido. El movimiento de retroceso disuelve gases de la solución y produce microburbujas. El movimiento de avance las comprime hasta que implosionan. Se calcula que se generan 7,2 ºC, una onda de choque de 5.000 bar y son efectivas el 75% de las burbujas producidas.
Se cree que esta forma de energía cavitacional es la responsable de la emulsificación del núcleo. Es temporal, fugaz y se calcula que esta forma tan violenta de energía dura 4 ms y se extiende en forma de cono por la aguja y en su interior. Si alargamos la energía más de 4 ms, esta forma fugaz, que genera microburbujas y ondas de choque, desaparece y las burbujas grandes vibran sin implosionar. Por lo tanto, si podemos utilizar estos 4 ms y despreciar la cavitación sostenida que es ineficaz para la facoemulsificación, tendremos periodos de energía muy útiles y pausas sin energía que nos ayudarán a bajar la temperatura de las agujas de faco. Es la base del concepto de micropulsos6.
La cirugía microincisional implica la utilización de la mínima cantidad de energía de faco. Un exceso puede provocar quemaduras en la herida, daño en la malla trabecular e iris, pérdida de células endoteliales y alteración de la barrera hematoacuosa4,7. El control de esta energía se puede efectuar de modo sencillo reduciendo el recorrido de la aguja, es decir, reduciendo la potencia absoluta en la consola de faco de modo que no tengamos más liberación de potencia al final de la fase 3 que la necesaria para este núcleo.
Un modo más elaborado es efectuar un control mediante software de la duración del US. Consiste en fragmentar la energía continua de US en un ciclo de trabajo que contenga periodos “on” de ultrasonidos efectivos, con periodos “off” sin ellos. Esto se puede configurar con dos modos de trabajo típicos: el modo ráfaga o “burst múltiple” y el modo pulsado o “burst fijo” (Figura 1).
En el modo ráfaga o “burst múltiple” el cirujano selecciona una potencia máxima, de la cual la plataforma no puede exceder. Conforme se aprieta el pedal en posición 3 los intervalos “off” se reducen. El símil para recordarlo es un acordeón, donde la medida de altura del fuelle es la potencia de faco que nunca varía. En posición 3 inicial el fuelle del acordeón está totalmente extendido, siendo las pausas “off” más evidentes. Al solicitar más potencia el músico cierra sus brazos, comprime el fuelle del acordeón y las pausas “off” disminuyen, siendo el total de la onda de US más potente, pero sin superar la potencia inicial máxima que ha seleccionado el cirujano.
En el modo pulsado o “burst fijo” se selecciona una combinación fija de un número de milisegundos (ms) para el periodo “on” y para el periodo “off”. Esta onda siempre es estable y si el cirujano demanda más potencia, ésta realmente aumenta de modo proporcional a la presión del pedal. Se limita el porcentaje de potencia máxima para la depresión total del pedal, de un modo bastante similar a los programas habituales. Nosotros utilizamos este sistema de modulación con 6 ms de periodo “on” y 8 ms de “off” que nos garantiza la ausencia de quemaduras en la incisión, pues los periodos “off” se encargan de refrigerar la aguja. Es una combinación próxima a los 4 ms teóricos y que nos funciona bien casi con cualquier tipo de dureza de núcleo. Es un programa bastante “frío” pues el total de US activo (ciclo de trabajo) es de sólo un 43%. Para las cataratas de dureza LOCS3 grado 6 subimos el ciclo de trabajo a un 60% al aumentar el periodo “on” a 12 ms.
En resumen, hay que explicitar que todas las plataformas de faco permiten programas de modulación de ultrasonidos. Las ráfagas cortas “on” son muy efectivas para emulsificar el núcleo. Los periodos “off” permiten arrastrar el material nuclear hacia la aguja del faco aumentando así su efectividad. También permiten el intercambio de fluido alrededor de la microcavidad formada por el núcleo y la aguja, y así la cavitación se ve favorecida. Por último, permite la refrigeración de la aguja al ahorrar energía de US, no superando los 55 ºC, que son los necesarios para crear una quemadura corneal8,9. El modelo animal establece la cifra de riesgo en unos 18 s a 63 ºC8 y los primeros signos no se observan por debajo de 40 ºC10. Los ajustes inadecuados de las plataformas pueden conducir a quemaduras en las incisiones, un trauma corneal o la inestabilidad en la cámara anterior3.
Nuestra evolución en cuanto a programas de modulación de US es la siguiente (Tabla 1). Partimos de un 40% de potencia máxima en el programa utilizado de forma rutinaria en la faco coaxial. Probamos primero la modulación con el programa de “burst múltiple”. Utilizamos en las primeras cirugías un 15% de potencia con un periodo “on” de 20 ms, “off” de 13,3 y un ciclo de trabajo resultante de un 60%. Nos quedamos impresionados pues podíamos emulsificar adecuadamente un cristalino con una potencia de US muy baja. Este programa partía pues de un ciclo de trabajo (período efectivo de US del total de milisegundos) de un 60%. Si necesitábamos más potencia se reducían los periodos “off”, pero nunca pasábamos del 15% de potencia máxima. La sensación con cataratas duras fue que nos faltaba potencia, lo cual era lógico dentro de las potencias previas utilizadas en coaxial. Las variaciones en cuanto a fluídica las comentaremos más adelante.
El programa de burst fijo nos resultó más cómodo. Inicialmente utilizamos potencias de 30% de US, pero con un periodo “on” de 6 ms y “off” de 24 ms, lo cual es un ciclo muy conservador de sólo un 20%. Para cataratas blandas era más que suficiente, pero en nuestro medio con cataratas 4, 5 y 6 de LOCS 3, decidimos modificar los parámetros.
Tras sucesivas pruebas aumentamos primero el ciclo de trabajo para después ajustar la potencia máxima. Un periodo “on” de 6 ms y un “off” de 8 ms, con un ciclo de trabajo resultante de un 43% nos dio muy buen resultado. De este modo la refrigeración de la aguja era óptima y podíamos abordar cualquier tipo de catarata. Tras cuantificar más de 100 procedimientos en esta fase de ajuste del software observamos que raramente pasábamos de un 15% de potencia utilizada absoluta. Por lo tanto, bajamos la potencia máxima del pedal del 30% al 20% y así podemos ser más precisos y eficientes en la liberación de energía.
En la transición a micromics (0,7 mm de incisión) hemos utilizado estos parámetros, confiando en el burst fijo con 6 ms y 8 ms de intervalo. Al cambiar la plataforma de Millenium a Stellaris, más moderna en su diseño, mantenemos la misma onda pero hemos podido rebajar el porcentaje de US máximos a 14%. Tras comentar la fluídica incorporamos las fotografías de estas pantallas.
Nuestra experiencia personal en cuanto a los programas de modulación de ultrasonidos nos ha permitido reducir la emisión de los mismos notablemente, de un 40% inicial a un 20% en la misma plataforma y un 14% en la nueva plataforma Stellaris. Además, los periodos “off” de los programas nos permiten trabajar cómodamente y de modo efectivo con sólo un 43% del tiempo total de pedal. Para cataratas de grado 6 aumentamos el ciclo al 60% y las podemos emulsificar sin problemas de falta de potencia.
La explicación se encuentra en la ley de Pouiseille:
La presión de aspiración está inversamente relacionada con el radio de la tubuladura de salida, pero a la cuarta potencia. Esto indica que una pequeña disminución del calibre precisa de unos mayores parámetros de vacío para conseguir la misma presión real de succión. En suma, deberemos regular nuestra máquina a unos parámetros mayores a los que estamos habituados a trabajar, e insistimos en la cuarta potencia pues el aumento no es lineal.
Este aumento de la aspiración implicará un aumento del flujo de infusión. Por lo que será imprescindible aumentar la altura de la botella de suero. Básicamente el ajuste de la altura de la botella regula la profundidad de la cámara anterior. El aumento de presión intraocular mantiene la cámara a pesar del flujo de aspiración, por lo que altos flujos requieren mayores alturas5.
Actualmente ya no se concibe la fluídica bimanual sin la presurización de la botella de suero11. Aumentar la altura de la botella tiene unos márgenes finitos en cuanto a la altura de los quirófanos y la longitud de los equipos de infusión. La presurización de la citada botella permite disponer de la presión necesaria para efectuar cirugías seguras sin surge. La infusión forzada se puede activar para que el cirujano no deba estar pendiente de ello y se puede controlar digitalmente para mantener los parámetros ideales durante toda la cirugía.
El procedimiento de ajuste básico para las primeras cirugías podría ser el siguiente: colocamos el irrigador en la cámara anterior y después la aguja de faco. Presionamos el pedal de faco hasta el máximo de la posición 2, es decir, aspiración máxima sin ultrasonidos. En este punto regulamos la presión de infusión para que sea la mínima en que no se produzca un colapso de la cámara anterior. De esta manera la cirugía será segura y estable durante todo el procedimiento5.
Pero puede suceder que el flujo de entrada no sea capaz de compensar los altos vacíos que necesitaremos y tendremos una cámara inestable. Para ello podemos reducir el calibre de la línea de salida y aprovechar en nuestro beneficio la ley de Pouiseille. Se pueden utilizar sistemas comerciales como el “Stable chamber” de Bausch&Lomb o el Cruise Control de STAAR (Figuras 2, 3 y 4). Estos sistemas intercalan un filtro restrictor en la línea de aspiración. Están diseñados para trabajar con flujos altos, por ejemplo de 500 mmHg, y son eficientes para prevenir el surge. El filtro está situado en el centro de la línea y retiene los restos del núcleo. El suero fluye a través de los poros del filtro hacia el diámetro exterior y se eliminan las posibilidades de bloqueo de la línea. Al ser el diámetro algo inferior ayuda a compensar el flujo de entrada1 (Figuras 2, 3 y 4).
Nuestra transición desde nuestro programa de faco coaxial convencional con un Millenium de bomba Venturi y utilizando la técnica “divide y vencerás”, partió con un vacío de 90 mmHg en la fase de esculpido y de 120 mmHg para la fase de eliminación de fragmentos (Tabla 2). Los diferentes programas que ensayamos de modulación de ultrasonidos no se ven afectados por la fluídica, por lo tanto, los parámetros que probamos fueron similares para el burst múltiple y fijo. Las recomendaciones del fabricante eran aumentar el vacío a unos inicialmente espectaculares 400 mmHg. Si recordamos de nuevo la ley de Pouiseille veremos que la diferencia es aritmética pues la sensación de vacío en la aguja del faco era todavía inferior a los 120 habituales y esto nos obligaba a variar nuestra técnica habitual.
Para compensar estas cifras de vacío es necesario aumentar la infusión, como hemos citado arriba. El fabricante recomienda registros de 80 cm de altura del frasco (utilizábamos 45 cm) y aumentar la presión a 40 mmHg (previamente, 30 mmHg). Como el vacío no nos parecía tan efectivo como al que estábamos acostumbrados, lo aumentamos a 450 mmHg y compensamos esta variable con la altura de botella a 90 cm y un aumento de presión a 60 mmHg. Recordamos que el vacío representa la fuerza con la que se sujetan los fragmentos y el flujo la velocidad con la que se atraen5. Como utilizamos una bomba Venturi, ambos ajustes son proporcionales y no se seleccionan por separado como en una bomba peristáltica.
Estas pruebas las efectuamos con instrumentos de 19 G y 20 G, por lo que cada cirujano debe probar según el material de que disponga. Posteriormente hemos utilizado diferentes calibres con una franca tendencia a la disminución de los mismos. Una vez establecidos los parámetros básicos iniciales bastan pequeñas variaciones según los diferentes diseños que utilicemos. Siempre son ajustes de menor intensidad, muy intuitivos y que se pueden realizar perfectamente en el transcurso de la cirugía.
Por ejemplo, cuando, ya convencidos de las bondades de la técnica bimanual, iniciamos la transición a micromics (incisiones de 0,7 mm) nos encontramos que los calibres eran todavía más reducidos. La presión la mantuvimos a 60 mmHg y compensamos la altura del frasco a 110 cm, pero el máximo vacío que pudimos conseguir con el Millenium fue de 400 mmHg; si lo incrementábamos, la cámara anterior se volvía inestable. La nueva plataforma Stellaris nos permitió recuperar este vacío e incluso superarlo.
Es interesante diferenciar los dos parámetros de presión que utilizamos: la presión del frasco y la altura de la botella. En un sistema Venturi que no tiene el stop del rodillo de la bomba peristáltica, la columna de presión del suero incide directamente en el irrigador y esto lo hace de forma instantánea. Por lo tanto, es más rápido y efectivo ajustar la presión de infusión con la altura de la botella que con la presión intraocular. Si ajustamos mediante la presión intraocular dependemos de la capacidad de la bomba y de su rapidez de respuesta. El ejemplo son los parámetros que utilizamos en Stellaris para realizar micromics 22G (mismo instrumental). Esta plataforma nos permite una altura de botella de 140 cm y con 50 mmHg de presión intraocular tenemos cirugías estables con 450 mmHg de aspiración. Por lo tanto, el cambio de máquina nos permite recuperar los 450 mmHg de aspiración que utilizábamos en la técnica bimanual y que teníamos reducidos a 400 al realizar micromics. Por un lado disponemos de una máquina más avanzada tecnológicamente y con una bomba de más rendimiento, pero por otro podemos aumentar más la altura de la botella, cosa que nos resulta mucho más eficaz. En la Tabla 2 se resumen los parámetros de irrigación/aspiración.
A continuación adjuntamos la serie de capturas de pantalla de nuestra plataforma Millenium donde se observan las variaciones que efectuamos desde nuestro programa original de faco coaxial. Programas de facoemulsificación en las Figuras 5 a 12, e irrigación/aspiración (Figuras 13, 14 y 15).
Por lo tanto, deben adaptarse a la instrumentación de que dispongamos por lo que es muy útil tener presente las equivalencias de la Tabla 3. Una buena regla inicial es que sean de 1,2 mm si utilizamos 20 G y de 1,4 mm si se trata de 19 G. Esta es la clave que utilizamos para las primeras cirugías con nuestros residentes y permite un buen equilibrio para efectuar la transición. Posteriormente se adaptarán a los calibres tanto de hidromanipuladores y agujas que utilicemos (Figura 19). Actualmente realizamos dos paracentesis de 0,7 mm perforantes que, verificadas, efectúan una incisión de 1 mm y por ellas trabajamos con instrumentos de 22 y 23 G.
La longitud del túnel corneal es de 1,5 mm y su forma se recomienda que sea trapezoidal (Figuras 20 y 21). Esto permite mover los instrumentos con un amplio margen de maniobra siendo la herida del lado endotelial lo más pequeña posible, lo que favorece la introducción de los instrumentos1 y dificulta la salida del fluido12. Se discutieron diferentes formas de la incisión13 como el túnel recto o el trapecio con base externa más amplia o en la zona epitelial la estrecha. El trapecio de base estrecha epitelial se ve traumatizado por los movimientos de los instrumentos y esta boca se abre y se amplía durante la cirugía. También era más proclive a las quemaduras. La incisión con túnel recto se produce al utilizar lancetas o esclerotomos. Son las que utilizamos en micromics o mics por debajo de 1 mm y se aconsejan a cirujanos entrenados en la técnica y no para la transición (Figura 22). Efectuaremos una configuración de válvula en su recorrido para que sea autosellante al finalizar la cirugía3.
Para ello se disponen en el mercado de múltiples tipos de cuchilletes, la mayoría trapezoidales, que nos facilitarán la labor. Unos disponen de dos marcas en su superficie que se deben ajustar a los lados endotelial y epitelial, respectivamente. Al estar calibrados permiten ajustar mucho la incisión. Si el cuchillete penetra totalmente en el lado endotelial produce un agrandamiento de la incisión al retirarlo. Esto es claramente objetivable si utilizamos galgas calibradas para comprobar el calibre real de las incisiones. Fácilmente un cuchillete trapezoidal de diámetro máximo 1,7 convierte la incisión a 1,9 o incluso 2 mm si lo introducimos totalmente. Conviene realizar este tipo de comprobaciones para ajustar los calibres proporcionados por la industria a nuestras incisiones personalizadas, a la vez que asegurar incisiones reales y efectivas para el implante de las lentes intraoculares.
Debemos escoger la medida y la forma entre los muchos del mercado. Aconsejamos no realizar las incisiones con otro tipo de material (paracentesis, cuchilletes de vitrectomía) en las primeras cirugías pues la inestabilidad de la cámara provocará inseguridad. Una vez dominada la técnica el cirujano obrará según su práctica y, en nuestros días de recesión, es muy valorado el bajo coste de las lancetas o esclerotomos frente a la falta de materiales desechables exclusivos de mics.
Habitualmente se recomienda para las cirugías iniciales que las incisiones se efectúen sobre las 10 y 2 horas. Es interesante que se realicen separadas de 90º por lo que el efecto sobre la arquitectura corneal y el astigmatismo inducido es prácticamente nulo. Nuestra experiencia es que variaciones entre 90º y 115º no influyen decisivamente en el astigmatismo inducido. Una incisión compensa a la gemela y exclusivamente influirá en el astigmatismo la ampliación para el implante de LIO, que es fácilmente situable en el meridiano más curvo. A este respecto cabe comentar una ventaja añadida de la cirugía bimanual respecto a este aspecto anastigmático. En cirugías situadas con el meridiano más curvo entre los 90 y 180º es sencillo pues la mano directora (habitualmente la derecha) puede ampliar sin dificultad para implantar la lente. En cirugías con el meridiano más curvo situado entre los 0 y 90º habitualmente nos colocamos temporales en la cirugía coaxial con los inconvenientes que ello conlleva. En la técnica mics y micromics bimanuales basta con colocar la incisión secundaria (la del irrigador) sobre el eje más curvo y ampliar ésta. La lente se implanta por esta incisión y es realmente sencillo inyectar la lente con la mano izquierda. De este modo la posición del cirujano nunca varía respecto a la cabecera del enfermo y la posición del microscopio y de ambos pedales es la misma para todos los procedimientos.
Finalmente, se hidratarán ambas incisiones para sellarlas definitivamente. Esto es obligatorio en la cirugía mics y no lo es tanto en las incisiones de 0,7 mm o sub 1 mm3, de modo que el cirujano decide según su práctica habitual. Este sellado minimizará el riesgo de endoftalmitis14.
La podemos efectuar con práctica y habilidad con los cistítomos habituales en el mercado. Si no estamos habituados a ellos podemos utilizar pinzas específicas. Existen pinzas de capsulorrexis similares a las convencionales pero con apertura limitada de sus ramas y ajustadas a estos tamaños de incisión como las de Gianetti (Figuras 24 y 25). También existen otras de diseño y características similares a las de vitrectomía (Figuras 26 a 31) que nos facilitan la precisión y el control.
Poseen un mecanismo de apertura y cierre en su cuerpo, un alma rígida de diámetro inferior a 1 mm que circulará por la incisión sin provocar surge y unas ramas pequeñas que se abrirán en su extremo. Los diferentes fabricantes ofrecen los más variados diseños, siendo las más interesantes las que las ramas de la pinza son muy cortas para no entorpecer su trayecto con la incisión ni distender la misma, por ejemplo de 1,5 mm. Es interesante que los extremos sean puntiagudos para efectuar el rasgado de la cápsula anterior15,1 simplemente pinchando en el saco y produciendo el rasgado con un movimiento lateral.
La dificultad de trabajar en pequeños espacios queda compensada por la estabilidad de la cámara anterior. Incluso en cámaras estrechas son pocas las ocasiones en que se necesita más viscoelástico que el inicial, pues al no haber fugas por la adaptación del tamaño de la herida al diámetro del vástago de la pinza, no se expulsa y se controla mucho mejor. Por lo tanto, las posibilidades de un rasgado descontrolado de la rexis son mucho menores16 lo cual es de particular interés en casos de compromiso zonular como la pseudoexfoliación, la diálisis zonular traumática o la catarata intumescente, por ejemplo.
Por último, recordar que podemos cambiar de mano si existe una zona donde la rexis sea complicada de realizar. Podemos retirarnos de la incisión en que estamos trabajando y salir sin efectos traumáticos sobre la misma. Al no haber fugas de viscoelástico no deberemos rellenar la cámara anterior y podremos proseguir la rexis desde la otra incisión, con un abordaje más favorable. Esto es muy útil en los inicios para superar la zona subincisional y para redirigir la rexis centralmente en caso de desgarro17.
Hay dos reglas principales a considerar para efectuar una transición segura:
Varias consideraciones al “divide y vencerás”, según nuestra experiencia con cirujanos noveles: el surco debe ser profundo para poder efectuar su fractura con poco esfuerzo, de un 90% aproximadamente. En la cirugía coaxial estamos acostumbrados a que el tip de nuestra mano izquierda (no directriz) es muchísimo más pequeño que la aguja de faco con el manguito. Por lo tanto, a poco que ampliemos el surco, se puede introducir con facilidad el tip junto a la aguja para la fractura. En la técnica bimanual ambos instrumentos son del mismo calibre. Por lo tanto, el surco que talla la aguja no permite que ambos instrumentos se acomoden adecuadamente para ejercer las fuerzas tangenciales que fracturen el núcleo. Deberemos recordar efectuar un surco 1,5 veces o incluso el doble del tamaño de la aguja que visualizamos.
Por otro lado, los que efectúen técnicas de chóper deberán recordar que tienen que ajustar los parámetros de vacío para que la fuerza de sujeción sea similar a la que están acostumbrados. Necesitarán una mayor aspiración de la habitual para poder sujetar el núcleo.
Instrumento de la mano derecha
Tendremos una aguja de faco sin el manguito irrigador. Ésta es la gran novedad y diferencia. Calibraremos el faco con el procedimiento estándar de la plataforma con la irrigación en su funda específica. Una vez completado y verificado el procedimiento romperemos el manguito de silicona dejando la aguja descubierta (Figura 33). Esta no produce quemaduras en la incisión pues las evitan los programas de software de modulación de ultrasonidos que hemos comentado anteriormente, por lo que la función de irrigación del manguito se traslada a la segunda mano.
Las agujas son especiales para microincisión pues tanto el calibre externo como el interno son más reducidos (Figuras 34 a 37). Véanse las diferencias entre nuestras agujas habituales de Bausch&Lomb. El diámetro externo habitual de la aguja coaxial es de 1,07 mm y se reduce en MICS a 0,9 mm (20G). Esto nos permite minimizar la incisión. Actualmente nuestras agujas son de 0,7 mm en diámetro externo y de 0,57 de diámetro interno, lo que nos permite efectuar tanto MICS como MICS sub 1 mm.
Esta diferencia externa de 0,17 mm (recordemos la ley de Pouiseille y su importancia pues los radios se aumentan a la cuarta potencia) aumenta hasta 0,23 mm en su diámetro interno, pues se reduce la luz de la aguja de 0,9 a 0,67 mm. Esto justificará todas las variaciones de fluídica y el comportamiento del núcleo al efectuar la transición. Es decir, como tenemos un diámetro sensiblemente inferior, para tener la misma capacidad de succión, de fuerza en el vacío, deberemos aumentar las presiones de aspiración, siendo a primera impresión altísimas. Realmente el rendimiento es el mismo y podemos efectuar facoemulsificación sin problemas incluso en las cataratas más duras con agujas estrechas.
Instrumento de la mano izquierda
Insistimos en que debe introducirse primero pues no hacerlo es el error más frecuente que se comete al coordinar la bimanualidad. La idea es conectar la irrigación en el tip que habitualmente utilizamos en la mano izquierda, y de este modo se convierte bien en un chóper, bien en un manipulador pero ambos irrigadores1. Existen en el mercado múltiples instrumentos irrigadores (Olson, Alió, Fine, Nagahara, Vergés, etc.) (Figuras 38 a 41) para que cada cirujano se sienta cómodo con su práctica habitual; el no avezado no debe obligatoriamente utilizar instrumentos chóper, existen manipuladores de todo tipo. El reto auténtico es combinar pequeños diámetros con grandes flujos de salida1.
Es importante probar unos cuantos de ellos pues la cirugía puede cambiar según su comportamiento. En el primer parámetro que nos tenemos que fijar es en su capacidad de irrigación y se acostumbra a medir en cc/min. Flujos por debajo de 50 cc/min son desaconsejables y los más recomendables son por encima de 70 cc/min. Este concepto es muy importante y cobra más importancia al reducir los calibres (Figuras 42 y 43).
El segundo punto es en su diseño como irrigador y se resume fundamentalmente al número de orificios de salida y en su localización. La salida inferior es muy aconsejable en nuestra experiencia, pues separa la cápsula posterior del extremo del manipulador y la protege de su rotura o rasgado. Otros instrumentos disponen de salida inferior y lateral, lateral en forma de dos orificios similares a la irrigación convencional y, por último, otros en disposición de salida única y frontal. Por lo tanto, es interesante cierta salida inferior que aleje y proteja la cápsula posterior. Notar también que la salida inferior siempre está alejando el fluido saliente del endotelio, independientemente de las manipulaciones que efectuemos con el chóper. Además, añadir que últimamente aparecen en el mercado mangos intercambiables con diferentes tipos de puntas (Figuras 44 a 46). Es interesante pues abarata el coste de mantenimiento en relación a las piezas rígidas habituales. En caso de sustitución, la punta es más económica que la pieza entera y nos permite probar nuevos diseños.
La rotación sobre el eje permite dirigir el chorro de irrigación. Es un jet orientable que conduce los fragmentos de núcleo hacia la aguja del faco. Esto es de extrema utilidad pues permite utilizar la fluídica bimanual y convertir la cirugía de la catarata en una cirugía inteligente. La manipulación de los fragmentos, del córtex, se puede efectuar sin contacto necesario con ellos. En los irrigadores de salida frontal y opuestas es más difícil, pero también útil. Nosotros usualmente colocamos la aguja del faco más central en relación a la rexis y el irrigador algo retrasado si utilizamos chóper frontal. De este modo la corriente de suero limpia los fragmentos situados por detrás de la aguja y los lleva a su parte anterior. Entonces se aspiran por su extremo con más facilidad y podemos ajustar el tiempo de faco únicamente para su emulsificación.
Por último, el tercer aspecto es el diseño del extremo de corte. Al igual que los chópers habituales, existen múltiples diseños de diferentes autores, con láminas de corte horizontales o sagitales, con extremos romos o triangulares, con brazos más largos o simplemente insinuados. Una buena opción es buscar uno similar a nuestra técnica habitual y con función de irrigación. También recordar que la introducción de la hoja del chóper no es tan inmediata e intuitiva como a través de una incisión más amplia. Simplemente no acostumbra a poder ser introducida, pues la altura de la hoja de corte puede ser mayor que el tamaño de la propia incisión. Por lo tanto, es un buen recurso introducir la hoja del chóper plana a través de la incisión, inclinarla inferiormente, activar entonces la irrigación y, aprovechando la presurización de la cámara anterior, acabarlo de introducir, rotándolo, para situarlo en su posición final de trabajo16. Si son manipuladores menos angulados, 30º por ejemplo, se pueden introducir de una maniobra, primero con el bisel inferior y rotándolos posteriormente.
Por último, hay que recordar un recurso útil en las primeras cirugías: utilizar como irrigador un diámetro mayor al de la aguja (19 G y 20 G, por ejemplo), esto nos asegurará un mayor flujo en cámara anterior y, consecuentemente, su estabilidad. De este modo la cirugía será segura y entenderemos las ventajas de la técnica.
En resumen, la técnica de facofragmentación es similar a la que estemos habituados a utilizar, con instrumentos habituales a nuestro tipo de técnica preferida. Incluso existen prechópers para todo tipo de incisiones MICS (Figura 47). La irrigación separada permitirá manejar un flujo de suero que se comportará como un instrumento más ayudándonos en zonas complicadas como las subincisionales. Esto se convierte en una herramienta muy útil y fundamental que tenderá a que no volvamos a querer técnicas habituales de faco coaxial. Por ejemplo, los núcleos blandos se pueden luxar a cámara anterior, orientarlos mediante la corriente de irrigación y aspirarlos con la técnica del carrusel a través de una aguja de menor sección que la habitual18 utilizando simplemente las ventajas fluídicas de la técnica mics bimanual. Esto nos permite un menor uso de ultrasonidos y, por lo tanto, una técnica más segura y efectiva. Además podremos intercambiar instrumentos si tenemos una zona de difícil acceso o que se resiste a la faco convencional (Figura 48).
Existen también diferentes diseños, pero en esta fase de la cirugía es menos crítico. Podemos encontrar terminales desechables o metálicos reesterilizables (Figura 50) y también mangos universales con puntas intercambiables como el sistema Duet de MST (Figuras 51 y 52). Fundamentalmente tendremos una pieza de aspiración con un orificio superior y otra de irrigación con uno o dos orificios irrigadores que suelen estar en posición horizontal. Esta pieza es importante que disponga de un flujo excelente pues así se asegura la estabilidad de la cámara anterior.
En casi todos los diseños la forma adoptada es la de tipo bala15 y la elección se debe efectuar en función del tipo de incisión que utilicemos ajustando el instrumental al máximo. En esta clase de terminales la industria permite instrumentos de hasta 22 G. El menor no es el más adecuado sino que lo será el que ajuste más a nuestra incisión (recordar que es útil una tolerancia de 0,3 mm). Dentro de este calibre elegiremos el que nos aporte más fluido.
La separación de funciones permite el intercambio de manos y facilita la eliminación de las masas subincisionales, fragmentos de epinúcleo o núcleo, la retirada de viscoelástico bajo la lente y el pulido de la cápsula posterior con mayor seguridad. Para ello existen terminales de aspiración con puntas rugosas, sean o no de polvo de diamante.
Esta posibilidad de intercambio de manos y el abordaje por dos puntos a toda la cámara anterior casi justifican por sí mismo el cambio de técnica. La estabilidad de la cámara junto con el abordaje seguro de toda la superficie del saco convierten la aspiración de las masas en una tarea con muchos menores riesgos para el cirujano. Recordar que utilizaremos parámetros de vacío mayores a lo habitual pues los calibres son menores, pero como el material a aspirar es menos denso, las diferencias no son tan críticas.
En resumen, recordar que en la técnica coaxial el instrumento de mano es mucho más pequeño que la incisión principal, hay fugas de fluido y esto favorece la desestabilización de la cámara anterior. Por su diseño, el acceso a las masas o restos subincisionales es más complejo siendo su eliminación el momento más crítico para los cirujanos noveles.
Con la técnica mics bimanual ambos instrumentos están diseñados para adaptarse al calibre de ambas incisiones, luego la estabilidad de la cámara será siempre óptima. Recordar la regla de la mano izquierda que comentamos en la facoemulsificación: el instrumento irrigador debe introducirse primero y retirarse el último. De lo contrario tendríamos un colapso de la cámara con la pieza de aspiración situada intraocular. Por último, podemos acceder a los 360º del saco capsular intercambiando ambos instrumentos. De este modo piezas ligeramente curvadas que permitan una buena fluídica pueden acceder a cualquier punto del saco.
Dispondremos de dos instrumentos habitualmente iguales en calibre. Para facilitar la estabilidad de la cámara anterior el instrumento de irrigación suele tener uno o dos orificios de mayor diámetro que el instrumento de aspiración que suele tener uno y de menor diámetro. También es frecuente encontrar diseños con los extremos rugosos para facilitar, mediante roce mecánico, la fragmentación y aspiración de pequeños restos que puedan quedar.
La filosofía básica de MICS es disminuir la energía necesaria para la emulsificación del cristalino e implantar la lente intraocular con menor daño endotelial. Para ello muchos autores han trabajado en el diseño de nuevos instrumentos con el objetivo de que fueran más eficientes2.
La clave para la transición es el instrumental. El uso adecuado del material y una configuración correcta de la fluídica permiten operar cualquier grado de catarata, incluso los casos complicados3.
La inadecuada selección de los instrumentos ha llevado al rechazo de la técnica por algunos cirujanos. No siempre disponemos del tiempo suficiente y de los recursos que nos faciliten una curva de aprendizaje dificultosa para un cirujano experto ya poco avezado a las complicaciones.
Repasaremos los pasos de la técnica, así como el instrumental necesario, para poder efectuar una cirugía segura. Nuestro deseo es compartir la experiencia que hemos adquirido con el objetivo de minimizar este periodo de transición y que cada cirujano pueda valorar personalmente las bondades en cuanto a resultados y seguridad de la técnica bimanual microincisional.
Dividiremos este capítulo en dos grandes bloques. En primer lugar, los conceptos de software y de fluídica y, en segundo lugar, los materiales necesarios específicos para cada paso quirúrgico.
Software y fluídica
Software
El principio básico de las máquinas de ultrasonidos consiste en una computadora que genera señales electrónicas y un transductor que las convierte en energía ultrasónica4. Esta se transfiere a través de una aguja hueca que emulsifica el núcleo mediante tres mecanismos, todavía discutidos, como son el mecánico, acústico y de energía cavitacional5. Las plataformas actuales han mejorado notablemente, siendo mucho más seguras y permitiendo un mayor control e individualización de los parámetros de faco. El control de la fluídica lo trataremos más adelante para facilitar la comprensión de los conceptos.Para conseguir cirugía microincisional realmente eficiente deberemos separar las funciones de irrigación y aspiración o faco. Esto implica la retirada del manguito de silicona que cubre la aguja y, por lo tanto, el contacto obligado de ésta con la córnea. Precisaremos, pues, de un sistema que evite quemaduras corneales en los momentos de aplicación de ultrasonidos (US) y la solución es la modulación de la potencia de ultrasonidos.
Aclararemos un concepto básico de forma breve: la potencia de US que libera nuestra plataforma es una interacción entre la frecuencia de US y la longitud del movimiento de la aguja. El rango de frecuencias útiles para la eficiente emulsificación del núcleo se sitúa entre los 27 y 50 kHz. La utilización de una menor frecuencia resulta inefectiva y, si es mayor, genera demasiado calor. La frecuencia es la velocidad de movimiento de la aguja. Por otro lado, las agujas se desplazan en un movimiento oscilante cuya carrera oscila entre 50 y 100 µm. Cuanto mayor es el recorrido se genera más calor y mayor posibilidad de quemaduras. Las máquinas actuales son capaces de detectar las diferencias de resistencia entre el humor acuoso y córtex, por ejemplo, y efectuar automáticamente pequeñas variaciones de frecuencia y de carrera de la aguja con el objetivo de generar menos calor. Todo ello independientemente de los ajustes preferidos por el cirujano.
La energía que emulsifica el núcleo es una mezcla de dos procedimientos, físico y cavitacional. El mecanismo físico se ha comparado con el símil de la acción de un martillo neumático que con su grafismo evita mayores explicaciones.
La energía cavitacional es más compleja. En principio hay que dividir entre baja y alta frecuencia. La baja frecuencia es la que selecciona el fabricante (27–50 kHz), puede repercutir en otras superficies como la córnea y la esclera pues viaja a grandes distancias. Esta energía crea las burbujas cavitacionales que, cuando implosionan, generan una alta frecuencia de energía que se extiende en forma de cono ente 1 y 10 mm de la punta del faco.
El movimiento de la aguja crea zonas de altas y bajas presiones en su movimiento en un medio líquido. El movimiento de retroceso disuelve gases de la solución y produce microburbujas. El movimiento de avance las comprime hasta que implosionan. Se calcula que se generan 7,2 ºC, una onda de choque de 5.000 bar y son efectivas el 75% de las burbujas producidas.
Se cree que esta forma de energía cavitacional es la responsable de la emulsificación del núcleo. Es temporal, fugaz y se calcula que esta forma tan violenta de energía dura 4 ms y se extiende en forma de cono por la aguja y en su interior. Si alargamos la energía más de 4 ms, esta forma fugaz, que genera microburbujas y ondas de choque, desaparece y las burbujas grandes vibran sin implosionar. Por lo tanto, si podemos utilizar estos 4 ms y despreciar la cavitación sostenida que es ineficaz para la facoemulsificación, tendremos periodos de energía muy útiles y pausas sin energía que nos ayudarán a bajar la temperatura de las agujas de faco. Es la base del concepto de micropulsos6.
La cirugía microincisional implica la utilización de la mínima cantidad de energía de faco. Un exceso puede provocar quemaduras en la herida, daño en la malla trabecular e iris, pérdida de células endoteliales y alteración de la barrera hematoacuosa4,7. El control de esta energía se puede efectuar de modo sencillo reduciendo el recorrido de la aguja, es decir, reduciendo la potencia absoluta en la consola de faco de modo que no tengamos más liberación de potencia al final de la fase 3 que la necesaria para este núcleo.
Un modo más elaborado es efectuar un control mediante software de la duración del US. Consiste en fragmentar la energía continua de US en un ciclo de trabajo que contenga periodos “on” de ultrasonidos efectivos, con periodos “off” sin ellos. Esto se puede configurar con dos modos de trabajo típicos: el modo ráfaga o “burst múltiple” y el modo pulsado o “burst fijo” (Figura 1).
Figura 1. Dos modos de modulación de ultrasonidos. Esquema superior o burst múltiple: potencia de US fija, al solicitar más potencia disminuyen los periodos “off”. Esquema inferior o burst fijo: los periodos “on” y “off” están prefijados, al solicitar más potencia aumenta la misma hasta el máximo prefijado.
En el modo ráfaga o “burst múltiple” el cirujano selecciona una potencia máxima, de la cual la plataforma no puede exceder. Conforme se aprieta el pedal en posición 3 los intervalos “off” se reducen. El símil para recordarlo es un acordeón, donde la medida de altura del fuelle es la potencia de faco que nunca varía. En posición 3 inicial el fuelle del acordeón está totalmente extendido, siendo las pausas “off” más evidentes. Al solicitar más potencia el músico cierra sus brazos, comprime el fuelle del acordeón y las pausas “off” disminuyen, siendo el total de la onda de US más potente, pero sin superar la potencia inicial máxima que ha seleccionado el cirujano.
En el modo pulsado o “burst fijo” se selecciona una combinación fija de un número de milisegundos (ms) para el periodo “on” y para el periodo “off”. Esta onda siempre es estable y si el cirujano demanda más potencia, ésta realmente aumenta de modo proporcional a la presión del pedal. Se limita el porcentaje de potencia máxima para la depresión total del pedal, de un modo bastante similar a los programas habituales. Nosotros utilizamos este sistema de modulación con 6 ms de periodo “on” y 8 ms de “off” que nos garantiza la ausencia de quemaduras en la incisión, pues los periodos “off” se encargan de refrigerar la aguja. Es una combinación próxima a los 4 ms teóricos y que nos funciona bien casi con cualquier tipo de dureza de núcleo. Es un programa bastante “frío” pues el total de US activo (ciclo de trabajo) es de sólo un 43%. Para las cataratas de dureza LOCS3 grado 6 subimos el ciclo de trabajo a un 60% al aumentar el periodo “on” a 12 ms.
En resumen, hay que explicitar que todas las plataformas de faco permiten programas de modulación de ultrasonidos. Las ráfagas cortas “on” son muy efectivas para emulsificar el núcleo. Los periodos “off” permiten arrastrar el material nuclear hacia la aguja del faco aumentando así su efectividad. También permiten el intercambio de fluido alrededor de la microcavidad formada por el núcleo y la aguja, y así la cavitación se ve favorecida. Por último, permite la refrigeración de la aguja al ahorrar energía de US, no superando los 55 ºC, que son los necesarios para crear una quemadura corneal8,9. El modelo animal establece la cifra de riesgo en unos 18 s a 63 ºC8 y los primeros signos no se observan por debajo de 40 ºC10. Los ajustes inadecuados de las plataformas pueden conducir a quemaduras en las incisiones, un trauma corneal o la inestabilidad en la cámara anterior3.
Nuestra evolución en cuanto a programas de modulación de US es la siguiente (Tabla 1). Partimos de un 40% de potencia máxima en el programa utilizado de forma rutinaria en la faco coaxial. Probamos primero la modulación con el programa de “burst múltiple”. Utilizamos en las primeras cirugías un 15% de potencia con un periodo “on” de 20 ms, “off” de 13,3 y un ciclo de trabajo resultante de un 60%. Nos quedamos impresionados pues podíamos emulsificar adecuadamente un cristalino con una potencia de US muy baja. Este programa partía pues de un ciclo de trabajo (período efectivo de US del total de milisegundos) de un 60%. Si necesitábamos más potencia se reducían los periodos “off”, pero nunca pasábamos del 15% de potencia máxima. La sensación con cataratas duras fue que nos faltaba potencia, lo cual era lógico dentro de las potencias previas utilizadas en coaxial. Las variaciones en cuanto a fluídica las comentaremos más adelante.
Tabla 1. Evolución de los parámetros desde el programa inicial de faco coaxial, mics bimanual y mics 0,7mm. Todas las columnas con plataforma MIllenium B&L, excepto la última Stellaris B&L.
El programa de burst fijo nos resultó más cómodo. Inicialmente utilizamos potencias de 30% de US, pero con un periodo “on” de 6 ms y “off” de 24 ms, lo cual es un ciclo muy conservador de sólo un 20%. Para cataratas blandas era más que suficiente, pero en nuestro medio con cataratas 4, 5 y 6 de LOCS 3, decidimos modificar los parámetros.
Tras sucesivas pruebas aumentamos primero el ciclo de trabajo para después ajustar la potencia máxima. Un periodo “on” de 6 ms y un “off” de 8 ms, con un ciclo de trabajo resultante de un 43% nos dio muy buen resultado. De este modo la refrigeración de la aguja era óptima y podíamos abordar cualquier tipo de catarata. Tras cuantificar más de 100 procedimientos en esta fase de ajuste del software observamos que raramente pasábamos de un 15% de potencia utilizada absoluta. Por lo tanto, bajamos la potencia máxima del pedal del 30% al 20% y así podemos ser más precisos y eficientes en la liberación de energía.
En la transición a micromics (0,7 mm de incisión) hemos utilizado estos parámetros, confiando en el burst fijo con 6 ms y 8 ms de intervalo. Al cambiar la plataforma de Millenium a Stellaris, más moderna en su diseño, mantenemos la misma onda pero hemos podido rebajar el porcentaje de US máximos a 14%. Tras comentar la fluídica incorporamos las fotografías de estas pantallas.
Nuestra experiencia personal en cuanto a los programas de modulación de ultrasonidos nos ha permitido reducir la emisión de los mismos notablemente, de un 40% inicial a un 20% en la misma plataforma y un 14% en la nueva plataforma Stellaris. Además, los periodos “off” de los programas nos permiten trabajar cómodamente y de modo efectivo con sólo un 43% del tiempo total de pedal. Para cataratas de grado 6 aumentamos el ciclo al 60% y las podemos emulsificar sin problemas de falta de potencia.
Fluídica
Inicialmente, separaremos la línea coaxial convencional. Así resultan independientes las vías de infusión y aspiración. Aparentemente, esto permite reducir la magnitud de las incisiones pues repartimos el calibre de la línea coaxial entre dos líneas. Pero si utilizamos los registros habituales de nuestro programa de faco veremos que tanto la irrigación como la aspiración no son efectivas. Para mantener la fluídica, el flujo de entrada debe ser igual o superior al de salida1 compensando así el leakage de las incisiones.La explicación se encuentra en la ley de Pouiseille:
La presión de aspiración está inversamente relacionada con el radio de la tubuladura de salida, pero a la cuarta potencia. Esto indica que una pequeña disminución del calibre precisa de unos mayores parámetros de vacío para conseguir la misma presión real de succión. En suma, deberemos regular nuestra máquina a unos parámetros mayores a los que estamos habituados a trabajar, e insistimos en la cuarta potencia pues el aumento no es lineal.
Este aumento de la aspiración implicará un aumento del flujo de infusión. Por lo que será imprescindible aumentar la altura de la botella de suero. Básicamente el ajuste de la altura de la botella regula la profundidad de la cámara anterior. El aumento de presión intraocular mantiene la cámara a pesar del flujo de aspiración, por lo que altos flujos requieren mayores alturas5.
Actualmente ya no se concibe la fluídica bimanual sin la presurización de la botella de suero11. Aumentar la altura de la botella tiene unos márgenes finitos en cuanto a la altura de los quirófanos y la longitud de los equipos de infusión. La presurización de la citada botella permite disponer de la presión necesaria para efectuar cirugías seguras sin surge. La infusión forzada se puede activar para que el cirujano no deba estar pendiente de ello y se puede controlar digitalmente para mantener los parámetros ideales durante toda la cirugía.
El procedimiento de ajuste básico para las primeras cirugías podría ser el siguiente: colocamos el irrigador en la cámara anterior y después la aguja de faco. Presionamos el pedal de faco hasta el máximo de la posición 2, es decir, aspiración máxima sin ultrasonidos. En este punto regulamos la presión de infusión para que sea la mínima en que no se produzca un colapso de la cámara anterior. De esta manera la cirugía será segura y estable durante todo el procedimiento5.
Pero puede suceder que el flujo de entrada no sea capaz de compensar los altos vacíos que necesitaremos y tendremos una cámara inestable. Para ello podemos reducir el calibre de la línea de salida y aprovechar en nuestro beneficio la ley de Pouiseille. Se pueden utilizar sistemas comerciales como el “Stable chamber” de Bausch&Lomb o el Cruise Control de STAAR (Figuras 2, 3 y 4). Estos sistemas intercalan un filtro restrictor en la línea de aspiración. Están diseñados para trabajar con flujos altos, por ejemplo de 500 mmHg, y son eficientes para prevenir el surge. El filtro está situado en el centro de la línea y retiene los restos del núcleo. El suero fluye a través de los poros del filtro hacia el diámetro exterior y se eliminan las posibilidades de bloqueo de la línea. Al ser el diámetro algo inferior ayuda a compensar el flujo de entrada1 (Figuras 2, 3 y 4).
Figura 2. Tubuladuras de Bausch & Lomb para cirugía bimanual, véase el filtro en la línea de aspiración
Figura 3. Esquema del Stable chamber de Bausch & Lomb
Figura 4. Cruise control de STAAR. En ambos hay un filtro interno que retiene los restos de núcleo y una cámara externa que permite el flujo libre de suero, pero con un diámetro real menor que la vía de infusión
Nuestra transición desde nuestro programa de faco coaxial convencional con un Millenium de bomba Venturi y utilizando la técnica “divide y vencerás”, partió con un vacío de 90 mmHg en la fase de esculpido y de 120 mmHg para la fase de eliminación de fragmentos (Tabla 2). Los diferentes programas que ensayamos de modulación de ultrasonidos no se ven afectados por la fluídica, por lo tanto, los parámetros que probamos fueron similares para el burst múltiple y fijo. Las recomendaciones del fabricante eran aumentar el vacío a unos inicialmente espectaculares 400 mmHg. Si recordamos de nuevo la ley de Pouiseille veremos que la diferencia es aritmética pues la sensación de vacío en la aguja del faco era todavía inferior a los 120 habituales y esto nos obligaba a variar nuestra técnica habitual.
Tabla 2. Evolución de los parámetros de irrigación aspiración, es este caso las diferencias son menores. Todas las columnas con plataforma MIllenium B&L, excepto la última Stellaris B&L
Para compensar estas cifras de vacío es necesario aumentar la infusión, como hemos citado arriba. El fabricante recomienda registros de 80 cm de altura del frasco (utilizábamos 45 cm) y aumentar la presión a 40 mmHg (previamente, 30 mmHg). Como el vacío no nos parecía tan efectivo como al que estábamos acostumbrados, lo aumentamos a 450 mmHg y compensamos esta variable con la altura de botella a 90 cm y un aumento de presión a 60 mmHg. Recordamos que el vacío representa la fuerza con la que se sujetan los fragmentos y el flujo la velocidad con la que se atraen5. Como utilizamos una bomba Venturi, ambos ajustes son proporcionales y no se seleccionan por separado como en una bomba peristáltica.
Estas pruebas las efectuamos con instrumentos de 19 G y 20 G, por lo que cada cirujano debe probar según el material de que disponga. Posteriormente hemos utilizado diferentes calibres con una franca tendencia a la disminución de los mismos. Una vez establecidos los parámetros básicos iniciales bastan pequeñas variaciones según los diferentes diseños que utilicemos. Siempre son ajustes de menor intensidad, muy intuitivos y que se pueden realizar perfectamente en el transcurso de la cirugía.
Por ejemplo, cuando, ya convencidos de las bondades de la técnica bimanual, iniciamos la transición a micromics (incisiones de 0,7 mm) nos encontramos que los calibres eran todavía más reducidos. La presión la mantuvimos a 60 mmHg y compensamos la altura del frasco a 110 cm, pero el máximo vacío que pudimos conseguir con el Millenium fue de 400 mmHg; si lo incrementábamos, la cámara anterior se volvía inestable. La nueva plataforma Stellaris nos permitió recuperar este vacío e incluso superarlo.
Es interesante diferenciar los dos parámetros de presión que utilizamos: la presión del frasco y la altura de la botella. En un sistema Venturi que no tiene el stop del rodillo de la bomba peristáltica, la columna de presión del suero incide directamente en el irrigador y esto lo hace de forma instantánea. Por lo tanto, es más rápido y efectivo ajustar la presión de infusión con la altura de la botella que con la presión intraocular. Si ajustamos mediante la presión intraocular dependemos de la capacidad de la bomba y de su rapidez de respuesta. El ejemplo son los parámetros que utilizamos en Stellaris para realizar micromics 22G (mismo instrumental). Esta plataforma nos permite una altura de botella de 140 cm y con 50 mmHg de presión intraocular tenemos cirugías estables con 450 mmHg de aspiración. Por lo tanto, el cambio de máquina nos permite recuperar los 450 mmHg de aspiración que utilizábamos en la técnica bimanual y que teníamos reducidos a 400 al realizar micromics. Por un lado disponemos de una máquina más avanzada tecnológicamente y con una bomba de más rendimiento, pero por otro podemos aumentar más la altura de la botella, cosa que nos resulta mucho más eficaz. En la Tabla 2 se resumen los parámetros de irrigación/aspiración.
A continuación adjuntamos la serie de capturas de pantalla de nuestra plataforma Millenium donde se observan las variaciones que efectuamos desde nuestro programa original de faco coaxial. Programas de facoemulsificación en las Figuras 5 a 12, e irrigación/aspiración (Figuras 13, 14 y 15).
Figura 5. Programa previo a la microincisión bimanual, fase de esculpido
Figura 6. Programa previo a la microincisión bimanual, fase de eliminación de fragmentos. A recordar: vacío máximo de 120 mmHg, potencia de US 40%, altura del frasco 45 cm y presión 30 mmHg
Figura 7. Programa MICS inicial de burst múltiple. Vacío máximo de 400 mmHg, potencia de US 15%, altura del frasco 80 cm y presión 40 mmHg. Periodo “on” de 20 ms y ciclo de trabajo de 60%
Figura 8. Modificaciones al programa: aumento del vacío de 400 a 450 mmHg, altura del frasco, de 80 a 90 cm, presión de 40 a 60 mmHg
Figura 9. Programa MICS inicial de burst fijo. Vacío máximo de 400 mmHg, potencia de US 30%, altura del frasco 80 cm y presión 40 mmHg. “0n” de 6 ms, “off” de 24 ms, ciclo de 20%
Figura 10. Modificaciones al burst fijo. Vacío de 400 a 450, potencia de 30 a 20%, “on” de 6 ms y “off” de 8ms, ciclo de 43%. Altura del frasco de 80 a 90 cm y presión de 40 a 60 mmHg
Figura 11. Modificaciones al burst fijo para micromics 0,7 mm. Vacío máximo de 400 mmHg, potencia de US 20%, altura del frasco115 cm y presión 60 mmHg. Onda con “on” de 6ms y “off” de 8 ms. Inestabilidad de la cámara con mayores vacío por falta de infusión
Figura 12. Programa actual micromics en Stellaris. Vacío máximo de 450 mmHg, potencia de US 14%, altura del frasco 140 cm y presión 50 mmHg. Onda “on” de 6ms, “off” de 8 ms
Figura 13. Programa inicial. Altura de botella 45 cm y presión 28 mmHg
Figura 14. Programa de MICS y MICROMICS MIllenium, mantenemos el vacío máximo pero compensando infusión con 80 cm de altura del frasco y PIO de 40 mmHg
Figura 15. Programa actual en nuestra técnica habitual de micromics en Stellaris, vacío de 500 mmHg, altura de botella 140 cm y presión de 50 mmHg
Técnica quirúrgica
Incisiones
Es el aspecto principal de toda la transición a la microincisión y tal vez el más característico pues diferencia el procedimiento del coaxial al efectuar dos incisiones en lugar de una (transición, Figuras 16, 17 y 18). El concepto principal es que deben ser lo más estancas posible y ajustadas al diámetro de los instrumentos que las utilizarán. Si son demasiado anchas provocarán leakage, inestabilidad de la cámara anterior por fugas de fluido y roturas de la cápsula posterior. Por el contrario, si son demasiado estrechas dificultarán las maniobras, deformarán la córnea y bajarán la visibilidad.
Figura 16. Mesa completa de cirugía bimanual, el instrumental específico es mínimo
Figura 17. Instrumental específico de cirugía bimanual: cuchillete calibrado, pinza de rexis, dos chópers irrigadores en pruebas (se precisa sólo uno), tips de irrigación y aspiración
Figura 18. Primer plano del cuchillete inicial, actualmente es una lanceta de 0,7 mm
Por lo tanto, deben adaptarse a la instrumentación de que dispongamos por lo que es muy útil tener presente las equivalencias de la Tabla 3. Una buena regla inicial es que sean de 1,2 mm si utilizamos 20 G y de 1,4 mm si se trata de 19 G. Esta es la clave que utilizamos para las primeras cirugías con nuestros residentes y permite un buen equilibrio para efectuar la transición. Posteriormente se adaptarán a los calibres tanto de hidromanipuladores y agujas que utilicemos (Figura 19). Actualmente realizamos dos paracentesis de 0,7 mm perforantes que, verificadas, efectúan una incisión de 1 mm y por ellas trabajamos con instrumentos de 22 y 23 G.
Tabla 3. Equivalencias de gauges y milímetros.
Fuente: Atlas of Retinal and Vitreous Surgery; Travis A. Meredith; 1999; Mosby
Figura 19. Se ofrecen diferentes cuchilletes calibrados para ajustar las incisiones
La longitud del túnel corneal es de 1,5 mm y su forma se recomienda que sea trapezoidal (Figuras 20 y 21). Esto permite mover los instrumentos con un amplio margen de maniobra siendo la herida del lado endotelial lo más pequeña posible, lo que favorece la introducción de los instrumentos1 y dificulta la salida del fluido12. Se discutieron diferentes formas de la incisión13 como el túnel recto o el trapecio con base externa más amplia o en la zona epitelial la estrecha. El trapecio de base estrecha epitelial se ve traumatizado por los movimientos de los instrumentos y esta boca se abre y se amplía durante la cirugía. También era más proclive a las quemaduras. La incisión con túnel recto se produce al utilizar lancetas o esclerotomos. Son las que utilizamos en micromics o mics por debajo de 1 mm y se aconsejan a cirujanos entrenados en la técnica y no para la transición (Figura 22). Efectuaremos una configuración de válvula en su recorrido para que sea autosellante al finalizar la cirugía3.
Figura 20. Forma trapezoidal de los cuchilletes. Algunos disponen de sistemas de marcado para el lado epitelial y endotelial
Figura 21. Incisión trapezoidal con cuchillete de diamante
Figura 22. Nuestra incisión actual mediante paracentesis de 0,7 mm. Implantamos la lente mediante una incisión en el meridiano más curvo de 1,7 mm
Para ello se disponen en el mercado de múltiples tipos de cuchilletes, la mayoría trapezoidales, que nos facilitarán la labor. Unos disponen de dos marcas en su superficie que se deben ajustar a los lados endotelial y epitelial, respectivamente. Al estar calibrados permiten ajustar mucho la incisión. Si el cuchillete penetra totalmente en el lado endotelial produce un agrandamiento de la incisión al retirarlo. Esto es claramente objetivable si utilizamos galgas calibradas para comprobar el calibre real de las incisiones. Fácilmente un cuchillete trapezoidal de diámetro máximo 1,7 convierte la incisión a 1,9 o incluso 2 mm si lo introducimos totalmente. Conviene realizar este tipo de comprobaciones para ajustar los calibres proporcionados por la industria a nuestras incisiones personalizadas, a la vez que asegurar incisiones reales y efectivas para el implante de las lentes intraoculares.
Debemos escoger la medida y la forma entre los muchos del mercado. Aconsejamos no realizar las incisiones con otro tipo de material (paracentesis, cuchilletes de vitrectomía) en las primeras cirugías pues la inestabilidad de la cámara provocará inseguridad. Una vez dominada la técnica el cirujano obrará según su práctica y, en nuestros días de recesión, es muy valorado el bajo coste de las lancetas o esclerotomos frente a la falta de materiales desechables exclusivos de mics.
Habitualmente se recomienda para las cirugías iniciales que las incisiones se efectúen sobre las 10 y 2 horas. Es interesante que se realicen separadas de 90º por lo que el efecto sobre la arquitectura corneal y el astigmatismo inducido es prácticamente nulo. Nuestra experiencia es que variaciones entre 90º y 115º no influyen decisivamente en el astigmatismo inducido. Una incisión compensa a la gemela y exclusivamente influirá en el astigmatismo la ampliación para el implante de LIO, que es fácilmente situable en el meridiano más curvo. A este respecto cabe comentar una ventaja añadida de la cirugía bimanual respecto a este aspecto anastigmático. En cirugías situadas con el meridiano más curvo entre los 90 y 180º es sencillo pues la mano directora (habitualmente la derecha) puede ampliar sin dificultad para implantar la lente. En cirugías con el meridiano más curvo situado entre los 0 y 90º habitualmente nos colocamos temporales en la cirugía coaxial con los inconvenientes que ello conlleva. En la técnica mics y micromics bimanuales basta con colocar la incisión secundaria (la del irrigador) sobre el eje más curvo y ampliar ésta. La lente se implanta por esta incisión y es realmente sencillo inyectar la lente con la mano izquierda. De este modo la posición del cirujano nunca varía respecto a la cabecera del enfermo y la posición del microscopio y de ambos pedales es la misma para todos los procedimientos.
Finalmente, se hidratarán ambas incisiones para sellarlas definitivamente. Esto es obligatorio en la cirugía mics y no lo es tanto en las incisiones de 0,7 mm o sub 1 mm3, de modo que el cirujano decide según su práctica habitual. Este sellado minimizará el riesgo de endoftalmitis14.
Capsulorrexis
La capsulorrexis circular continua (Figura 23) se complica por la reducida movilidad propia de la incisión inferior a 2 mm pues dispondremos de menos espacio para abrir las puntas de las pinzas. Igualmente se puede efectuar mediante mecanismo de rasgado o de arrastre13 según las preferencias habituales del cirujano. Además, moveremos los instrumentos en un plano superior y más anterior de lo habitual, por lo que el tránsito por la zona subincisional será más complicado.
Figura 23. Pinza de para capsulorexis
La podemos efectuar con práctica y habilidad con los cistítomos habituales en el mercado. Si no estamos habituados a ellos podemos utilizar pinzas específicas. Existen pinzas de capsulorrexis similares a las convencionales pero con apertura limitada de sus ramas y ajustadas a estos tamaños de incisión como las de Gianetti (Figuras 24 y 25). También existen otras de diseño y características similares a las de vitrectomía (Figuras 26 a 31) que nos facilitan la precisión y el control.
Figura 24. Pinzas de Gianetti
Figura 25. Abertura limitada de las pinzas de Gianetti
Figura 26. Pinzas de Bausch & Lomb con puntas intercambiables
Figura 27. Ampliación del extremo. Ramas muy cortas
Figura 28. Pinzas de Katena
Figura 29. Ramas muy cortas y con extremo punzante
Figura 30. Pinzas de Janach
Figura 31. Diseño con ramas muy cortas y punzantes
Poseen un mecanismo de apertura y cierre en su cuerpo, un alma rígida de diámetro inferior a 1 mm que circulará por la incisión sin provocar surge y unas ramas pequeñas que se abrirán en su extremo. Los diferentes fabricantes ofrecen los más variados diseños, siendo las más interesantes las que las ramas de la pinza son muy cortas para no entorpecer su trayecto con la incisión ni distender la misma, por ejemplo de 1,5 mm. Es interesante que los extremos sean puntiagudos para efectuar el rasgado de la cápsula anterior15,1 simplemente pinchando en el saco y produciendo el rasgado con un movimiento lateral.
La dificultad de trabajar en pequeños espacios queda compensada por la estabilidad de la cámara anterior. Incluso en cámaras estrechas son pocas las ocasiones en que se necesita más viscoelástico que el inicial, pues al no haber fugas por la adaptación del tamaño de la herida al diámetro del vástago de la pinza, no se expulsa y se controla mucho mejor. Por lo tanto, las posibilidades de un rasgado descontrolado de la rexis son mucho menores16 lo cual es de particular interés en casos de compromiso zonular como la pseudoexfoliación, la diálisis zonular traumática o la catarata intumescente, por ejemplo.
Por último, recordar que podemos cambiar de mano si existe una zona donde la rexis sea complicada de realizar. Podemos retirarnos de la incisión en que estamos trabajando y salir sin efectos traumáticos sobre la misma. Al no haber fugas de viscoelástico no deberemos rellenar la cámara anterior y podremos proseguir la rexis desde la otra incisión, con un abordaje más favorable. Esto es muy útil en los inicios para superar la zona subincisional y para redirigir la rexis centralmente en caso de desgarro17.
Hidrodisección
Es muy importante recordar en este punto que estamos trabajando casi en cámara estanca, por lo que deberemos vaciar parte del viscoelástico que equilibre el suero que inyectaremos en esta maniobra12,13. Nuestra técnica es la siguiente: eliminación de parte del viscoelástico, inyección a través de una incisión y, buscando el punto de entrada subincisional de la siguiente incisión, inyectamos suero. Repetimos desde la otra incisión también buscando la zona subincisional de la primera y finalmente se inyecta suero a las 6h. De este modo creemos que la hidrodisección es más efectiva bajo las incisiones al comenzar por ellas pues la “ola” disectora es más estrecha y potente. Verificamos la correcta rotación del núcleo. Se debe prestar atención a no presurizar en exceso el ojo; es mejor repartir el volumen en diferentes puntos de acceso.
Facoemulsificación
Hasta ahora la única novedad era el hecho de disponer de dos incisiones y que éstas eran más pequeñas, por lo que hemos comentado la dificultad de trabajar por ellas y las soluciones para hacerlo por espacios más limitados. A partir de ahora ambas incisiones, y por extensión nuestras manos e instrumentos, serán funcionantes.Hay dos reglas principales a considerar para efectuar una transición segura:
- Mano izquierda primero. Estamos acostumbrados en la cirugía coaxial que el fluido que mantiene la cámara se introduce y se retira al mismo tiempo que el faco, pues la infusión rodea a la aguja del faco a través del manguito. Aquí es importante recordar que el fluido está separado y, habitualmente, en la mano izquierda. Por lo tanto, deberemos introducir primero esta mano con el instrumento irrigador en la cámara anterior y después el faco. De lo contrario, no tendremos presión y podríamos dañar la cápsula. Asimismo debemos retirar el faco primero y el irrigador en última posición o tendremos un colapso de cámara. Es frecuente al principio retirar la mano izquierda primero pues estamos habituados a un tip manipulador, siendo esto un acto reflejo. Tenemos que olvidar este mecanismo automático y espontáneo y tener muy presente que el fluido se introduce por otra vía que la habitual. Por lo tanto, su secuencia es vital y es necesario recordar que la mano izquierda entra primero y sale la última.
- No cambiar de técnica de fractura. Sobre todo si venimos del “divide y vencerás”. Las técnicas de chóper (Figura 32) son las que mejor se ajustan como concepto si pretendemos una cirugía mínimamente invasiva y con un menor daño tisular al liberar menos ultrasonidos. Pero es aconsejable cambiar los procedimientos paulatinamente para facilitar la transición. Se puede efectuar perfectamente “divide y vencerás”, si es nuestra costumbre, pero sumar el aprendizaje a un procedimiento bimanual y a técnicas de chóper duplicará nuestra curva de aprendizaje y con ello la tasa de fracaso.
Figura 32. Stop & Chop en micromics
Varias consideraciones al “divide y vencerás”, según nuestra experiencia con cirujanos noveles: el surco debe ser profundo para poder efectuar su fractura con poco esfuerzo, de un 90% aproximadamente. En la cirugía coaxial estamos acostumbrados a que el tip de nuestra mano izquierda (no directriz) es muchísimo más pequeño que la aguja de faco con el manguito. Por lo tanto, a poco que ampliemos el surco, se puede introducir con facilidad el tip junto a la aguja para la fractura. En la técnica bimanual ambos instrumentos son del mismo calibre. Por lo tanto, el surco que talla la aguja no permite que ambos instrumentos se acomoden adecuadamente para ejercer las fuerzas tangenciales que fracturen el núcleo. Deberemos recordar efectuar un surco 1,5 veces o incluso el doble del tamaño de la aguja que visualizamos.
Por otro lado, los que efectúen técnicas de chóper deberán recordar que tienen que ajustar los parámetros de vacío para que la fuerza de sujeción sea similar a la que están acostumbrados. Necesitarán una mayor aspiración de la habitual para poder sujetar el núcleo.
Instrumentos de las manos derecha e izquierda
Instrumento de la mano derechaTendremos una aguja de faco sin el manguito irrigador. Ésta es la gran novedad y diferencia. Calibraremos el faco con el procedimiento estándar de la plataforma con la irrigación en su funda específica. Una vez completado y verificado el procedimiento romperemos el manguito de silicona dejando la aguja descubierta (Figura 33). Esta no produce quemaduras en la incisión pues las evitan los programas de software de modulación de ultrasonidos que hemos comentado anteriormente, por lo que la función de irrigación del manguito se traslada a la segunda mano.
Figura 33. Aguja sin manguito
Las agujas son especiales para microincisión pues tanto el calibre externo como el interno son más reducidos (Figuras 34 a 37). Véanse las diferencias entre nuestras agujas habituales de Bausch&Lomb. El diámetro externo habitual de la aguja coaxial es de 1,07 mm y se reduce en MICS a 0,9 mm (20G). Esto nos permite minimizar la incisión. Actualmente nuestras agujas son de 0,7 mm en diámetro externo y de 0,57 de diámetro interno, lo que nos permite efectuar tanto MICS como MICS sub 1 mm.
Figura 34. Comparación entre las medidas de la aguja estándar y las primeras de MICS. A observar el “DE” diámetro externo y el “DI” diámetro interno
Figura 35. Si comparamos el diámetro útil de la aguja estándar (0,9 mm) y el de microcoaxial de B&L (0,5 mm) entenderemos las variaciones de fluídica por la ley de Pouiseille
Figura 36. Comparación entre la aguja estándar de coaxial y la de micromics bimanual
Figura 37. Aguja de 0,7 mm de MST, diámetro interno de 0,57 mm
Esta diferencia externa de 0,17 mm (recordemos la ley de Pouiseille y su importancia pues los radios se aumentan a la cuarta potencia) aumenta hasta 0,23 mm en su diámetro interno, pues se reduce la luz de la aguja de 0,9 a 0,67 mm. Esto justificará todas las variaciones de fluídica y el comportamiento del núcleo al efectuar la transición. Es decir, como tenemos un diámetro sensiblemente inferior, para tener la misma capacidad de succión, de fuerza en el vacío, deberemos aumentar las presiones de aspiración, siendo a primera impresión altísimas. Realmente el rendimiento es el mismo y podemos efectuar facoemulsificación sin problemas incluso en las cataratas más duras con agujas estrechas.
Instrumento de la mano izquierda
Insistimos en que debe introducirse primero pues no hacerlo es el error más frecuente que se comete al coordinar la bimanualidad. La idea es conectar la irrigación en el tip que habitualmente utilizamos en la mano izquierda, y de este modo se convierte bien en un chóper, bien en un manipulador pero ambos irrigadores1. Existen en el mercado múltiples instrumentos irrigadores (Olson, Alió, Fine, Nagahara, Vergés, etc.) (Figuras 38 a 41) para que cada cirujano se sienta cómodo con su práctica habitual; el no avezado no debe obligatoriamente utilizar instrumentos chóper, existen manipuladores de todo tipo. El reto auténtico es combinar pequeños diámetros con grandes flujos de salida1.
Figura 38. Diferentes tipos de diseños de chópers irrigadores: Janach, Alkmaar, Capuccini, Orduña, Packard
Figura 39. Gran variedad de diseños disponibles según autores
Figura 40. Diseños de Vejarano
Figura 41. Chóper irrigador de Packard en una pieza rígida
Es importante probar unos cuantos de ellos pues la cirugía puede cambiar según su comportamiento. En el primer parámetro que nos tenemos que fijar es en su capacidad de irrigación y se acostumbra a medir en cc/min. Flujos por debajo de 50 cc/min son desaconsejables y los más recomendables son por encima de 70 cc/min. Este concepto es muy importante y cobra más importancia al reducir los calibres (Figuras 42 y 43).
Figura 42. Stinger de Alió en su versión de MICS. Aguijón manipulador y orificio inferior de gran flujo
Figura 43. Stinger para 22 G (microMICS) para el sistema Duet de MST
El segundo punto es en su diseño como irrigador y se resume fundamentalmente al número de orificios de salida y en su localización. La salida inferior es muy aconsejable en nuestra experiencia, pues separa la cápsula posterior del extremo del manipulador y la protege de su rotura o rasgado. Otros instrumentos disponen de salida inferior y lateral, lateral en forma de dos orificios similares a la irrigación convencional y, por último, otros en disposición de salida única y frontal. Por lo tanto, es interesante cierta salida inferior que aleje y proteja la cápsula posterior. Notar también que la salida inferior siempre está alejando el fluido saliente del endotelio, independientemente de las manipulaciones que efectuemos con el chóper. Además, añadir que últimamente aparecen en el mercado mangos intercambiables con diferentes tipos de puntas (Figuras 44 a 46). Es interesante pues abarata el coste de mantenimiento en relación a las piezas rígidas habituales. En caso de sustitución, la punta es más económica que la pieza entera y nos permite probar nuevos diseños.
Figura 44. Sistema DUET de MST con puntas intercambiables. En la fase de faco se conecta la tubuladura al mango azul y a él se enrosca el chóper o manipulador de nuestro gusto. En la fase de aspiración se conecta la línea de irrigación al mango azul con la punta de irrigación y la línea de aspiración al mango amarillo con su punta específica rugosa
Figura 45. Punta de Agarwal para el sistema DUET
Figura 46. Punta de Fine-Nagahara
La rotación sobre el eje permite dirigir el chorro de irrigación. Es un jet orientable que conduce los fragmentos de núcleo hacia la aguja del faco. Esto es de extrema utilidad pues permite utilizar la fluídica bimanual y convertir la cirugía de la catarata en una cirugía inteligente. La manipulación de los fragmentos, del córtex, se puede efectuar sin contacto necesario con ellos. En los irrigadores de salida frontal y opuestas es más difícil, pero también útil. Nosotros usualmente colocamos la aguja del faco más central en relación a la rexis y el irrigador algo retrasado si utilizamos chóper frontal. De este modo la corriente de suero limpia los fragmentos situados por detrás de la aguja y los lleva a su parte anterior. Entonces se aspiran por su extremo con más facilidad y podemos ajustar el tiempo de faco únicamente para su emulsificación.
Por último, el tercer aspecto es el diseño del extremo de corte. Al igual que los chópers habituales, existen múltiples diseños de diferentes autores, con láminas de corte horizontales o sagitales, con extremos romos o triangulares, con brazos más largos o simplemente insinuados. Una buena opción es buscar uno similar a nuestra técnica habitual y con función de irrigación. También recordar que la introducción de la hoja del chóper no es tan inmediata e intuitiva como a través de una incisión más amplia. Simplemente no acostumbra a poder ser introducida, pues la altura de la hoja de corte puede ser mayor que el tamaño de la propia incisión. Por lo tanto, es un buen recurso introducir la hoja del chóper plana a través de la incisión, inclinarla inferiormente, activar entonces la irrigación y, aprovechando la presurización de la cámara anterior, acabarlo de introducir, rotándolo, para situarlo en su posición final de trabajo16. Si son manipuladores menos angulados, 30º por ejemplo, se pueden introducir de una maniobra, primero con el bisel inferior y rotándolos posteriormente.
Por último, hay que recordar un recurso útil en las primeras cirugías: utilizar como irrigador un diámetro mayor al de la aguja (19 G y 20 G, por ejemplo), esto nos asegurará un mayor flujo en cámara anterior y, consecuentemente, su estabilidad. De este modo la cirugía será segura y entenderemos las ventajas de la técnica.
En resumen, la técnica de facofragmentación es similar a la que estemos habituados a utilizar, con instrumentos habituales a nuestro tipo de técnica preferida. Incluso existen prechópers para todo tipo de incisiones MICS (Figura 47). La irrigación separada permitirá manejar un flujo de suero que se comportará como un instrumento más ayudándonos en zonas complicadas como las subincisionales. Esto se convierte en una herramienta muy útil y fundamental que tenderá a que no volvamos a querer técnicas habituales de faco coaxial. Por ejemplo, los núcleos blandos se pueden luxar a cámara anterior, orientarlos mediante la corriente de irrigación y aspirarlos con la técnica del carrusel a través de una aguja de menor sección que la habitual18 utilizando simplemente las ventajas fluídicas de la técnica mics bimanual. Esto nos permite un menor uso de ultrasonidos y, por lo tanto, una técnica más segura y efectiva. Además podremos intercambiar instrumentos si tenemos una zona de difícil acceso o que se resiste a la faco convencional (Figura 48).
Figura 47. Prechóper en forma de cimitarra con detalle de su extremo, utilizable en incisiones de 0,7 mm
Figura 48. Técnica bimanual con Stinger de Alió
Irrigación y aspiración
En esta fase de la cirugía de la catarata la técnica bimanual sólo proporciona ventajas. Dispondremos de dos terminales específicos que conectaremos a las tubuladoras de irrigación y aspiración sustituyendo así la pieza coaxial convencional (Figura 49). Disponen de entradas diferenciadas y universales tipo macho hembra para que no se puedan confundir las funciones. Esto fue importante cuando utilizábamos un calibre mayor en la infusión que en la aspiración, actualmente y con el uso de calibres pequeños ya no tiene tanta importancia.
Figura 49. Instrumentos de irrigación y aspiración
Existen también diferentes diseños, pero en esta fase de la cirugía es menos crítico. Podemos encontrar terminales desechables o metálicos reesterilizables (Figura 50) y también mangos universales con puntas intercambiables como el sistema Duet de MST (Figuras 51 y 52). Fundamentalmente tendremos una pieza de aspiración con un orificio superior y otra de irrigación con uno o dos orificios irrigadores que suelen estar en posición horizontal. Esta pieza es importante que disponga de un flujo excelente pues así se asegura la estabilidad de la cámara anterior.
Figura 50. Instrumentos de irrigación aspiración de Janach
Figura 51. Punta de irrigación MST Duet
Figura 52. Punta de aspiración rugosa de MST Duet
En casi todos los diseños la forma adoptada es la de tipo bala15 y la elección se debe efectuar en función del tipo de incisión que utilicemos ajustando el instrumental al máximo. En esta clase de terminales la industria permite instrumentos de hasta 22 G. El menor no es el más adecuado sino que lo será el que ajuste más a nuestra incisión (recordar que es útil una tolerancia de 0,3 mm). Dentro de este calibre elegiremos el que nos aporte más fluido.
La separación de funciones permite el intercambio de manos y facilita la eliminación de las masas subincisionales, fragmentos de epinúcleo o núcleo, la retirada de viscoelástico bajo la lente y el pulido de la cápsula posterior con mayor seguridad. Para ello existen terminales de aspiración con puntas rugosas, sean o no de polvo de diamante.
Esta posibilidad de intercambio de manos y el abordaje por dos puntos a toda la cámara anterior casi justifican por sí mismo el cambio de técnica. La estabilidad de la cámara junto con el abordaje seguro de toda la superficie del saco convierten la aspiración de las masas en una tarea con muchos menores riesgos para el cirujano. Recordar que utilizaremos parámetros de vacío mayores a lo habitual pues los calibres son menores, pero como el material a aspirar es menos denso, las diferencias no son tan críticas.
En resumen, recordar que en la técnica coaxial el instrumento de mano es mucho más pequeño que la incisión principal, hay fugas de fluido y esto favorece la desestabilización de la cámara anterior. Por su diseño, el acceso a las masas o restos subincisionales es más complejo siendo su eliminación el momento más crítico para los cirujanos noveles.
Con la técnica mics bimanual ambos instrumentos están diseñados para adaptarse al calibre de ambas incisiones, luego la estabilidad de la cámara será siempre óptima. Recordar la regla de la mano izquierda que comentamos en la facoemulsificación: el instrumento irrigador debe introducirse primero y retirarse el último. De lo contrario tendríamos un colapso de la cámara con la pieza de aspiración situada intraocular. Por último, podemos acceder a los 360º del saco capsular intercambiando ambos instrumentos. De este modo piezas ligeramente curvadas que permitan una buena fluídica pueden acceder a cualquier punto del saco.
Dispondremos de dos instrumentos habitualmente iguales en calibre. Para facilitar la estabilidad de la cámara anterior el instrumento de irrigación suele tener uno o dos orificios de mayor diámetro que el instrumento de aspiración que suele tener uno y de menor diámetro. También es frecuente encontrar diseños con los extremos rugosos para facilitar, mediante roce mecánico, la fragmentación y aspiración de pequeños restos que puedan quedar.
Implante de lentes
La técnica del implante es sensiblemente diferente en la técnica bimanual microincisional. Inicialmente no existían lentes o eran muy pocas las que pudieran ser plegadas para ser introducidas por incisiones de 1,8 mm o menores. Afortunadamente, en este momento el abanico de lentes es amplio y podemos elegir entre lentes asféricas, tóricas, bifocales y trifocales. Se trata el tema de lentes en un capítulo aparte de esta monografía.
En la técnica habitual introducimos un cartucho de unos 2,2 o 1,8 mm de diámetro externo por la incisión corneal (Figura 53), lo dirigimos hacia la rexis e implantamos la lente en saco previamente relleno de viscoelástico. Estos cartuchos tienen un diámetro interno de 1,65 mm aproximadamente por lo que no podremos introducirlo en la cámara anterior si no ampliamos la incisión, luego no son válidos para el implante MICS. Por lo tanto, variaremos la técnica para implantar la lente (Figuras 54 a 56).
Figura 53. Esquema del implante de LIO coaxial
Figura 54. Esquema del implante de LIO MICS. El inyector no se introduce en el túnel corneal y la lente discurre a través de él sin traumatismos
Figura 55. Lente MI60 de Bausch & Lomb para incisiones menores de 1,8 mm
Figura 56. Implante asistido por el túnel corneal, 1,7 mm, meridiano más curvo a 50º y accesible fácilmente con la mano izquierda
El primer paso será ajustar la incisión trapezoidal a una rectangular calibrada mediante un cuchillete de 1,7 o 1,8 mm, dejando los lados endotelial y epitelial con la misma medida. A continuación posicionaremos el cartucho inyector en el borde de la herida para poder implantar la lente a través del túnel corneal. El bisel se debe colocar hacia abajo de manera que el borde del cartucho levanta ligeramente la incisión. Esta maniobra requiere presión y decisión las primeras ocasiones. Es de gran ayuda estabilizar el ojo con la mano izquierda realizando una maniobra de contrapresión o simplemente sujetándolo. Si la inyección de la lente se efectúa perpendicular a la incisión todas las lentes de mics entran perfectamente por incisiones no mayores a 1,8 mm. Se puede efectuar con anestesia tópica y el paciente no refiere molestias suplementarias en el momento del implante.
Conclusiones
La cirugía por debajo de 2 mm ha demostrado ser segura y efectiva en manos expertas. La recuperación visual y laboral es más rápida. No existe astigmatismo inducido, lo cual es un factor a tener en cuenta en la realidad de los implantes tóricos y denominados “Premium”. La transición de la cirugía coaxial a la bimanual la efectúan cirujanos ya expertos en la cirugía de la catarata y que habitualmente no tienen complicaciones quirúrgicas en los procedimientos. Es por esto que la curva de aprendizaje y las sensaciones que produce son más amargas, por ejemplo, en caso de rotura capsular. Estas líneas pretenden reflexionar sobre la importancia de la selección del material quirúrgico y de las variaciones en la técnica, para que los interesados encuentren la transición asequible y puedan juzgar adecuadamente qué procedimiento utilizar después en su práctica diaria.Bibliografía
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