N. Padrón Pérez, E. Cobos Martín

Noel Padrón Pérez
Hospital Universitari de Bellvitge
Feixa Llarga s/n.
L´Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
E-mail: noelpdrn@gmail.com

Descripción del caso

Mujer de 83 años que acudió a urgencias por disminución de agudeza visual en ojo izquierdo de carácter progresivo y metamorfopsias. Entre sus antecedentes sistémicos destacaba hipertensión arterial esencial en tratamiento con Enalapril©. Alergia a fluoresceína sódica. Entre los antecedentes oftalmológicos refería 2 años atrás facoemulsificación con implante de lente intraocular (LIO) en ambos ojos (AO) e hipertensión ocular en tratamiento con asociación de brimonidina y timolol. Se realizó capsulotomía posterior con láser Nd-YAG en ambos ojos 1 año posterior a la cirugía de catarata. Desde hacía 4 años realizaba tratamiento con suplementos de antioxidantes vía oral tras ser diagnosticada de degeneración macular asociada a la edad  (DMAE) de tipo seca.

En la exploración oftalmológica la agudeza visual mejor corregida era de 0.6 en OD y de 0.3 en OI. Rejilla de Amsler positiva en OI. El segmento anterior no presentaba alteraciones de interés. Las LIO se encontraban en el saco capsular con capsulotomía bilateral. La PIO era de 17 mmHg en AO.

En la exploración fundoscópica del OD se observaban múltiples drusas duras, pequeñas e intermedias asociadas a desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP) pequeños de tipo drusenoides, zonas de atrofia foveal sin signos de neovascularización. El fondo de ojo contralateral, así como una ecografía ocular modo A y B (ECO modo A-B) se muestran en las figuras.

 

Figura 1. A, MNV subfoveal con pequeña zona de fibrosis y FSR, presencia de hemorragias sub-EPR extrafoveales asociadas a MNVSR/Coroideas. B, MNVSR/Coroidea extrafoveal temporal con inicio del DEP hemorrágico adyacente. C, hemorragia sub-EPR correspondiente al DEP hemorrágico. D y E, ECO modo A-B que muestra lesión homogénea con hemorragia sub-EPR, nula reflectividad interna en zona superior y sin vacío acústico posterior

Teniendo en cuenta los datos obtenidos en el interrogatorio y la exploración oftalmológica, ¿cuál sería el diagnóstico más apropiado según las imágenes presentadas?

a. Focos activos de neovascularización subretiniana/coroidea asociados a extenso DEP drusenoide temporal en contexto de DMAE exudativa.
b. Melanoma maligno de coroides en zona temporal con focos de neovascularización subretiniana/coroidea asociada.
c. Nevus melanocítico con factores de riesgo asociado a focos de neovascularización subretiniana/coroidea.
d. Metástasis coroideas unilaterales en sector temporal (sospecha de neoplasia de origen desconocido) asociadas a extenso DEP fibrovascular con focos activos de neovascularización subretiniana/coroidea.
e. Focos activos de neovascularización subretiniana/coroidea foveal y extrafoveal asociados a extenso DEP hemorrágico en contexto de DMAE exudativa.
 

En la selección de imágenes se aprecia un aspecto atigrado del fondo de ojo con zonas de alteración del epitelio pigmentario y presencia de drusas duras pequeñas. En la mácula se distinguen zonas con cambios pigmentarios (hiperpigmentación e hipopigmentación). A nivel foveal se aprecia zona de fibrosis con posible presencia de fluido subretiniano (FSR) sugestiva de membrana neovascular subretiniana (MNVSR)/coroidea activa evolucionada. Temporal a la fóvea se aprecia claramente una zona sobreelevada con hemorragias subretinianas y algo de exudación, así como presencia de FSR que sugiere MNVSR/coroidea extrafoveal. Adyacente a la lesión previamente descrita, se aprecia una imagen sobreelevada de aproximadamente 8 mm de base que corresponde a un DEP hemorrágico con exudación circinada secundaria a neovascularización coroidea (NVC). Por encima de la arcada vascular temporal superior se aprecia también hemorragia subretiniana que desciende por gravedad bajo el EPR y el espacio subretiniano. En la ECO modo A-B del DEP hemorrágico se observa una lesión homogénea en el corte transversal con nula reflectividad interna en la zona superior y sin vacío acústico posterior.

Los cambios que se producen en la DMAE pueden producir una elevación o desprendimiento del EPR distinguible en la exploración biomicroscópica estereoscópica o en la angiografía fluoresceínica (AGF). El término “DEP” secundario a la DMAE sigue siendo confuso porque los diferentes tipos de desprendimientos pueden presentar composiciones disimiles. Desde el punto clínico y angiográfico se pueden distinguir 4 tipos de DEP: 1) fibrovasculares; 2) serosos; 3) hemorrágicos; 4) drusenoides. El DEP hemorrágico se distingue por un menisco de hemorragia sub-EPR. En la AGF el DEP hemorrágico impide ver la fluoresceína coroidea por la sangre sub-EPR. Se puede confundir a veces el DEP hemorrágico con un melanoma de coroides, pero las características ecográficas difieren.

Nuestro caso presentaba varios focos activos de NVC foveal y extrafoveal con un extenso DEP hemorrágico temporal. El estudio se completó con Tomografía de Coherencia Óptica. La angiografía es un estudio imprescindible, pero la alergia a la fluoreseceína sódica impidió su realización. Se realizó tratamiento con inyecciones intravítreas de ranibizumab con mejoría de la agudeza visual y cambios cicatriciales en las lesiones.

 

Respuesta correcta: e

 

Bibliografía

• Poliner LS, Olk RJ, Burgess D, Gordon ME. Natural history of retinal pigment epithelial detachments in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 1986;93:543–55.
• Hartnett ME, Weiter JJ, Garsd A, Jalkh AE. Classification of retinal pigment epithelial detachments associated with drusen. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:11-9.
• Pauleikhoff D, Loffert D, Spital G, et al. Pigment epithelial detachment in the elderly. Clinical differentiation, natural course and pathogenetic implications. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240:533-8.
• Thompson W. Classification of age-related macular degeneration. In: Alfaro DV, editor. Age-related macular degeneration: a comprehensive textbook. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; p. 44-52.