E. Rojas Álvarez¹, J. González Sotero¹, I. Lantigua Maldonado², A. Pérez Ruiz³, D. Rojas Álvarez⁴

Eduardo Rojas Álvarez
Centro Oftalmológico. Hospital Abel Santamaría
Pinar del Río. Cuba
E-mail: dr_erojas@princesa.pri.sld.cu

Objetivo: Describir los cambios endoteliales que se producen posterior al tratamiento con láser de excímeros en pacientes miopes.
Método: Se realizó una investigación observacional, descriptiva, longitudinal y prospectiva. El universo estuvo constituido por los 56 pacientes (106 ojos) operados por la técnica LASIK de enero-abril 2013 en el Servicio de Oftalmología del Hospital Abel Santamaría de Pinar del Río, Cuba. La muestra coincidió con el universo de estudio, cumpliendo los criterios de selección establecidos en las Normas y Procedimientos de Oftalmología para este tipo de tratamiento en Cuba. La programación de la cirugía se realizó por el programa ORK-CAM para tratamientos asféricos, procedimiento quirúrgico: ESIRIS, LASIK con microquerátomo pendular automatizado de Carriazo, programación de grosor del flap de 160 μm, lecho estromal residual mayor de 300 μm, zona óptica de 6.50 mm, programación de cilindro negativo. Se utilizó la microscopia confocal cuantitativa de enfoque completo (curva CMTF) en el preoperatorio, a los 7 días, 1 mes, 3 y 6 meses posteriores al tratamiento. Los datos se obtuvieron a partir del software para cálculo celular endotelial del ConfoScan 4, los cuales fueron analizados a partir de técnicas de estadística descriptiva con el Programa Epidat versión 3.0.
Resultados: No se obtuvieron variaciones estadísticamente significativas de densidad celular endotelial (p=0,355), pleomorfismo (p=0,723) y polimegatismo (p=0,512).
Conclusiones: En pacientes miopes, la densidad celular del endotelio corneal, el pleomorfismo y polimegatismo no tuvieron variaciones significativas, posterior a tratamiento con láser de excímeros por la técnica LASIK.

Objectiu: Descriure els canvis endotelials que es produeixen després del tractament amb làser excímer en pacients miops.
Mètode: Es va realitzar un estudi observacional, descriptiu, longitudinal i prospectiu. L'univers va estar constituït pels 56 pacients (106 ulls) operats per la tècnica LASIK entre gener i abril del 2013 al Servei d'Oftalmologia de l'Hospital Abel Santamaría de Pineda del Río, Cuba. La mostra va coincidir amb l'univers d'estudi, complint els criteris de selecció establerts en les Normes i Procediments d'Oftalmologia per a aquest tipus de tractament a Cuba. La programació de la cirurgia es va realitzar pel programa ORK-CAM per a tractaments asfèrics, procediment quirúrgic: ESIRIS, LASIK amb microqueràtom pendular automatitzat de Carriazo, programació de gruix del flap de 160 μm, llit estromal residual major de 300 μm, zona òptica de 6.50 mm, programació de cilindre negatiu. Es va utilitzar la microscòpia confocal quantitativa d'enfocament complet (corba CMTF) en el preoperatori, als 7 dies, 1 mes, 3 i 6 mesos posteriors al tractament. Les dades es van obtenir a partir del programari per a càlcul cel•lular endotelial del ConfoScan 4, els quals van ser analitzats a partir de tècniques d'estadística descriptiva amb el Programa Epidat versió 3.0.
Resultats: No es van obtenir variacions estadísticament significatives de densitat cel·lular endotelial (p = 0,355), pleomorfisme (p = 0,723) i polimegatisme (p = 0,512).
Conclusions: En pacients miops, la densitat cel·lular de l'endoteli corneal, el pleomorfisme i polimegatisme no van experimentar canvis significatius pel tractament amb làser de excímer per la tècnica LASIK.

Objective: To describe in vivo the characteristics of the corneal endothelium after LASIK.
Method: A descriptive, prospective-longitudinal study with 56 patients (106 eyes) with myopic astigmatism was carried out using ESIRIS (Schwind-Germany) equipment and the surgical technique LASIK with pendulous microkeratome, flap´s thickness 160 μm and optical zone 6.50 mm. The surgery programation was carried out with ORK-CAM program. The results were analyzed with descriptive statistics and Epidat program. The microscope ConfoScan of NIDEK was used to obtain and study the images in different moments: 7 days, 1 month, 3 months and 6 months, after the treatment.
Setting: The study took place in Abel Santamaría Hospital, Pinar del Río, Cuba, at Refractive Surgery Laboratory, since January to April, 2013.
Results: The average of density in endothelial cells has minimum variations during the study (p=0,355). Pleomorphic (p=0,723) and polimegatism (p=0,512) has not significant variations.
Conclusions: The cellular density of the endothelial cells, pleomorphic and polimegatism did not have significant variations after LASIK in myopic patients.

Introducción

La miopía es un defecto refractivo que produce mala visión de lejos, es frecuente a nivel internacional e igualmente en la población cubana. En Pinar del Río, Cuba, el 25% de la población tiene defectos refractivos, entre ellos la miopía¹. Los pacientes miopes necesitan corrección óptica para lograr elevados estándares de visión. A lo largo de la historia han surgido diferentes variantes de tratamiento quirúrgico con el objetivo de prescindir del uso de corrección óptica.

En Cuba se introduce con este objetivo la cirugía refractiva corneal con láser de excímeros a inicios de este siglo. Con el desarrollo tecnológico impulsado por la Misión Milagro de forma paulatina y como parte de las grandes inversiones realizadas en este campo se instaló la nueva tecnología ESIRIS de la firma alemana Schwind en todas las provincias del país y varios centros de la capital, propiciando el incremento constante de este tipo de procedimiento con estándares de visión nunca antes alcanzados en el país en cuanto a exactitud y predictibilidad en pacientes con ametropías.

El LASIK (queratomileusis intraestromal con láser) es una de las técnicas quirúrgicas que posibilita la corrección de estos defectos, en la cual se crea un colgajo corneal (flap) promedio de 160 micras de profundidad, se expone el lecho estromal subyacente para luego provocar una ablación del tejido estromal mediante el láser excímer, logrando la corrección deseada; el colgajo al ser reubicado y fijarse exactamente en su lugar original sin suturas, no conlleva inducción significativa de astigmatismo. La rehabilitación visual es más rápida, hay menor dolor postoperatorio, menor susceptibilidad a las infecciones y virtualmente ningún riesgo de opacidad corneal, por lo que es una técnica quirúrgica prevaleciente^2,3.

El estudio morfométrico de la córnea posterior a LASIK se ha convertido en los últimos años en tema de investigación recurrente a nivel internacional, en vistas a obtener resultados in vivo de los cambios que se producen posterior a este tratamiento y por tanto evaluar estas novedosas tecnologías^4-6.

Una de las capas corneales mayormente estudiadas es el endotelio, integrado por células derivadas de la cresta neural que se imbrican unas con otras para formar un mosaico. Aparece como una monocapa compuesta por células hexagonales o poligonales, homogéneamente brillantes y sin núcleo visible. El origen neuroectodérmico del endotelio corneal explica los factores que gobiernan la respuesta endotelial a la lesión, de forma que en el hombre el endotelio lesionado no puede regenerarse, siendo el principal mecanismo reparativo la expansión celular^3,5,7.

En la función endotelial podemos diferenciar dos aspectos: el de barrera biológica y el de bomba metabólica, que intervienen de manera decisiva en el mantenimiento de la transparencia y el grosor corneal normal, factores determinantes de una óptima agudeza visual.
Por los elementos anteriormente señalados y motivados por describir los cambios endoteliales que se producen posterior al tratamiento con láser de excímeros en pacientes miopes se realiza la actual investigación.

Método

Se realizó una investigación observacional, descriptiva, longitudinal y prospectiva. El universo estuvo constituido por los 56 pacientes (106 ojos) operados por la técnica LASIK de enero-abril 2011 en el Centro Oftalmológico de Pinar del Río. La muestra coincidió con el universo de estudio, cumpliendo los criterios de selección establecidos en las normas y procedimientos de oftalmología para este tipo de tratamiento.

Características generales de la muestra

• Edad promedio: 34,6 años.
• Sexo: Femenino (64,3%) Masculino (35,7%)
• Defecto refractivo: Miopía (-1 a -4 dioptrías)

Criterios de inclusión

• Edad mayor de 20 años con estabilidad refractiva de dos años.
• Defecto refractivo: miopía hasta ocho dioptrías, astigmatismo hasta cuatro dioptrías, astigmatismo miópico compuesto con menos de ocho dioptrías (en suma algebraica de esfera y cilindro).
• Agudeza visual sin corrección de 0,5 o menos.
• Agudeza visual con corrección en el ojo de menor visión superior a 0,3.
• Lecho corneal residual programado mayor de 300 micras.
• Queratometría media inicial y programada final entre 36 y 48 dioptrías.
• Paquimetría preoperatoria superior a 500 micras.
• Topografía corneal normal.

Criterios de exclusión

 

Generales:

• Pacientes que no cooperaron en la realización de la microscopía confocal.
• Pacientes que no asistieron a alguna de las consultas programadas en el estudio.
• Pacientes que no otorgaron su consentimiento para participar en el estudio.
• Enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, epilepsia, enfermedades del colágeno, inmunodeprimidos, trastornos psiquiátricos, Síndrome Marfán, Ehlers Danlos, Psoriasis.
• Infecciones sistémicas.
• Embarazo y puerperio (hasta 6 meses).

Oculares:

• Ojo único.
• Alteración de los anexos oculares y de la lágrima (infección, inflamación, ojo seco).
• Configuraciones orbitarias anormales (órbitas pequeñas o profundas, hendidura palpebral pequeña, enoftalmos, arco superciliar prominente).
• Enfermedad corneal previa (queratitis por herpes simple, zóster, ectasia corneal confirmada o en sospecha, erosiones corneales recidivantes, leucomas, pannus, distrofias, degeneraciones).
• Uso continuo de lentes de contacto en el año previo al estudio.
• Estrabismo u operación previa del mismo.
• Cirugía refractiva corneal anterior.
• Glaucoma o hipertensión ocular.
• Esclerosis del cristalino o catarata.
• Uveítis.
• Historia de desprendimiento de retina, vitrectomía, degeneración macular, retinosis pigmentaria.

La programación de la cirugía se realizó por el programa ORK-CAM para tratamientos asféricos, procedimiento quirúrgico en excímer láser ESIRIS de la SCHWIND (Figura 1) con microquerátomo pendular automatizado de Carriazo, programación de grosor del flap de 160 μm, lecho estromal residual mayor de 300 μm, zona óptica de 6.50 mm, programación de cilindro negativo. Todos los casos fueron operados por el autor de la investigación. No existieron complicaciones transoperatorias o postoperatorias hasta 6 meses posteriores a la intervención.

Figura 1. ESIRIS (SCHWIND).

Se utilizó el microscopio confocal ConfoScan 4 de NIDEK para la obtención y estudio de las imágenes in vivo de tejido corneal (Figura 2). Se acopló el anillo Z para la fijación del globo ocular con el lente 40 X. Se programó en modo auto, con fijación central, velocidad de adquisición de la imagen a 25 fps, magnificación de 500 X, resolución lateral de 0.6 μm/pix, con 350 imágenes por scan, distancia de trabajo de 1,98 mm. Se realizó con presión de anillo Z 32% y una distancia de 7 μm entre imágenes adyacentes. Se realizó este examen en el preoperatorio, a los 7 días, 1 mes, 3 y 6 meses posteriores al tratamiento. Se utilizó la microscopia confocal cuantitativa de enfoque completo (curva CMTF) seleccionando el scan y las imágenes de mayor estabilidad en cuanto a posición y presión aplicada por el anillo Z.

Figura 2. Microscopio confocal Confoscan 4 (NIDEK).

Los datos se obtuvieron a partir del software para cálculo celular endotelial del ConfoScan 4 (Sw 1.2.1 Windows) (Figura 3), los cuales fueron analizados a partir de técnicas de estadística descriptiva con el Programa Epidat versión 3.0. Para el procesamiento de la información, se creó una base de datos automatizada con hoja de cálculo electrónica Microsoft Excel 2007. Los pacientes otorgaron su consentimiento para la participación en el estudio.

Figura 3. Cálculo de variables endoteliales.

Se estudiaron las siguientes variables:

• Densidad de células endoteliales (cuantitativa continua): definida como cantidad de células por mm², calculada por modo automático a través del software del microscopio confocal, utilizando el área predeterminada de 334,2 ± 122 mm² y la imagen de endotelio corneal (Figura 4).

Figura 4. Imagen de endotelio corneal por microscopio confocal.

• Polimegatismo (cuantitativa continua): calculada por modo automático a través del software del microscopio confocal. Expresado en por ciento.
  • Escala: normal. Menor del 30%.
  • Sospechoso: 30% - 33%.
  • Anormal: mayor 33%.

• Pleomorfismo (cuantitativa continua): calculada por modo automático a través del software del microscopio confocal. Expresado en por ciento.
  • Escala: Normal. Mayor de 59,6%
  • Sospechoso: 54,1% - 59,6%
  • Anormal: menor 54,1%

Resultados

La Figura 5 muestra la densidad celular endotelial, en cada momento del estudio, los valores mínimo, máximo y la media. No se obtuvieron variaciones estadísticamente significativas de esta variable (p=0,355). Los valores obtenidos de pleomorfismo y polimegatismo se muestran en la Tabla 1, donde, igualmente, no se obtuvieron variaciones significativas (p=0,723) (p=0,512).

Figura 5. Densidad celular endotelial. 

Tabla 1. Polimegatismo y pleomorfismo celular.

Discusión

Con a edad la densidad celular cambia, siendo el conteo celular endotelial normal al nacimiento de 3.000 a 5.000 células, disminuyendo en la segunda década de la vida hasta 2.600 células por mm², alcanzando una pérdida de hasta 2/3 partes en ancianos. Existe una pérdida endotelial de 0,3 a 0,6% anual según diferentes estudios^8,9.

Paralelamente a la disminución de la densidad celular existe un aumento del área celular media, así como una mayor variabilidad en cuanto al tamaño y forma celular (mayor pleomorfismo y polimegatismo endotelial). Así, con la edad el endotelio corneal humano se vuelve morfológicamente menos regular y funcionalmente más permeable a la fluoresceína, lo cual traduce cierta alteración de la función de barrera endotelial^7-10.

Existe un incremento del 28% en el área celular medida en la octava década, un aumento del coeficiente de variación del área celular, una disminución del 14% en el porcentaje de hexagonalidad, así como un incremento del 23% en la permeabilidad a la fluoresceína. Este aspecto tiene gran importancia, puesto que los endotelios más heterogéneos, que muestran poblaciones celulares con índices morfológicos alterados presentan una menor reserva funcional y soportan menos trauma quirúrgico^6,7,10.

Los mecanismos biológicos que explican los cambios que ocurren en las células endoteliales con la edad aún no están completamente dilucidados, pero se considera que esté relacionada con cambios hormonales o influencias ambientales como la radiación ultravioleta y toxicidad química. En particular, la degradación de enzimas en el segmento anterior que normalmente se metabolizan y el peróxido de hidrógeno y otros radicales libres pueden contribuir al daño progresivo del endotelio corneal^4-7.

Las células endoteliales aumentan su tamaño para poder suplir la disminución en su número. Este incremento de tamaño se justifica porque el citosol de las células endoteliales está sostenido por un citoesqueleto constituido por tres redes organizadas de proteínas filamentosas compuestas por microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos que facilitan, además de soporte celular y posibilidad de movimiento intracelular, la plasticidad y adaptabilidad de la célula cuando ésta tiene que ocupar lugares que previamente estaban tapizados por otras células que han desaparecido. El citoesqueleto permite esta ocupación mediante la distribución de fuerzas de tensión a través del citoplasma^3-7.

En varias publicaciones se plantea que el láser de excímeros puede causar daño a nivel endotelial^4-6. Se invocan factores como el daño térmico y mecánico, las ondas de choque y el daño actínico por la luz ultravioleta. En estudio de láser de superficie no se han reportado cambios en la densidad celular endotelial hasta 1 año después del tratamiento por microscopía especular. No obstante, ablaciones superiores a las 130 μm en córneas de conejo han incrementado la permeabilidad endotelial resultando en alteraciones morfométricas. En otro estudio, se reporta que la densidad celular endotelial disminuye después de queratectomía fototerapéutica a una profundidad de 150 μm, este estudio sugiere que la profundidad de la ablación de la córnea puede dañar las células endoteliales bajo determinadas circunstancias¹⁰.

En ablaciones de superficie para la corrección de miopía moderada no aparece daño del endotelio corneal, sin embargo, el láser intraestromal (LASIK) ablaciona más cercano al endotelio corneal por lo que se evalúa con mayor frecuencia la influencia del mismo en el endotelio corneal^10-13.

Estudios experimentales en conejos primates muestran que la ablación superficial del excímer láser no daña el endotelio corneal, estudios más recientes demuestran pérdida celular endotelial en ablaciones profundas con excímer láser. Ablaciones ubicadas a 40 μm de la membrana de Descemet producen pérdida endotelial, una ablación del 90% de profundidad estromal altera la estructura del endotelio^12,14,15.

Posterior a queratotomía radial y queratectomía fotorefractiva un número de estudios mostró que no ocurren cambios significativos en la densidad celular endotelial posterior a este tratamiento, igualmente permanecieron sin variaciones el coeficiente de variación y el porciento de hexagonalidad hasta 2 años después de la cirugía^9,10,13-16.

En una serie de 10 ojos posterior a queratectomía fotorefractiva para miopía se obtuvo que la densidad celular endotelial se redujo un 5,69% a los 6 meses y 10,56% al año postoperatorio. Otros autores reportan un pequeño incremento de la densidad celular al mes de la cirugía con cambio significativo en el porciento de hexagonalidad con ablaciones de 160 μm de profundidad, plantean la no existencia de correlación entre la profundidad de la ablación y la pérdida endotelial^8,10,13-18.

En el LASIK no se reporta pérdida celular significativa en 10 ojos de 10 pacientes con miopías entre 8 y 16 dioptrías. No existió cambio en cuanto a densidad celular endotelial, coeficiente de variación y hexagonalidad en el endotelio central a los 3, 6 meses y al año posterior a LASIK^7-10,14-18.

En nuestro estudio no existieron diferencias significativas en cuanto a variación de densidad celular endotelial, pleomorfismo y polimegatismo, coincidiendo con otros autores. Consideramos que el perfeccionamiento y la optimización de los perfiles de ablación, así como los límites más estrictos del LASIK en cuanto a la reducción de la magnitud de los defectos refractivos tratados, coadyuva a realizar ablaciones menores a 100 μm y mantener la homeostasis endotelial.

Las variaciones existentes entre diferentes autores respecto al tema se deben al gran diapasón de defectos refractivos tratados que genera respuestas histológicas variables de acuerdo a la cantidad de micras ablacionadas y la profundidad de la ablación. Igualmente, respetar el lecho corneal residual superior a 300 μm atenúa el efecto del láser de excímeros en el endotelio corneal ya que la ablación se realiza a menor profundidad. Consideramos además que se impone el estudio por microscopía confocal o endotelial desde el preoperatorio, en vistas a detectar cambios subclínicos corneales y realizar el seguimiento de los pacientes de forma óptima.

Conclusión

En pacientes miopes, la densidad celular del endotelio corneal, el pleomorfismo y polimegatismo no tuvieron variaciones significativas, posterior a tratamiento con láser de excímeros por la técnica LASIK.

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