M. Abia, R. Alcubierre, Z. Del Campo, J. Díaz, J. Tellez

Sección coordinada por:
J. Català Mora
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Long-term cicatrization analysis in periocular incisions for oculoplastic surgery performed with cold blade and colorado needle

González-López JJ, González-García FJ, Sales-Sanz M, Alonso N, Albandea A, Mateos E. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014;30(3):225-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24807536

Los autores han realizado un estudio transversal comparativo de no-inferioridad con el objetivo de comparar el grado de satisfacción de los pacientes y los cirujanos acerca de las cicatrices en las incisiones cutáneas de la cirugía oculoplástica realizada con bisturí eléctrico (punta de Colorado) o con bisturí frío. 2 cirujanos realizaron las cirugías, cada uno encargado de un grupo.
Se reclutaron 80 pacientes que se sometieron a tira tarsal, dacriocistorrinostomía o blefaroplastia, todos los pacientes fueron suturados con sutura de ácido poliglicólico (sutura absorbible). Los grupos se aparearon por sexo y por tipo de cirugía. Las cicatrices se evaluaron al año de la cirugía, y se usaron dos escalas validadas (Patient and Observer Scar Assessment Scale [POSAS] and Vancouver ScarScale [VSS]) que contestaron el paciente y dos observadores independientes. La muestra estaba predeterminada de inicio, puesto que hacían falta 38 pacientes en cada grupo para detectar diferencias un mínimo de 8 puntos en la escala POSAS con un 90% de potencia estadística.
A pesar de haber una diferencia en cuanto a la edad en los pacientes operados con punta de Colorado (eran 7.3 años mayor que el otro grupo), no se encontraron diferencias entre ambas técnicas, ni en los ítems individuales ni en los compuestos, corregidos también para la edad.
Los autores concluyen que el resultado estético de las cicatrices perioculares secundarias a las incisiones cutáneas realizadas con bisturí frío o aguja de Colorado son similares. Las limitaciones principales de este estudio son que es un estudio retrospectivo y que no se han tenido en cuenta otras variables intra o postoperatorias relacionadas con la cirugía.

Outcome after repair of concurrent upper and lower canalicular lacerations

Ejstrup R, Wiencke AK, Toft PB. Orbit. 2014;33(3):169-72
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24660860

Se ha realizado un estudio retrospectivo para evaluar los resultados funcionales y cosméticos tras la reparación quirúrgica de laceraciones bicanaliculares.
Evaluaron 15 pacientes con el diagnóstico de laceraciones bicanaliculares, realizaron una revisión de los casos y una entrevista telefónica para contestar un cuestionario sobre los síntomas de lagrimeo y sobre el resultado estético de las cicatrices. Los síntomas (no epífora, epífora sólo en el exterior, epifora en el interior o epífora con mucosidad) se compararon con el ojo sano y las cicatrices se evaluaron de 0 a 10 (siendo 0=no cicatriz 10=cicatriz realmente visible y molesta).
Se usaron 6 técnicas distintas para la reparación quirúrgica: 2 monostents al saco lagrimal (n=1), 1 monostent a la nariz por el punto lagrimal superior (n=2), 2 monostents a la nariz (n=2), stent bicanalicular a la nariz (n=7), stent anular bicanalicular (n=2), stent bicanalicular y dacriocistorrinostomía (n=1). La cirugía se llevó a cabo por 6 cirujanos. De los 11 pacientes que se pudo hacer el seguimiento, 7 de ellos presentó epifora posterior, sin embargo 3 de los 4 pacientes operados con monostents no tuvieron síntomas; Además, estos pacientes también fueron los que menos cicatriz apreciaron, 3 pacientes la puntuaron con 0 y 1 paciente con 1 punto.
Los autores concluyen que las secuelas son frecuentes en los pacientes con laceraciones bicanaliculares, el uso de uno o dos monostents a la nariz parece ser una alternativa razonable al uso tradicional de un stent bicanalicular.

“Visual snow” – a disorder distinct from persistent migraine aura

Schankin CJ, Maniyar FH, Digre K, Band Goadsby PJ. Brain. 2014;137:1419-28
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24645145
http://brain.oxfordjournals.org/content/137/5/1419.full

Los pacientes con "nieve visual" refieren percibir minúsculos puntos continuamente por todo su campo visual, similares al "ruido" de una televisión analógica. Frecuentemente son etiquetados con diversos diagnósticos, como aura migrañosa persistente, "flashback" post-alucinógeno, o disfunción psicógena. Se pretende caracterizar el fenotipo de estos pacientes, mediante su identificación y la de sus síntomas asociados. Los autores llevan a cabo una investigación retrospectiva de pacientes con clínica similar, y posteriormente un análisis prospectivo tras filiar los casos compatibles. La edad media de los pacientes fue de 30 años, con inicio de los síntomas habitualmente al inicio de la tercera década. Casi todos presentaban síntomas visuales acompañantes, siendo los más frecuentes palinopsia ('estela' de un objeto en movimiento o persistencia de la imagen tras la desaparición del objeto) y fenómenos entópticos (miodesopsias, aumento de fenómeno del campo azul y fotopsias). También fueron frecuentes fotofobia y nictalopia. Las exploraciones oftalmológica, neurológica y mediante neuroimagen no mostraron patologías asociadas. En base a los datos obtenidos, se sugiere que esta disfunción visual es clínicamente diferente de las auras migrañosas, aunque la migraña suele ser una asociación común. Tampoco síndromes de ansiedad o depresión, o el consumo de drogas pueden considerarse como factores etiológicos. Se proponen como criterios diagnósticos para este síndrome, del que no se conocen actualmente terapias efectivas, la presencia de "nieve visual" y de al menos dos de los fenómenos visuales descritos, con ausencia de auras visuales típicas u otras posibles enfermedades causales.

The ability of healthy volunteers to simulate a neurologic field defect on automated perimetry

Ghate D, Bodnarchuk B, Sanders S, Deokule S, Kedar S. Ophthalmology. 2014;121(3):759-62
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24314835
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(13)00949-4/abstract

Estudio transversal donde se pretende determinar si es posible simular y reproducir los 3 tipos de defectos campimétricos de causa neurológica más frecuentes: hemianopsia, cuadrantanopsia y escotoma central. Se muestra un diagrama con el defecto a simular a 30 voluntarios sanos sin experiencia en realizar campimetrías, y cada uno realiza 2 exámenes mediante campímetro de Humphrey (protocolo SITA Fast 24-2). El 100% simula perfectamente una hemianopsia en ambos test, 90% una cuadrantanopsia y 80% un escotoma central. Los criterios de confiabilidad son excelentes: 78% tienen 0 pérdidas de fijación, 80% 0 falsos positivos y 73% 0 falsos negativos. Se concluye que es fácil simular los defectos referidos de forma reproducible y fiable, factor que debe ser tenido en cuenta ante la sospecha de funcionalidad. Hoy en día se puede acceder fácilmente mediante internet a la descripción de estas alteraciones visuales, pudiendo ser aprendidas e imitadas.

Regeneration of corneal endothelial cells following keratoplasty in rats with bullous keratopathy

Bredow L, Schwartzkopff J, Reinhard T. Mol Vis. 2014 May 27;20:683-90
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24883013

Las células endoteliales son imprescindibles para garantizar la transparencia corneal y, en consecuencia, la agudeza visual. Algunos autores describen mecanismos de reparación en la capa de células endoteliales, son procesos migratorios para compensar defectos existentes. Diferentes grupos han demostrado que la capacidad regenerativa in vitro es mayor de las células endoteliales procedentes de la córnea periférica respecto a las de la córnea central hipotetizando la existencia de precursores de células endoteliales en la periferia o zona limbar.
Estos autores analizan in vivo y de forma prospectiva la regeneración del tejido endotelial central y periférico en un modelo singénico de queratoplastia en ratas tras inducir queratopatía bullosa con inyección de cloruro de benzalconio en cámara anterior y utilizando donantes con proteína fluorescente verde (PFV) positiva y otros negativa. El seguimiento tras trasplante se llevó a cabo a las 7 semanas con microscopía confocal analizando el marcaje fluorescente y concluyendo que in vivo también existen diferencias entre las células endoteliales según su procedencia. Las células de la córnea periférica tienen la habilidad de traspasar el borde del injerto compensando el endotelio alterado o ausente del injerto. En contraste, las células endoteliales procedentes de la córnea central permanecen en el centro del injerto y no reemplazan las células endoteliales periféricas en este modelo.

A new combination formula for treatment of fungal keratitis: an experimental study

El-Mofty HM, Abdelhakim MA, El-Miligi MF et al. J Ophthalmol. 2014;2014:173298.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24872888

La absorción de los fármacos en la superficie ocular es limitada relacionada con la barrera lipofílica que supone la córnea, el corto periodo de tiempo en contacto con la superfície por aclaramiento lagrimal elevado y la absorción no productiva a través de la conjuntiva. Para superar este problema, el diseño de un sistema de administración de fármacos con capacidad de retener en el ojo por un largo período de tiempo aumentará la proporción absorbida del fármaco.
En este trabajo experimental los autores diseñan un gel mucoadhesivo que contiene Ketoconazol y Ketorolaco para el tratamiento de las queratitis fúngicas y se evalúa in vivo en 24 conejos en los que se inocula Candida Albicans en la córnea.
En el trabajo los autores hacen una evaluación in Vitro con evaluación de la actividad antifúngica, comparación con el producto comercializado; y evaluación in vivo con los hallazgos clínicos, microbiológicos e histopatológicos en los conejos.
El gel presenta alta viscosidad y un polímetro de alta concentración que permite obtener mejores resultados clínicos en los casos con menor posología (instilación de 3 versus 6 veces al día).

Vitrectomy for floaters. Prospective Efficacy Analyses and Retrospective Safety Profile

Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Retina. 2014;34(6):1062-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24296397

Interesante trabajo sobre el controvertido uso de la vitrectomía pars plana en el tratamiento de las miodesopsias. Estudio prospectivo que valora la eficacia (medida con el test de Freiburg de sensibilidad al contraste, ver http://michaelbach.de/fract/index.html) y la seguridad de la vitrectomía pars plana 25 G en el tratamiento de las miodesopsias sintomáticas (sean o no secundarias a desprendimiento de vítreo posterior (DVP)). Los autores estudian en 16 ojos la sensibilidad al contraste, encontrando una disminución de la misma en los pacientes afectos de miodesopsias que se iguala con el grupo control a la semana de la vitrectomía. En el apartado de seguridad estudian 60 ojos de 49 pacientes, con un seguimiento medio de 17,5 meses, no presentando ninguno de ellos desgarros retinianos, desprendimiento de retina o endoftalmitis. Ocho de los 34 ojos fáquicos (23,5%) precisaron cirugía de catarata (media de 14,9 meses post VPP). Los autores proponen realizar vitrectomía central mínima, sin aspiración de hialoides posterior en los casos sin DVP previo, pues postulan que así se minimiza el riesgo de desgarros periféricos y de catarata post VPP. Entre las limitaciones del trabajo se encuentran el bajo número de casos y el corto seguimiento de los mismos.

Pars plana vitrectomy compared with pars plana vitrectomy combined with scleral buckle in the primary management of noncomplex rhegmatogenous retinal detachment

Orlin A, Hewing NJ, Nissen M, Lee S, Kiss S, DʼAmico DJ, Chan RV. Retina. 2014;34(6):1069-75
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24853687

Un trabajo más que añadir a la extensa lista de estudios comparativos entre las diferentes técnicas de abordaje del desprendimiento de retina rhegmatógeno. Estudio retrospectivo sobre 74 pacientes con desprendimiento de retina rhegmatógeno primario no complicado (52 en que se practicó vitrectomía pars plana (VPP) sin cerclaje y 22 cirugía combinada VPP + cerclaje de silicona). Los autores no encuentran diferencias en la tasa de éxito anatómico ni en la agudeza visual final entre ambos grupos. La mayor limitación de este trabajo es la ausencia de randomización (la técnica fue elegida a criterio del cirujano) que sólo permite a los autores proponer posibles criterios de decisión de los diferentes cirujanos a la hora de decidir la técnica (mayor uso de cerclaje en desgarros localizados en retina inferior) pero no postular diferencias en los resultados dada la heterogeneidad de los criterios de selección de técnica entre los diferentes cirujanos participantes en el estudio.

Nocturnal Systemic Hypotension Increases the Risk of Glaucoma Progression

Charlson ME, de Moraes CG, Link A, WellsMT, Harmon G, Peterson JC , et al. Ophthalmology 2014;1-9. Article in Press
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2814%2900363-7/abstract

Estudio de cohorte longitudinal, prospectivo y observacional.
Su principal objetivo es determinar si la hipotensión arterial nocturna supone un factor de riesgo de progresión en el campo visual para los pacientes con Glaucoma de Tensión Normal (GNT). Es una cohorte en la que previamente conocemos la tasa de progresión y se descartan tanto los estadios avanzados como las tasas rápidas.
Los cambios en el campo visual fueron determinados mediante el análisis de regresión lineal del software Progressor en los últimos 8 test realizados (5 pre-reclutamiento y 3 de seguimiento) Con el fin de detectar y cuantificar la magnitud y duración de la hipotensión nocturna realizan Holter 48 horas de Presión Arterial al inicio del seguimiento, a los 6 y 12 meses.
Como resultado obtienen que el tiempo que la Presión Arterial Media (PAM) durante el sueño está más de 10 mmHg por debajo de la media de PAM diurna es un predictor de progresión significativo. Y, además, su efecto es acumulativo, cuanto mayor sea la duración de estos “deeps”, mayor será la progresión. También son predictores de progresión el grosor corneal central y la existencia de progresión previa
Concluyen afirmando que la magnitud y duración de la hipotensión arterial nocturna nos ayuda a identificar aquellos GNT con mayor riesgo. La monitorización ambulatoria de la presión arterial se convierte, de esta manera, en una herramienta básica en la práctica clínica del GNT, y especialmente en aquéllos que progresan a pesar de un estricto control de la presión intraocular.
Actualmente, la presión arterial nocturna es, sólo parcialmente, un factor de riesgo modificable puesto que la única medida que se ha mostrado útil es moderar la agresividad del tratamiento antihipertensivo sistémico. En GNT, si queremos mantener la presión de perfusión de la cabeza del nervio óptico en valores adecuados, nuestra tarea continúa siendo la obtención de PIOs objetivo bajas.

An alternative Approach for Management of Delayed Suprachoroidal Hemorraghe After Glaucoma Procedures

Pakravan M, Yazdani S, Afroozifar M, Kouhestani N, Ghassami M, Shahshahan MJ. Glaucoma. 2014;23(1):37-40
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22668976

Serie de casos intervencionista con el objetivo es introducir y presentar los resultados de un enfoque alternativo en el manejo de la Hemorragia Supracoroidea Retardada (HSR) después de cirugía intraocular.
La HSR es una complicación poco frecuente pero catastrófica de la cirugía intraocular. Caracterizada por la aparición súbita de dolor severo, pérdida de visión y aplanamiento de cámara anterior, frecuentemente tras una maniobra de valsalva. Se desarrolla en el periodo post-operatorio temprano, entre horas y días después de la cirugía, y su principal factor de riesgo es la hipotonía ocular. La rigidez de los vasos coroideos inducida por patología vascular sistémica como arteriosclerosis e hipertensión arterial se ha postulado como factor predisponente.
Clásicamente el manejo de HSR ha consistido en el drenaje a través de esclerotomías entre 7 y 14 días después de su aparición, una vez producida la licuefacción del coágulo. No obstante, pueden aparecer varias situaciones clínicas que nos obliguen a adelantar dicho drenaje, tales como la aposición retiniana central, el desprendimiento de retina o la hipertensión intraocular incontrolable medicamente.
Los autores realizan el drenaje en las primeras 36 horas tras la aparición de la complicación, y utilizan 2 esclerotomías inferiores con esclerectomía mediante punch y reparación de cámara anterior. En los 7 casos incluidos obtienen recuperación de la agudeza visual, control de la presión intraocular y reparación anatómica del desprendimiento. Es característico de este timming quirúrgico temprano en HSR que el drenaje no sea muy productivo durante el procedimiento pero sí se va produciendo a lo largo de la semana post-operatoria, la cámara anterior se amplía y el desprendimiento se aplana; probablemente al dejar las esclerotomías abiertas, el contenido hemático fluye a medida que el coágulo se va lisando.
Se han propuesto diferentes medidas para disminuir el riesgo de HSR. Entre ellas las más importantes son evitar la descompresión ocular brusca, lisis o liberación de suturas prudente, no realizar procedimientos muy hipotonizantes, detener el uso de anticoagulantes 5 días y de antiagregantes 2 semanas antes de la cirugía, no incorporar anticoagulantes ni antiagregantes hasta que la PIO no esté en el entorno de 10 mmHg.
Es obvio que dadas las características del trabajo, su grado de evidencia es bajo. Pero sus prometedores resultados nos deben hacer replantearnos cuál es el momento óptimo para el drenaje de la HSR, especialmente en situaciones clínicas en las que la actitud conservadora pueda suponer un perjuicio.