XM. Vázquez Dorrego

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Introducción

La cirugía de cataratas constituye el procedimiento quirúrgico que se realiza con más frecuencia en Oftalmología, uno de los más habituales dentro de las diferentes especialidades quirúrgicas y, afortunadamente, uno de los que se acompañan de una tasa de éxito más elevadas. Profesionalmente hablando, pocas satisfacciones puede haber mayores que explorar a ese paciente que solamente hace unos días tenía una catarata con una visión mala o muy mala, y ahora manifiesta una visión buena o excelente. Observamos esa incisión de 2-3 mm (en ocasiones, incluso menor) en córnea clara, generalmente sin suturas, esa lente intraocular colocada dentro del saco capsular, esa pupila redonda y centrada, esa córnea transparente… Aunque la reproducibilidad y buenos resultados de la técnica no dejan de maravillarnos, muy pocas veces somos conscientes de la cantidad de pasos que se han tenido que dar, y de la cantidad de compañeros nuestros que, hace unos 3000 años, otros hace 30 y otros muchos en la actualidad, han puesto, ponen y seguirán poniendo su granito de arena para que la cirugía de cataratas de hoy en día sea lo que es.

Ya desde tiempos muy antiguos se suponía que una de las causas de la ceguera era una obstrucción al paso de la luz, y esta obstrucción podía ser detectada como un cambio en la tonalidad de la pupila. Sin embargo, la cirugía de la catarata parte con un hándicap que va a tardar muchos siglos en superar: el escaso conocimiento anatómico y funcional del ojo. Inicialmente, la escuela aristotélica negaba la existencia del cristalino en un ojo vivo: para ellos, sería “flema” acumulada post mortem o tras la enucleación del ojo¹. Posteriormente, una vez confirmado que el cristalino formaba parte de la estructura natural del globo ocular, fue ubicado de forma casi unánime en la región central del ojo. La visión se produciría por un “humor visual” que se originaría en los ventrículos cerebrales y, a través del nervio óptico, pasaría al interior del globo ocular, fluyendo sobre el cristalino hacia el espacio vacío precristaliniano (“locus vacuus”), donde activaría el cristalino y se consumiría.

La palabra “catarata” viene del griego antiguo Katarráktés, que significa “algo que desciende desde arriba”. Sin embargo, en los textos médicos griegos se alude a la catarata como hypókhyma, que tiene el mismo significado. En su paso a la lengua latina, el término Katarráktés se mantuvo prácticamente invariable, mientras el término hypókhyma se transformó en latín en suffusion. Finalmente, con el paso de los siglos se asiste al desplazamiento de la suffusion por la Katarráktés, manteniendo el significado². Los árabes lo tradujeron como nusul-el-ma, que también quiere decir caída de agua. El primero en usar la palabra catarata con la finalidad actual fue Constantino el Africano (Cartago 1015 - Montecassino 1087). Miembro de la escuela de traductores de Salerno, fue el autor de las primeras versiones latinas de los textos médicos árabes. La palabra “catarata” aparece en el título del capítulo 27 de su obra Liber de oculis, escrito alrededor del año 1070³.

Rufo de Efeso, que vivió entre los siglos I y II, escribía: “glaucoma e hipoquimia eran considerados por los antiguos como la misma cosa. Sin embargo, las generaciones posteriores han identificado que los glaucomas son enfermedades que afectan el fluido del cristalino, ocasionando un cambio de color hacia un gris azulado, mientras que las hipoquimias serían efusiones de fluido que más tarde se coagularían entre el iris y el cuerpo del cristalino. Los glaucomas con incurables, pero las hipoquimias son tratables en algunos casos”. Numerosos fragmentos de su obra fueron preservados por la literatura médica árabe, especialmente por Rhazes (Contenido de medicina)⁴. Esto resulta de gran importancia, ya que tras el colapso del Imperio romano, los árabes fueron los depositarios de la herencia médica hipocrático-galénica.

En el siglo II, Galeno identifica el cristalino como el elemento más importante del ojo, sirviendo todos los otros elementos para sustentarlo y ayudarlo a realizar su función. Según Pitágoras, el cristalino generaría unos corpúsculos que saldrían al exterior a través de la pupila y serían reflejados por los objetos, siendo de nuevo captados por el cristalino y portando consigo información luminosa acerca del objeto. Esta identificación del cristalino como la parte más noble del ojo perdura a través de los tiempos de Guy de Chauliac (Chirurgia Magna, 1363) y Vesalio (De Humani Corporis Fabrica, 1543), y no es hasta 1583 cuando Félix Platter identifica al cristalino como un medio únicamente óptico (De corporis humani structura). A Fabrizio de Acquapendente, profesor de anatomía en Padua, corresponde el honor de haber situado por primera vez el cristalino en su lugar correcto dentro del globo ocular, justo detrás de la pupila, en su obra De visione, Voce et Auditu, en el año 1600⁵. Casi un siglo más tarde, en 1656 Werner Rolfinck describe por primera vez que la catarata es consecuencia de una opacidad del cristalino⁶.

Esta consideración del cristalino como la parte más importante para la visión tiene una importancia crucial, ya que las técnicas quirúrgicas que se realizaban en esas épocas habían de ir necesariamente dirigidas a apartar la catarata del eje pupilar, pero manteniéndola dentro del ojo, ya que se creía que en caso contrario el ojo perdería de forma definitiva e irreversible la visión. Una vez superado este punto de inflexión, las técnicas quirúrgicas ya pueden ir dirigidas a la extracción de la catarata, ya sea de forma total o parcial, como sucederá a partir de Jacques Daviel.

De una forma global, podemos decir que los intentos de operar una catarata han utilizado uno o varios de los siguientes enfoques: desplazamiento de la catarata del eje pupilar pero manteniéndola dentro del ojo, fragmentación de la catarata en diversos elementos que posteriormente serían reabsorbidos por el humor acuoso y extracción de la catarata (en parte o en su totalidad).

La evolución histórica de la cirugía de catarata no se ha producido a un ritmo constante, sino que se han alternado cientos (cuando no miles) de años en los que prácticamente no se han producido avances, con momentos puntuales en los que la técnica ha dado un paso adelante sustancial. Entre estos momentos críticos podemos mencionar la identificación del cristalino como un medio únicamente óptico por Félix Platter, la introducción de la cirugía extracapsular por Jacques Daviel, la introducción de la cirugía intracapsular, la primera implantación de lente intraocular por Harold Ridley y la primera facoemulsificación de Charles Kelman. Existen otros momentos que, sin duda, serán valorados como críticos en el futuro, como son la cirugía por microincisión o la introducción del láser de femtosegundo. Ahora bien, este capítulo va dedicado al pasado de la cirugía de la catarata. La cirugía por microincisión, así como el láser de femtosegundo, pertenecen a un futuro que, con toda probabilidad, se encargarán de escribir de forma brillante los autores del presente monográfico.

Hitos en la historia de la cirugía de cataratas

Como ya se ha mencionado, la evolución de la cirugía de cataratas no ha sido constante a lo largo de los tiempos, sino que ha alternado momentos de excepcional creatividad con siglos (o incluso milenios) en los que los avances, en el caso de haberse producido, han sido escasos.

Cronológicamente podemos identificar cinco momentos históricos que marcaron la evolución de la cirugía de la catarata: la etapa de la depresión o reclinación, que dura desde hace 4.000 años hasta el siglo XVIII; la etapa de la cirugía extracapsular, que comienza con Jacques Daviel a mediados del siglo XVIII y continúa hasta finales del siglo XIX; la cirugía intracapsular, que abarca desde comienzos del siglo XX hasta los años 70; el primer implante de una lente intraocular, realizado por Harold Ridley a mediados del siglo XX; y, finalmente, la etapa de la facoemulsificación que abre Charles Kelman a partir de finales de la década de los 60.

Aunque se han considerado estos puntos como clave en el desarrollo de la cirugía de cataratas, existen infinidad de otros autores que han dejado para la posteridad mejorías técnicas o clínicas, muchas de las cuales se exponen también en las próximas páginas.

Primera etapa. La depresión de la catarata

Se desconoce exactamente el lugar y fecha en que se realizó la primera intervención de cataratas. Ahora bien, existen abundantes indicios que nos hacen pensar que la cirugía de cataratas se encuentra entre las primeras intervenciones realizadas, y que esta técnica se realizó hace unos 4.000 años. En el Código de Hammurabi, datado sobre el año 1750 antes de Cristo, existe mención del castigo que espera al cirujano que pierda un ojo o la vida de un paciente durante una intervención: la pérdida de la mano derecha⁷. Teniendo en cuenta las condiciones en que se realizaban este tipo de intervenciones, así como los medios y el escaso conocimiento de la anatomía y la función del ojo, no nos resultaría sorprendente que no fuera una intervención muy popular.

Durante muchos siglos se pensó que la catarata (suffusio) sería debida a la coagulación del humor visual en el locus vacuus, bloqueando de esta forma la recepción y emisión de luz por el cristalino. La coloración y morfología marmórea de la catarata, junto con el concepto de la coagulación y caída del humor visual delante del cristalino, probablemente se encuentran en la denominación de “catarata”, que fue usada con esta intención por primera vez hacia el año 1000 AC.

Posiblemente, la primera evidencia escrita de una cirugía de cataratas sea la que podamos encontrar en el Sushruta Samshitá. Maharshi Sushruta vivió en la India en torno al año 600 antes de Cristo. Su obra capital, escrita en verso en idioma sánscrito, fue encontrada por Hamilton Bower en el Turkistán chino en el año 1890. Se conserva el manuscrito original, el manuscrito del propio Bower y las tres traducciones que se han realizado hasta la actualidad: Bhishagratna (1907), Hoernle (1997, incompleta) y Singhal (1972). Según estos traductores, Sushruta describe la cirugía de cataratas de la siguiente manera: “se atraviesa el ojo con un instrumento puntiagudo, que es dirigido hacia el orificio natural (la pupila); la lesión (la catarata) es puncionada y raspada con la punta del instrumento. En ese momento, el paciente debe exhalar fuertemente tras ocluir la fosa nasal contralateral. El instrumento debe ser retirado cuando el paciente es capaz de ver”⁸. Como cuidados postoperatorios recomienda realizar un vendaje y decúbito supino estricto durante 10 días, evitando toser o sonarse. Este tipo de postoperatorio se asemeja bastante al que se recomendaba no hace muchos años después de las cirugías intracapsulares.

Algunos autores, sin embargo, sugieren que la técnica utilizada por Sushruta era una extracción extracapsular y no una verdadera depresión posterior del cristalino, basándose para ello en nuevas interpretaciones a partir del manuscrito sánscrito original, así como en la duración del postoperatorio, que creen exagerado para una “simple” depresión del cristalino⁹.

El legado de Sushruta pasó a la medicina occidental, probablemente, a través de traducciones al árabe, realizadas durante el califato abasí (año 750 después de Cristo), y de ahí se extendió a toda Europa. Se consideraba un éxito conseguir una visión que permitiera la deambulación. Diferentes autores calculan que alrededor de un 40% de los pacientes no presentaban infecciones u otras complicaciones serias que amenazaran gravemente la visión.

En el mundo occidental, las primeras referencias a la cirugía de cataratas las realiza Aulo Cornelio Celso (De Re Medicinae, año 29 AC). En su libro 6, capítulo IV, y libro 7, capítulo VII escribe sobre las enfermedades oculares y su tratamiento. Sin embargo, pese a tratarse del primer tratado disponible en la literatura médica occidental, no gozó de amplia difusión en su época. De hecho, permaneció completamente en el olvido, hasta que un ejemplar fue encontrado en una iglesia de Milán en 1443. A partir de este momento sí que se ganó merecidamente un amplio reconocimiento, siendo uno de los primeros libros médicos en poder ser impresos en 1478¹⁰. Se inspiró en la literatura médica helenística, especialmente en los anatomistas de Alejandría. Su traducción del griego de las partes del globo ocular, entre otras muchas aportaciones, se mantiene todavía en la actualidad.

Celso compara las Suffusio con los Glaucomas: en las primeras la pupila es blanca y reacciona a la luz, lo que identifica como un signo de buen pronóstico. En los glaucomas (derivado de la palabra griega glaukos, que significa gris), la pupila tiene un color gris-verdoso, y al exponerlas a modificaciones en la intensidad luminosa no se aprecian modificaciones en su tamaño. En estos casos, no se recomendaba la cirugía, dadas las nulas posibilidades de mejoría.

Se introducen nuevas técnicas, como la aspiración de cataratas blandas a través de una aguja o la discisión de la catarata: con ayuda de instrumentos cortantes, se rompía el cristalino opacificado en múltiples fragmentos de pequeño tamaño, que pueden ser reabsorbidos con mayor facilidad por el ojo. En el año 1000, Ammar ibn Ali Al-Mawsili, médico iraquí, desarrolla la jeringa de vidrio y la aguja hipodérmica, con la finalidad de usarla para aspirar la catarata. No tuvo éxito entre sus coetáneos, pero su invención de la aguja hipodérmica quedó para la posteridad.

En este momento, existen varios tipos de operación con la finalidad de curar la catarata; todas ellas presentan características diferentes y numerosas modificaciones. La finalidad de todas ellas sería la eliminación de la catarata del eje visual, aunque manteniéndolo en el interior del globo ocular: se provocaría un “desplazamiento” de la catarata, entera o fragmentada. Este movimiento de la catarata en sentido posterior podía realizarse de tres formas: depresión, reclinación o fragmentación, de la que ya hemos hablado con anterioridad. En la depresión la catarata es empujada hacia atrás de forma perpendicular, quedando liberada en el interior de la cavidad vítrea a una cierta profundidad, desplazándose hacia el cuerpo ciliar o la superficie retiniana. Quedaría rodeada de humor vítreo, circunstancia que haría de colchón evitando daño traumático a la retina o al cuerpo ciliar. En algunos casos, la catarata podía volver a desplazarse a su posición original.

En la reclinación, la catarata es empujada hacia atrás de forma que la superficie anterior del cristalino quede dirigida hacia arriba, mientras la superficie posterior quedaría dirigida hacia abajo. Teóricamente, esta técnica era menos agresiva y mantenía el cristalino más cerca de su lugar original, por lo que se cree que era la preferida de la mayoría de autores.

La técnica quirúrgica permanece relativamente invariable hasta el siglo XVII. Resulta interesante tener en cuenta que, hasta la invención del oftalmoscopio por von Helmholtz en 1851 y de la lámpara de hendidura por Gullstrand en 1910, la única forma de examinar clínicamente el globo ocular era mediante el examen externo del ojo y la pupila. Los cambios en su forma y su coloración fueron, por lo tanto, vitales en la historia de la cirugía de cataratas.

Gran parte de los cirujanos que realizaban la cirugía de cataratas lo hacían de forma itinerante, de pueblo en pueblo, para tener la facilidad de desaparecer si los resultados no eran los esperados. A los ojos de la multitud que les rodeaba, resultada casi milagroso observar cómo una persona que llevaba años ciega podía, en pocos minutos, apreciar detalles de una realidad que llevaba años sin poder ver. La mayoría de los cirujanos preferían las cataratas blancas y duras, ya que son las que se pueden desplazar con más facilidad conservando íntegro el saco capsular, elemento muy importante a la hora de controlar la inflamación postquirúrgica. La tasa de complicaciones era muy elevada, pero se trataba de pacientes con disminución de visión severa en los que no cabía otro tipo de alternativa. Grandes personajes de las artes y las ciencias pasaron por la experiencia de este tipo de cirujanos, que en muchos casos eran auténticos charlatanes. En Leipzig, en el año 1740, un cirujano llamado John Taylor intervino de cataratas en ambos ojos a Johann Sebastian Bach. El paciente quedó completamente ciego, y falleció 4 meses después. El mismo personaje intervino a Georg Friedrich Händel en Londres en 1758, con el mismo mal resultado. El “chevalier” Taylor, como a sí mismo se llamaba, no tenía muy buena fama entre sus colegas contemporáneos. Sin entrar en cuestiones acerca de su técnica quirúrgica, una de sus costumbres consistía en gritar “victoria” o “milagro” cuando finalizaba una intervención. Procedía entonces a vendar el ojo, cobraba su tarifa, dejaba órdenes escritas de que el ojo se mantuviera tapado durante 5 o 6 días… y se iba al cuarto día¹¹.

Aunque rudimentaria, esta técnica se ha venido realizando hasta no hace muchos años en determinados ámbitos. Chi-Chao Chan, médico del NIH (EE.UU.) relata como su madre, oftalmóloga, realizaba la depresión de cataratas en la década de 1960, en el ámbito rural de China, desplazando completamente la catarata (necesariamente madura) a la cavidad vítrea. Esta técnica, al ser realizada con una aguja, no era considerada una “contaminación occidental”, sino que se consideraba que seguía los principios de la medicina tradicional china, siendo un equivalente a la acupuntura. De hecho, el propio Mao Tsetung, padeciendo cataratas, se negó a ser intervenido mediante una técnica “occidental”, siendo operado con éxito de su ojo izquierdo en Pekín el día 23 de julio de 1975 por el Dr. Tang Youzhi. Posteriormente, se realizó la misma intervención en el ojo derecho. En un análisis realizado en China entre los años 1988 y 1989, se observó que la cirugía se realizó mediante la depresión de la catarata en el 0,52% de los casos, cirugía extracapsular con implante de lente intraocular en el 87,3%, y cirugía intracapsular en el 12,7% restante. Siendo un porcentaje pequeño, hemos de tener en cuenta que estamos hablando de finales de la década de 1980¹².

Segunda etapa. La cirugía extracapsular

Con el paso de los siglos, las diferentes estructuras del ojo empezaron a ser correctamente ubicadas dentro del globo ocular, al mismo tiempo que se comenzó a conocer mejor su estructura y función. Scheiner (1575-1650) eliminó parte de la esclera en el polo posterior de ojos de animales y humanos, localizando correctamente el cristalino en el segmento anterior y observando la formación de una imagen en la retina. Posteriormente, Kepler (1571-1630) determinó que la imagen que se formaba en la retina estaba enfocada por el cristalino¹³. A partir de este momento, el cristalino pasa a ser considerado ya un medio exclusivamente óptico, y como tal puede ser extraído del ojo. Rolfink, en 1656, demuestra que la catarata es una opacificación del cristalino, y no la condensación de ningún fluido o humor a su alrededor. Grandes médicos y anatomistas de la época como Maitre Jan, Boerhaave o Morgagni apoyan esta idea. Da comienzo la etapa de la cirugía extracapsular: tal vez ya no tenga sentido simplemente desplazar la catarata dentro del ojo, a otro lugar donde tiene un potencial enorme de desarrollar complicaciones (inflamaciones postquirúrgicas, hemorragias o desprendimiento de retina, por citar sólo algunas de ellas).

De forma esporádica, se han identificado evidencias que demuestran la realización de extracciones extracapsulares antes de la primera cirugía extracapsular planeada de Jacques Daviel. Son evidencias datadas en los años 1688 (Blaukaart), 1690 (Freytag) o 1707 (Saint-Yves). Ahora bien, se trataba en todos los casos de cirugías realizadas después de una cirugía fallida de reclinación, en la que la catarata había quedado libre en la cámara anterior del ojo, o bien la catarata se había dividido en varios fragmentos que habían pasado a la cámara anterior del ojo.

Jacques Daviel nació en un pequeño pueblo de Normandía próximo a Rouen. A una edad temprana, fue enviado a esta ciudad como aprendiz de su tío, cirujano. A los 20 años se incorporó al ejército francés como estudiante-cirujano. Sus años de trabajo durante las plagas del siglo XVIII le sirvieron para recibir un reconocimiento por parte del Rey, que le ayudó a ser admitido para perfeccionar su conocimiento en Marsella. En este momento comienza a realizar sus primeras intervenciones de cataratas, mediante la técnica de la reclinación. Los buenos resultados le proporcionaron fama, y le decidieron a dedicarse de forma exclusiva a la Oftalmología. En 1746 se trasladó a París, donde su habilidad como cirujano y sus buenos contactos en la corte le valieron el ser nombrado Cirujano-Oculista Real¹⁴.

Sin embargo, Daviel no se encontraba satisfecho con la técnica de cirugía de cataratas que en aquel momento utilizaba. En una carta a un compañero datada en 1748, así como en su artículo de la Académie Royale des Sciences, menciona la evolución de dos casos en los que la técnica habitual fracasó. Por una parte está el caso del hermano Félix, un monje de Provenza que ya se había operado el ojo derecho con mal resultado. Durante la cirugía del ojo izquierdo, tras intentar la depresión de la catarata con ayuda de una aguja puntiaguda, se encontró con grandes dificultades para el procedimiento, rompiéndose la catarata en varios fragmentos que pasaron a la cámara anterior, al mismo tiempo que se producía un sangrado que llenaba la cámara anterior impidiendo la visualización de los restos del cristalino y de los propios instrumentos, por lo que suspendió la intervención. Daviel conocía las experiencias de Petit, quien en 1708 había publicado, en la misma revista en la que él publicó su trabajo, su experiencia sobre la apertura de la córnea para la extracción de cristalinos luxados a la cámara anterior. Decidió reintervenir al paciente utilizando una técnica muy similar: agrandamiento de la incisión corneal con bisturí y, finalmente, con unas tijeras curvadas. De esta forma, consiguió evacuar todo el contenido de la cámara anterior, recuperando de forma inmediata la visualización del iris, y siendo el paciente capaz de distinguir los objetos que se le presentaban. Lamentablemente, según las palabras del propio Daviel, el globo ocular había quedado debilitado por el primer procedimiento, apareciendo la temida supuración dos días más tarde.

Aunque tuvo algún buen resultado posteriormente utilizando esta técnica, las frecuentes complicaciones y los (habitualmente) buenos resultados que obtenía con la técnica de depresión de catarata, le llevaron a profundizar en la depresión, diseñando nuevas técnicas e instrumentos, y a dejar de lado la extracción de la catarata.

En este momento se presenta el segundo caso al que hace referencia: es el Sr. Garion, un fabricante de pelucas de París, el 8 de abril de 1747. En primer lugar operó el ojo izquierdo, donde la catarata parecía más dura. Sin embargo, le resultó imposible atacar la catarata: la pupila comenzó a contraerse dificultando la visualización e impidiendo la continuación del procedimiento. Posteriormente, intenta realizar la intervención en el ojo derecho. De nuevo falla en el intento de depresión de la catarata, que se divide en varios fragmentos. Recordando el caso del hermano Félix, Daviel abrió la parte inferior de la córnea, extrayendo la catarata y produciéndose la salida de vítreo. El resultado, sin embargo, fue excelente, y dio fuerzas a Daviel para seguir mejorando la cirugía de la catarata. Desde este momento ya se puede hablar con propiedad de “extracción” de la catarata.

A partir de ahí, Daviel comenzó a realizar de forma planificada la cirugía extracapsular de la catarata de forma cada vez más frecuente, hasta acabar convirtiéndose en su técnica habitual a partir de 1750. En su famoso trabajo publicado en 1753¹⁵, menciona que ha intervenido con su técnica en 206 ocasiones, obteniendo el éxito esperado en 182 casos. Posteriormente, esta casuística mejora hasta 305 resultados satisfactorios de un total de 354 intervenciones. Además, dado que ya existía la posibilidad de corregir la afaquia con gafas, los resultados en muchos casos eran prácticamente milagrosos.

La técnica quirúrgica de Daviel, tal y como figura en su artículo original, consistía en realizar una incisión en la región inferior de la córnea, exactamente en su unión con la esclera, con la ayuda de un bisturí triangular, permitiendo el acceso a la cámara anterior. Las imágenes del artículo original de Daviel muestran un cuchillete que no difiere en gran medida de los que utilizamos en el momento actual. Posteriormente se retiraba este instrumento y se introducía un bisturí estrecho, puntiforme y de doble corte, que permite ampliar la incisión en ambos sentidos. Cuando la tensión de la córnea no permite continuar con el bisturí, utiliza unas tijeras curvadas en ambos sentidos, hasta alcanzar el tamaño deseado, generalmente situado un poco por debajo de la pupila. En este momento se levanta la córnea con una espátula y se incide la cápsula anterior con una aguja afilada. Después de esto, situaba la espátula entre la catarata y el iris. Una suave presión sobre los labios de la incisión favorecía la salida de la catarata. En los casos en que la catarata era blanda y se fragmentaba, una pequeña cureta facilitaba la extracción de los remanentes cristalinianos. Se reponía la pupila en su lugar anatómico si había habido prolapso, se permitía a la córnea volver a su lugar original, se limpiaba la herida y se aplicaba un vendaje no muy apretado. Se preferían condiciones de baja iluminación, con la finalidad de que la pupila tuviese el máximo tamaño posible.

En las condiciones de asepsia en las que, de forma habitual, realizamos hoy en día nuestras intervenciones quirúrgicas, resulta difícil creer que se pudieran obtener esos resultados sin asepsia, sin anestesia o con la herida abierta. El propio Daviel menciona que tardó media hora en alargar la incisión corneal en la intervención del hermano Félix a la que antes hacíamos referencia, antes de conseguir extraer la catarata.

El postoperatorio inmediato consistía en vendaje oclusivo y reposo, que en algunos casos se llevaba al extremo. Según McKenzie¹⁶, un cirujano llamado Wenzel confinaba a sus operados en reposo absoluto en decúbito supino durante entre 2 y 3 semanas, aunque posteriormente redujo este tiempo a una semana. Otros cirujanos, como Phipps, inspeccionaban el ojo intervenido al día siguiente y permitían al paciente levantarse. El humor acuoso normalmente filtraba a la parte exterior del ojo durante unas 40 horas, aunque en algunos pacientes este período se alargaba durante semanas. Precisamente por este flujo continuo de acuoso, la mayoría de autores no recomendaban un vendaje ocular más allá de las primeras horas o días. Se daban estrictas instrucciones sobre las condiciones de luminosidad de la habitación del paciente, así como sobre la dieta, con la finalidad de dejar el aparato digestivo en reposo y evitar los peligros de las maniobras de Valsalva.

Jacques Daviel continuó con su actividad hasta su muerte, sucedida en Ginebra en 1762 a causa de un cáncer de laringe. Como es lógico, aunque en su época hubo oftalmólogos que adaptaron y mejoraron su técnica de forma rápida, hubo muchos otros que generaron una gran corriente opositora. Este hecho hizo que esta técnica tardara más de un siglo en imponerse de forma definitiva. Diferentes autores dejaron su contribución en forma de multitud de formas para la capsulotomía, variaciones en el lugar o la forma de la incisión, o bien diseñando bisturís que facilitasen la técnica de extracción. Tal vez una de las aportaciones más importantes en esta época post-Daviel fue la de von Graefe, quien diseñó el que durante mucho tiempo se consideró el bisturí ideal para la cirugía de cataratas (alrededor de 1865). Su técnica consistía en realizar una incisión limbar, atravesar la cámara anterior sin tocar el iris y sin pérdida de humor acuoso, salir por el lado contralateral y, posteriormente, realizar un suave movimiento oscilante para acabar de abrir toda la córnea. Posteriormente realizaba una iridectomía en sector, se realizaba la capsulotomía anterior con cistitomo, y se realizaba la expresión del núcleo mediante irrigación o con otro instrumento. Esta técnica pasó a ser considerada la estándar para la cirugía de cataratas. Otro de los puntos de interés de von Graefe fue el disminuir, en la medida que fuera posible, el tamaño de la incisión, llegando a realizar la cirugía por incisiones de 6 mm.

Los años finales del siglo XIX y primeros del siglo XX vivieron notables avances: se diseñaron gran número de blefarostatos, Koller introdujo la anestesia con cocaína en 1884, y hacia el 1900 se introdujo la anestesia retrobulbar. En 1914 van Lint propone la técnica de aquinesia que lleva su nombre. También en estos años, Beard comienza a utilizar la irrigación de los restos del cristalino a partir de un suero que su ayudante mantiene a diferentes alturas en función de la necesidad de cada momento.

Sin embargo, incluso con estos avances incuestionables, los resultados distaban de ser los esperados. Incluso con el uso de la técnica de Graefe, a finales del siglo XIX la agudeza visual con mejor corrección de la afaquia era de 20/200 o mejor solamente en el 63% de pacientes, y de 20/40 o mejor en el 5%. Se desarrollaba una catarata secundaria en aproximadamente el 30% de pacientes. La cámara anterior permanecía atalámica más de dos días en el 20% de casos. El astigmatismo se incrementaba de forma notable tras la intervención, y era difícil de corregir, y la tasa de complicaciones en la cirugía de las cataratas secundarias era de casi el 50%¹⁷. Incluso en las primeras décadas del siglo XX, era frecuente que el paciente necesitara volver a quirófano por restos corticales persistentes en cámara anterior (20% de todas las extracciones extracapsulares)¹⁸. Las atalamias y prolapsos de iris eran también extremadamente frecuentes. La estancia media en el Hospital era de unas dos semanas, con oclusión de ambos ojos durante los primeros 5-6 días.

Otro elemento que se introduce en esta época a nivel ocular son las suturas. Aunque en la cirugía de otras partes del organismo se introdujo bastante antes, la primera experiencia con una sutura tras una cirugía de cataratas no se encuentra hasta el año 1865¹⁹. En los más de 3.000 años transcurridos de cirugía de cataratas, lo máximo que se había intentado era buscar la máxima aposición de los labios de la herida. Posteriormente se empieza a trabajar con puentes en la conjuntiva, y finalmente se introducen las suturas corneales por Williams, en 1865. Utilizaba una aguja recta y una hebra fina de seda que, contra todo pronóstico, parecía que no generaba una reacción inflamatoria excesivamente importante, y podía permanecer en su lugar durante semanas sin generar problemas. Sin embargo, se trataba de una técnica complicada, que no daba los mismos buenos resultados en manos de otros cirujanos, que preferían no comprometer el resultado de una cirugía “perfecta” realizando unas suturas complicadas, que tenían el potencial de generar complicaciones, y que muchos de ellos no consideraban necesarias. Posteriormente, bastantes años después, muchos cirujanos adaptaron la cirugía realizando un flap conjuntival, que posteriormente era suturado con más facilidad que la córnea y que, aunque no proporcionaba las condiciones óptimas de estanqueidad y resistencia, constituía una mejor alternativa que dejar la herida simplemente aposicionada.

Tercera etapa. La cirugía intracapsular

Aunque Sharpe ya realizó cirugías intracapsulares planificadas en la misma época que Jacques Daviel introducía la técnica extracapsular (1753), la cirugía extracapsular acabó por imponerse durante más de 200 años. Hubo diferentes intentos de realizar la extracción in toto del cristalino, con la finalidad de evitar las complicaciones de la cirugía extracapsular, principalmente la pérdida de vítreo o las opacificaciones posteriores que sufrían los remanentes capsulares. Beer (1799) extraía la catarata ensartándola en una aguja. Di Luca (1866) describe su técnica de rotura de las fibras zonulares para facilitar la extracción de la catarata. En 1870, Terson sugiere extraer la catarata atrapando su superficie fuertemente y sacándola fuera del ojo de esta forma. Vard Hullen en 1910, y Barraquer en 1917, desarrollan equipos de succión que son capaces de fijar y extraer la catarata con relativa facilidad. El equipo diseñado por Barraquer pretendía evitar la introducción de instrumentos cortantes en el interior del globo ocular y disminuir la presión sobre el órgano, siendo (según sus palabras) la única forma de ver desaparecer con toda seguridad la pérdida de humor vítreo. Se utilizaba anestesia retrobulbar y un blefarostato. Tras realizar la sección corneal con el cuchillete de Graefe y de realizar una iridectomía periférica, se levanta la córnea y se penetra con el instrumento hasta aplicarlo sobre la superficie del instrumento. Al tener la seguridad de que la cara cóncava se hallaba bien aposicionada sobre la cara anterior del cristalino se sujetaba la córnea, se aplicaba el vacío y posteriormente se extraía la catarata²⁰.

Gracias a avances como el erisífaco o la zonulolisis enzimática (Barraquer, 1958)²¹, la cirugía intracapsular se consolidó como la técnica más habitual. Barraquer utilizaba en su primera serie de pacientes una concentración de alfa-quimiotripsina 1/5000, aplicada detrás del iris, a través de la pupila o de una iridectomía periférica. Sin embargo, frecuentemente se presentaban problemas cuando el grosor o la resistencia de la cápsula anterior no eran suficientes para poder soportar la presión que implicaba el procedimiento. Con la finalidad de reducir los problemas derivados de este tipo de extracción de la catarata, en el año 1961 Krwawicz²² presentó su técnica de crioextracción para la catarata intumescente. Utiliza un terminal de cobre recubierto de níquel, que se mantiene en hielo seco y alcohol metílico donde alcanza una temperatura de -79ºC. Tras aplicar una sutura corneolimbar, y de separar el iris para evitar el contacto con la sonda, se aplica el terminal a la superficie del cristalino, momento en el cual se produce la congelación de la cápsula del cristalino y estructuras situadas inmediatamente posteriores, lo cual refuerza la unión entre las dos estructuras. Un suave movimiento circular a derecha e izquierda es suficiente para romper las adherencias zonulares. Los resultados de los 50 primeros pacientes intervenidos por el autor hablan de 48 cirugías sin incidencias, dos casos con remanentes capsulares o corticales que pudieron ser extraídos sin excesivos problemas, un caso de vitreorragia durante la sutura de la herida corneal, y dos desprendimientos de coroides. En 49 casos la visión recuperada fue óptima, y en un caso fue de 5/10.

Con mínimas modificaciones, esta técnica se ha utilizado hasta no hace muchos años, habitualmente en casos de cataratas densas subluxadas, y por cirujanos familiarizados con esta técnica.

La cirugía extracapsular tiene, desde la perspectiva actual, claras ventajas sobre la cirugía intracapsular, especialmente en lo que se refiere a mantener la compartimentalización del globo ocular y evitar las salidas de vítreo. Sin embargo, entre sus desventajas se encuentra la necesidad de una catarata avanzada para que fuera fácilmente separable el núcleo de la cápsula. En caso contrario, se necesitaban maniobras e irrigaciones vigorosas, que frecuentemente acababan con la cápsula posterior rota. Se hicieron intentos de “acelerar la maduración” de las cataratas a base de aplicación de calor, masaje o incluso inyecciones intracapsulares, con malos resultados. Tampoco resultaba un aliciente para la cirugía extracapsular la facilidad con que se desarrollaban membranas fibrosas sobre los restos de la catarata, que posteriormente necesitaban un needling para mejorar de nuevo la visión. Como ya hemos comentado, la frecuente necesidad de reintervenciones en casos de restos cristalinianos persistentes resultaba también un aliciente para buscar una técnica que disminuyera el riesgo de necesitar otra intervención.

Entre las desventajas de la cirugía intracapsular se encontraba la necesidad de una mayor incisión, una mayor incidencia de complicaciones vitreorretinianas y en forma de glaucoma, así como el ser considerada una técnica que requería de una curva de aprendizaje más compleja que la cirugía extracapsular. Sin embargo, muchos de los progresos que tuvieron lugar durante el siglo XIX ayudaron a los oftalmólogos a decantarse por la cirugía intracapsular: la introducción de la asepsia y antisepsia en Oftalmología por Alfred von Graefe (primo de Albrecht) en 1884, la introducción de la sutura por Williams, de Mendosa y Kalt entre los años 1867 y 1894, las ya mencionadas técnicas de anestesia con cocaína, anestesia retrobulbar y bloqueo de van Lint. Ya posteriormente, en 1970, la introducción de diuréticos osmóticos (urea y manitol) permitía controlar de forma rápida los casos de hipertensión ocular que podían comprometer seriamente el resultado de la intervención. Muchas de esas técnicas se encuentran muy relacionadas entre sí: hasta la introducción de la aquinesia resultaba extremadamente difícil poder realizar una sutura correcta por el movimiento del globo ocular.

Cuarta etapa. Desarrollo de las lentes intraoculares

La posibilidad de sustituir el cristalino por una lente de cristal, o incluso por el cristalino de un donante, había estado en la mente de muchos de los oftalmólogos de todos los tiempos, especialmente una vez entrado el siglo XX. Sin embargo, existía un rechazo casi unánime hacia la introducción de un cuerpo extraño en el globo ocular. Clásicamente la labor del cirujano había sido extirpar el órgano enfermo, y el hecho de plantearse sustituirlo por algún tipo de material protésico resultaba un planteamiento muy nuevo y difícil de aceptar.

En los años 30, sin embargo, se desarrollaron las lentes de contacto de material plástico, y sin duda este hecho ayudó a buscar algún dispositivo similar que pudiera ser implantado dentro del ojo, no en la superficie.

La figura clave en el desarrollo de la lente intraocular es la de Harold Ridley. Su aportación no fue únicamente el desarrollo de la lente, sino que fue mucho más allá: integró toda la información disponible hasta el momento en cuanto a técnicas quirúrgicas, identificó el mejor material posible, realizó el diseño de la lente intraocular, y desarrolló una técnica quirúrgica apropiada y segura.

Harold Ridley desarrolla su trabajo como oftalmólogo en el Moorfields Hospital de Londres. En el año 1938, a la edad de 32 años, es nombrado oftalmólogo cirujano y Fellow del Royal College of Surgeons. Se distinguió a la hora de mejorar el currículum de los oftalmólogos en formación. Tras el estallido de la Segunda Guerra Mundial, Ridley entra como oftalmólogo en la Royal Air Force. Allá se encuentra de nuevo con su antiguo jefe en el Moorfields, sir Stewart Duke-Elder, con quien previamente había tenido algunas diferencias de opinión sobre el tratamiento de algunos pacientes. Fue enviado a diferentes destinos en África y Oriente Medio. Especialmente importante fue su trabajo en Ghana sobre la ceguera de los pantanos, ayudando a la creación de organizaciones que incluso hoy en día siguen contribuyendo a la eliminación de esa enfermedad.

Al acabar la guerra, volvió al Moorfields, y se distinguió como un profundo innovador en muchas áreas. En el año 1948 fue el primero en televisar intervenciones quirúrgicas, y también colaboró en el diseño de equipos electrónicos destinados a la exploración del interior del globo ocular²³. Todas estas innovaciones le pusieron en contacto con técnicos de otras disciplinas, como John Pike, técnico de la casa Rayner, cuya ayuda sería fundamental para el desarrollo de la primera lente intraocular.

La elección del material fue el fruto de años de observación de pilotos de la Royal Air Force que habían sufrido daños oculares durante la guerra. Muchos de ellos presentaban cuerpos extraños intraoculares, que en función de su naturaleza generaban intensas reacciones inflamatorias. Sin embargo, uno de estos cuerpos extraños era aparentemente bien tolerado incluso años después del accidente. Se trataba de fragmentos de plástico de la cabina de aviones, generalmente modelo Spitfire. El plástico en cuestión era un producto de la Imperial Chemical Industries (ICI), una variedad de metilmetacrilato patentado con el nombre de Perspex. Además de ser un producto inerte, demostró tener una densidad específica similar a la del fluido ocular, por lo que presentaba unas características óptimas para la trasmisión de la luz. A alguno de estos pilotos, como es el caso del teniente Gordon Cleaver, lo siguió durante más de 8 años tras presentar traumatismo perforante bilateral por fragmentos de Perspex que ocasionaron de forma inmediata la ceguera en un ojo y daños severos en el otro, que requirieron hasta un total de 18 operaciones en sus ojos y cara. Finalmente, el paciente pudo conservar una visión útil en ese ojo y regresar a la vida civil.

Sin embargo, la variedad comercial de Perspex contenía impurezas que no permitían su utilización como implante intraocular. Por ello, Ridley y John Pike, junto con John Holt, de la casa ICI, desarrollaron un PMMA de calidad clínica denominado Perspex CQ (Clinical Quality). Rayner aportó la fabricación de la lente intraocular sin interés económico, ya que la proporcionaba a precio de coste. El trabajo de todos ellos se mantuvo en el máximo secreto, ya que no solamente iban a realizar un implante innovador y potencialmente generador de controversia, sino que para hacerlo necesitaban volver a la antigua técnica extracapsular, ya que la intracapsular no proporcionaba soporte para la lente. Las lentes de apoyo en iris o de cámara anterior todavía estaban muy lejos.

No resultó fácil encontrar a pacientes candidatos a experimentar en su ojo una nueva intervención de riesgos desconocidos. Finalmente, un paciente en el Hospital St. Thomas y otro en el Moorfields, ambos con una catarata monocular, mostraron el coraje y la confianza en el equipo médico que eran necesarios para afrontar el momento. El día 29 de noviembre de 1949, Harold Ridley implantó la primera lente intraocular en el St. Thomas Hospital de Londres, a una paciente de 45 años que se había ofrecido voluntaria, a la sazón enfermera del Hospital St. Thomas, llamada Elisabeth Atwood. La intervención se realizó en dos fases separadas por tres meses: primero la intervención extracapsular, y posteriormente el implante de la lente. El objetivo de esta separación era separar los riesgos de ambas fases de la intervención, y se si presentaban problemas poder determinar si se asociaban a la cirugía de la catarata o al implante de la lente. Aunque los cálculos teóricos para la potencia de la lente se habían basado en los trabajos del premio Nobel Allvar Gullstrand y en las medidas del cristalino natural, los diferentes índices refractivos de las proteínas del cristalino y el PMMA hicieron que el diseño de la lente fuera finalmente demasiado grueso. La refracción final de la primera paciente reveló una miopía residual de -14 dioptrías, aunque su agudeza visual central final fue de 20/60. El segundo implante lo realizó en 1950, de nuevo quedando con una refracción residual excesivamente miópica. Afortunadamente, los nuevos cálculos realizados permitieron calcular una lente con una refracción residual de una dioptría, que durante un tiempo fue utilizada como estándar. Se calcula que en los siguientes años realizó más de 1.000 implantes.

Las primeras lentes eran gruesas y pesadas (2,4 mm de grosor y 8,3 mm de diámetro). Además, eran torneadas a mano, y por lo tanto había variaciones de potencia de unas a otras. También estaba el problema de la esterilización, que Ridley solucionó en 1957 con la introducción del hidróxido de sodio como agente esterilizador.

La inestabilidad de la lente hacía que las complicaciones, como la luxación posterior de la misma, no fueran ni mucho menos excepcionales. En el año 1970 Ridley estima que ha sido necesario extraer el 15% de las lentes implantadas.

La implantación de lentes intraoculares tuvo un apoyo limitado en la Gran Bretaña de su época. Ridley intentó mantener su técnica en secreto todo el tiempo posible, con la finalidad de valorar la estabilidad de la lente a medio plazo. Sin embargo, la liebre se levantó de una forma inesperada cuando uno de los pacientes que había operado se equivocó de número de teléfono al llamar para pedir hora, y fue visitado por el Dr. Frederick Ridley, con el mismo apellido pero sin ninguna relación con Harold Ridley. Una vez explorado el paciente, el secreto había quedado al descubierto, y era necesario publicar los resultados.

La primera presentación de su procedimiento la realizó en la Conferencia Oftalmológica de Oxford en 1951. En ese momento, su primer implante había permanecido estable en la cámara posterior de la paciente durante más de 20 meses. Llegó a la sala donde tendría lugar la presentación acompañado de dos pacientes, uno de los cuales presentaba una visión de 20/20 en un ojo y 20/15 en el otro. Los oftalmólogos presentes en la sala rechazaron el ofrecimiento de examinar a los pacientes, y la presentación se dio por terminada de forma abrupta. Al margen de cirujanos como Peter Choyce o Edward Epstein, junto con algunos oftalmólogos de otros países, la recepción de sus colegas fue negativa hasta el extremo. Tras una conferencia realizada en la American Academy of Ophthalmology and Otolaringology en Chicago, en 1952, Derrick Vail, el editor del American Journal of Ophthalmology, describió el implante de una lente intraocular como “una temeridad, cuyos riesgos superan ampliamente sus beneficios”. Duke Elder, uno de los oftalmólogos más preeminentes de todo el siglo XX, presionó a algunos de los oftalmólogos que apoyaban a Ridley, hasta el punto de manifestarles que su carrera se encontraba en serio peligro si continuaban por ese camino. La posibilidad de una acción legal en su contra, junto con el contexto de máxima hostilidad en su contra, forzó a Ridley a abandonar su procedimiento. En 1964, escribe: “el riesgo de un eventual fallo con la lente de cámara posterior es demasiado grande como para ser aceptado, aunque en muchos casos los resultados obtenidos hayan sido extremadamente gratificantes para el cirujano y para el paciente”. Finaliza diciendo que “en los próximos años, esta innovación en la cirugía de la catarata tendrá el lugar que le corresponde”.

En 1966 tiene lugar el Congreso Internacional de Oftalmología en Munich. Peter Choyce, liderando a un grupo de oftalmólogos que se mostraban favorables a las lentes intraoculares, intentó que éstas tuviesen su lugar en el programa, fallando en el intento. Decepcionados, decidieron pasar a la acción y crear su propia Sociedad, la Intraocular Implant Club. Tras organizar una reunión paralela durante el Congreso Internacional de Oftalmología de París, en 1974, el nombre fue cambiado por el de International Intraocular Implant Club. Pocos años después se fundó la Intraocular Lens Implant Society, que hoy conocemos como ASCRS²⁴.

Obtener la autorización de la FDA para implantar lentes intraoculares no fue un trabajo sencillo. Finalmente, en el año 1981, se consiguió que fuera declarada una técnica “segura y efectiva”, obteniendo la autorización para su comercialización en implante. Estas primeras lentes aprobadas por la FDA eran los modelos Choyce Mark VIII y Choyce Mark IX, dos tipos de lentes de cámara anterior que también habían sido fabricados por Rayner.

Como ya hemos mencionado, detrás del acérrimo rechazo de sus contemporáneos hay diferentes factores. Por una parte, la dificultad de la técnica (cambio de intra a extracapsular, y dificultades para implantar la lente intraocular). Por otra, los riesgos asociados al posible desplazamiento de la lente, la dificultad para poder tratar las opacidades de la cápsula posterior con una lente intraocular situada justo encima, y la atrofia de iris en contacto con la óptica de la lente. Finalmente, en esos años el desarrollo de lentes de contacto para la corrección de la afaquia había progresado de forma importante, haciendo innecesario (para muchos autores) el correr el riesgo de realizar un implante intraocular.

Desde un punto de vista teórico, una lente de cámara anterior podría evitar algunos o todos estos problemas, aunque con el riesgo de crear otros nuevos. Baron, en 1952, implantó la primera lente de cámara anterior. Posteriormente, cirujanos de fuera del Reino Unido, como Strampelli y Barraquer, realizaron nuevos diseños que tuvieron una más amplia aceptación, aunque se pusieron de manifiesto los problemas asociados a la nueva técnica, como la descompensación endotelial o la inflamación del ángulo. En el caso de las lentes de Strampelli, se calcula que aproximadamente el 80% de las lentes implantadas hubieron de ser retiradas²⁵.

El siguiente paso lógico es la lente intraocular de apoyo iridiano, que fueron inicialmente desarrolladas por Epstein (1953) y Binkhorst (1958), y más tarde por Fyodorov. Sin embargo, estas lentes tampoco estaban exentas de problemas relacionados con estabilidad en su apoyo iridiano o inflamación local. Entre los años 70 y 80 asistimos a una progresiva desaparición de este tipo de lentes del arsenal de implantes disponible.

También en los años 80 asistimos a un hecho de capital importancia para que la cirugía extracapsular volviera a ocupar el lugar que le correspondía: Danièle Aron-Rosa et al²⁶ publican los resultados de la capsulotomía posterior con láser Nd.YAG, que va a cambiar de forma definitiva la forma de tratar las opacidades de la cápsula posterior hasta nuestros días.

A partir de 1976, el mundo de la Oftalmología le devolvió a Ridley una parte de lo que le debía por su aportación a la moderna cirugía de cataratas. En 1986 fue elegido Fellow of the Royal Society of London; en 1992 recibió en Estocolmo la medalla Gullstrand, y posteriormente la medalla Jules Gonin en Lausana, siendo el primer oftalmólogo no retinólogo en recibirla. También fue nombrado Caballero del Imperio Británico por la reina Isabel II el 9 de febrero de 2000, un año antes de su muerte. Un reconocimiento adicional fue el ser operado de cataratas entre los años 1989 y 1990, recibiendo en ambos ojos dos implantes de las lentes intraoculares que tanto trabajo le había costado introducir.

Quinta etapa. Desarrollo de la facoemulsificación

La introducción de la facoemulsificación ha sido el elemento que ha permitido retomar las ideas de Daviel y Ridley y transformar la cirugía de cataratas en lo que es hoy en día. Otras aportaciones han contribuido también de forma sustancial: agentes viscoelásticos, nuevos anestésicos, lentes intraoculares más finas o incluso plegables… No obstante, la transformación de la cirugía de cataratas en la técnica rápida, reproducible y con escasas complicaciones que hacemos hoy en día lo debemos, en gran medida, a los trabajos de Charles Kelman.

Profesor de Oftalmología en Nueva York, Kelman ya había mostrado sus habilidades como inventor con el desarrollo de un instrumento de crioextracción para cataratas en el año 1960. A partir del año 1963 empezó a centrarse en el desarrollo de dispositivos que permitieran reducir el tamaño de la incisión. Al igual que otros autores (como Douvas con su Roto X), desarrolló dispositivos de corte rotatorio que no se mostraron eficaces para la cirugía de cataratas.

En el año 1965, Charles Kelman, profesor de Oftalmología en Nueva York, solicita una beca a la John Hartford Foundation con la finalidad de investigar las posibilidades de aplicación clínica del frío a la cirugía de cataratas. Unos años antes, de forma más o menos simultánea que Krwawicz, había desarrollado un dispositivo de crioextracción. Habiendo tenido conocimiento de que en la Fundación estaban interesados en una técnica de cirugía de catarata por una incisión más pequeña de la habitual, su formulario de solicitud menciona que “el autor también intentará encontrar una vía para extraer la catarata a través de una pequeña incisión, eliminando la necesidad de hospitalización, anestesia general y disminuyendo de forma dramática el tiempo de recuperación”²⁷. El mismo Kelman reconoce que “el propósito quedaba muy bien sobre el papel, pero no tenía ni idea de cómo llevarlo a cabo”. Al cabo de unos días el director de la Fundación, E. Pierre Roy, le llamó para comunicarle que no estaban interesados en el efecto del frío sobre el ojo, pero que le darían la beca para la nueva técnica de cirugía de cataratas. Obtuvo una beca de 250.000 $ para un total de tres años (el equivalente actual, en dólares constantes, sería de unos 2.000.000 $).

Su primer intento de extraer la catarata mediante una incisión pequeña fue con la ayuda de una estructura similar a una manga cazamariposas zonulares con la ayuda de enzimas (no menciona la zonulolisis enzimática de Barraquer), y posteriormente se ponía al paciente boca abajo y se aplicaba sobre la cabeza un vibrador manual, hasta que la catarata caía a la cámara anterior. En este momento se administraba un miótico y se introducía la red de látex colapsada. Una vez en la cámara anterior, se capturaba el cristalino, que era fragmentado con la ayuda de una aguja, y se extraía el conjunto a través de una pequeña incisión. Tras el fracaso de esta técnica, comenzó a probar dispositivos capaces de romper la catarata y, al mismo tiempo, realizar irrigación y aspiración. Los primeros dispositivos probados eran rotatorios, similares a brocas de taladro, y provocaban movimientos incontrolados del cristalino y la pupila, así como daño al endotelio de los animales de experimentación. Con la finalidad de estabilizar el cristalino, probó con agujas y dispositivos adicionales de succión, que tampoco dieron el resultado esperado. También probó con un cepillo dental eléctrico, que proporcionaba movimiento longitudinal en vez de rotatorio, con los mismos malos resultados.

Según manifiesta el propio Kelman, hacia el final del período de tres años había probado multitud de dispositivos y el problema principal que había identificado era la dificultad para mantener el cristalino estable en la cámara anterior. Sólo unos meses antes del plazo previsto, llegó a la conclusión de que necesitaba un instrumento dotado de la suficiente aceleración como para poder vencer la inercia del cristalino. Compara el efecto de un cuchillo sobre un saco de boxeador: si la velocidad a la que entra es pequeña, con la punta del cuchillo se puede desplazar fácilmente el saco sin que el cuchillo apenas penetre. Sin embargo, a mayor velocidad, el cuchillo penetra sin que el saco se desplace apenas. Concluye que la única fuente capaz de proporcionar la suficiente aceleración es la energía ultrasónica.

Un buen día acudió a la consulta de su dentista, Larry Kuhn, que tiempo atrás había adoptado un dispositivo ultrasónico para realizare tartrectomías. Durante el tratamiento notó una exquisita vibración unida un ruido de alta frecuencia. Si hemos de hacer caso de la información que publica en sus Memorias, Kelman saltó de su silla, preguntó al Dr. Kuhn por la naturaleza del dispositivo, y se fue a su consulta a buscar una catarata que había extraído poco antes. Utilizó el dispositivo del Dr. Kuhn para tallar surcos en la catarata, dándose cuenta de que era el camino, aunque el final aún estaba lejano. Un mes más tarde había realizado las suficientes modificaciones en la pieza de mano, especialmente la introducción de un movimiento longitudinal y de un sistema apropiado de irrigación y aspiración. Comenzó en ojos de gato, y la cirugía prácticamente hacía hervir el globo ocular, por lo que continuó la búsqueda de un sistema de refrigeración para la pieza de mano. Una gran mejoría fue el cambio de una pieza de mano ultrasónica magnetostrictiva por otra asociada a un dispositivo piezoeléctrico generador de ultrasonidos, que al generar menor temperatura permitía evitar la refrigeración en la pieza de mano, permitiendo de esta forma aligerar su peso de forma importante.

En 1967 realizó su primera intervención en un ser humano. La intervención duró 4 horas, pero Kelman consiguió eliminar el cristalino. El ojo se infectó y, como estaba previsto, fue enucleado. Aproximadamente un año después realizó su segunda intervención, en un ojo con una agudeza visual de percepción luminosa difícil, con una catarata madura y el antecedente de una embolia de arteria central de la retina. El resultado fue algo mejor, aunque el edema corneal que siguió a la intervención tardó semanas en aclararse, pero la paciente al cabo de ese tiempo tenía una percepción luminosa que, subjetivamente, era mejor que antes de operarse. Puede considerarse que fue un éxito.

Continúa con el desarrollo del equipo y de la pieza de mano. Otros problemas con los que se encontró fue la progresiva miosis durante la intervención, que solucionó luxando el cristalino a la cámara anterior y realizando ahí la facoemulsificación. En muchas ocasiones se formaban estrías corneales que tardaban meses en desaparecer, y se producía una pérdida endotelial que el mismo autor cuantifica aproximada en torno al 50% en estos primeros casos. Estamos hablando de intervenciones que duraban unas 4 horas, con un tiempo de faco de una hora aproximadamente.

La anécdota de la visita al dentista y el descubrimiento de las sondas ultrasónicas que en ese ámbito se utilizan ha sido ampliamente difundida, de la misma forma que otros autores dudan de que verdaderamente se haya producido²⁸. Sin embargo, lo que sí que es incuestionable es que se produce un contacto entre Charles Kelman y Anton Banko, un ingeniero de origen esloveno que a la sazón trabaja para Cavitron, la empresa que desarrolla equipos de tratamiento ultrasónico dental. Del trabajo de ambos sale el primer facoemulsificador, cuya patente fue presentada por Banko y Kelman con el número 3 589 363, el día 25 de julio de 1967, y hace referencia a “un instrumento con la capacidad de romper, apartar y extraer cualquier tipo de material no deseado, especialmente útil en intervenciones quirúrgicas como la cirugía de cataratas; incluye una pieza de mano con una punta que vibra dentro del espectro ultrasónico, y con una amplitud controlable de hasta milésimas de pulgada”²⁹. Aunque el desarrollo del equipo dejaba meridianamente clara su finalidad última (la cirugía de catarata), la solicitud de la patente, como es habitual, dejó abiertos resquicios para que el equipo, en caso de que finalmente no fuese útil en el campo de la Oftalmología, pudiese ser utilizado en otros campos, dentro de la Medicina o fuera de ella. Afortunadamente, el desarrollo posterior de los equipos de facoemulsificación permitió que se convirtiera en la técnica habitual en la cirugía de la catarata, pero no hay que olvidar que instrumentos análogos a los que utilizamos de forma habitual, por no decir los mismos, son utilizados con una relativa frecuencia en especialidades como la Neurocirugía, para facilitar la extracción de tejidos en áreas críticas como el cerebelo o la médula espinal³⁰.

Otro elemento fundamental para que Kelman pudiese perfeccionar su técnica de facoemulsificación fue el desarrollo por Carl Zeiss del microscopio coaxial. Rápidamente Kelman lo adaptó a su técnica quirúrgica, consiguiendo una gran mejoría en la visualización de la catarata y demás estructuras de la cámara anterior.

Anton Banko no solamente intervino en el desarrollo de equipos de facoemulsificación. Aprovechó su experiencia en fluídica para desarrollar un equipo cortador de vítreo con aspiración e infusión simultáneas. Aunque patentó el equipo antes del desarrollo del VISC por Jean Marie Parel y Machemer, no llegó a estar comercialmente disponible³¹. La compañía Cavitron, diseñadora del primer equipo de facoemulsificación, fue adquirida por CooperVision y, posteriormente, por Alcon³².

La técnica inicial de Kelman consistía en realizar una capsulotomía amplia en árbol de Navidad, luxar el cristalino a la cámara anterior y realizar ahí la facoemulsificación, para evitar la rotura de la cápsula posterior. Realizaba el procedimiento con una única mano. Dada la ausencia de viscoelásticos, puede suponerse el sufrimiento endotelial que provocaban estas intervenciones, lo cual tampoco contribuyó a acelerar su difusión, hasta el punto de que entre los años 1967 y 1975 apenas gana adeptos. Su propio centro de trabajo, Manhattan Eye and Ear, no está de acuerdo con el procedimiento, al igual que muchos de sus coetáneos. En un intento más de hacerle desistir, Medicare declara la técnica “experimental” y, por tanto, no reembolsable para sus pacientes. La American Academy of Ophthalmology (AAO) encargó un ensayo clínico, teóricamente imparcial, que concluyó (sin sorpresa para Kelman, ya que el coordinador del ensayo era uno de los que más se habían significado en su contra), que la cirugía intracapsular era “infinitamente superior” a la facoemulsificación. Posteriormente, un nuevo análisis (esta vez sí que independiente) de los resultados permitió que el veredicto final de la AAO fuera que la facoemulsificación era “al menos” tan segura y efectiva como la cirugía intracapsular.

John H. Little, en 1975, da un paso adelante con la capsulotomía anterior circular en abrelatas, que por su mayor estabilidad permite manejar el cristalino en el plano pupilar y no en cámara anterior, lo cual hace que la córnea esté en mejores condiciones de soportar la intervención. Algunos cirujanos como Kratz, Shearing o Sinskey, comienzan a creer en la “nueva” técnica, y la confirmación definitiva llega a mediados de los 80 con las publicaciones de Neuhann³³ y Gimbel³⁴ sobre la capsulorrexis continua circular. La importancia de la CCC en la introducción definitiva de la facoemulsificación fue muy importante, ya que nos permitió asegurar la inserción de la lente dentro del saco capsular, mejorando su centrado. Por otra parte, dotaba de mayor rigidez y estabilidad al anillo capsular anterior, permitiendo una mayor elasticidad durante el acto quirúrgico facilitando las maniobras en plano pupilar y sacular, y disminuyendo la incidencia de roturas capsulares. Aunque muchos oftalmólogos realizaban (y siguen realizando) esta maniobra con la ayuda de un cistitomo, otros autores diseñaron unas pinzas especialmente para este momento quirúrgico, entre las cuales nos gustaría resaltar las que diseñó Peter Utrata, que seguimos utilizando en el momento actual. También se comenzó a aplicar la capsulorrexis posterior en casos de roturas accidentales de la cápsula posterior y en cataratas pediátricas (Gimbel, 1988)³⁵. De todas formas, la necesidad de adquirir aparatos muy caros para la época y de realizar una formación específica y seguir una curva de aprendizaje larga, eran circunstancias que desanimaban a muchos oftalmólogos, que ya se encontraban cómodos con su técnica habitual.

En esa época Faust et al³⁶ describen por primera vez la hidrodisección como medio para separar e hidroexpresar el núcleo en el contexto de una cirugía extracapsular. Posteriormente Howard Fine³⁷ perfecciona este concepto al introducir la hidrodisección con ruptura de adherencias corticocapsulares, elemento sin el cual no se entenderían las actuales técnicas de facoemusificación endosacular. En 1993, Kunihiro Nagahara introduce la técnica de chop, reconocida como una forma eficiente de fragmentar el núcleo antes de emulsificarlo³⁸.

De la evolución del postoperatorio inmediato de algunos de los primeros pacientes intervenidos fueron testigos directos los profesores Sánchez-Salorio y Domínguez-Collazo. Según escribe el primero de ellos, la primera vez que vio operar a Kelman fue en unas jornadas quirúrgicas realizadas en Bolonia, y solicitaron al Dr. Cristini poder explorar al día siguiente a los pacientes intervenidos. Se encontraron con que todas las córneas estaban casi tan blancas como la esclera. También ambos autores describen la primera cirugía de facoemulsificación que se realizó en España, en el Instituto Oftálmico Nacional el 6 de marzo de 1982³⁹. Shearing realizó una cirugía de cataratas en la que se rompió la cápsula posterior, se cayó un fragmento de núcleo en el vítreo, no se da cuenta, y al observar el fondo de ojo dice que el paciente debía de tener un cuerpo extraño intraocular⁴⁰.

Probablemente, la Oftalmología ha sido la especialidad médica que mejor y más rápido ha acogido la tecnología láser hasta el punto de que hoy en día nos resultaría difícil poder realizar nuestra actividad habitual sin ella. Resultaba, por tanto, cuestión de tiempo que áreas como la vitrectomía o la cirugía de cataratas se vieran beneficiadas de esta forma de energía. Los últimos años 90 fueron escenario propicio para el desarrollo de equipos como el vitrectomo láser erbio-YAG, sistemas de facoemulsificación basados en láser de erbio-YAG⁴¹ o el sistema de facolisis de Dodick. El primero de ellos llegó a tener equipos comercializados, aunque la introducción, primero, de la vitrectomía de alta velocidad y, posteriormente, de la cirugía transconjuntival sin suturas de 25G por De Juan et al a principios de la década del 2000⁴² lo condenó al ostracismo.

Jack Dodick tuvo la oportunidad de ser testigo indirecto de la primera intervención de facoemulsificación realizada por Charles Kelman. Posteriormente, Dodick fue también partícipe de los primeros pasos dados por Jan Worst en el desarrollo de sus modelos de lentes intraoculares (Groningen, 1972), así como de los avances de Danièle Aron-Rosa en París en el desarrollo del láser YAG para su utilización en la realización de capsulotomías posteriores. Las posibilidades del láser en la cirugía de la catarata llamaron su atención desde aquel momento, y sería un pensamiento que no le abandonaría en las siguientes dos décadas.

La ventaja principal del dispositivo de facolisis Nd:YAG de Dodick (fabricado por ARC láser, Nüremberg, Alemania) es la práctica ausencia de calor. Llamaba la atención en las primeras presentaciones de la nueva técnica quirúrgica un elemento que hoy en día nos es muy habitual, pero que a finales de la década de los 90 resultaba novedoso: la cirugía bimanual a través de dos incisiones pequeñas y con instrumentos de calibre similar.

Sin embargo, las ventajas teóricas de la facolisis con láser respecto de la facoemulsificación se fueron diluyendo. En el año 2004, Jack Dodick reconocía que “con las últimas mejoras introducidas en el sistema, se consigue extraer el 80% de las cataratas en un tiempo similar al utilizado para la facoemulsificación”⁴³. Ante esta evidencia, y con las mejoras progresivas que experimentaron sobre esa época los equipos de facoemulsificación (plataformas Infiniti de Alcon, tecnología WhiteStar Signature de AMO, las mejoras introducidas en los equipos Millennium de Bausch&Lomb…), o la disponibilidad de tecnología de micropulsos y facoemulsificación bimanual, la tecnología de facolisis pasó al olvido⁴⁴.

Únicamente se mantuvo durante un tiempo un cierto interés por el láser de Dodick por su posible papel a la hora de prevenir la opacidad de la cápsula posterior⁴⁵. Ya el propio Jack Dodick, en 2001, realizó estudios experimentales en laboratorio sobre la capacidad del láser de inhibir la proliferación de las células epiteliales en el saco capsular. Este trabajo ha tenido algunos seguidores, entre los cuales se cuentan Wolfram Wehner et al. Estos autores realizan la facoemulsificación ultrasónica según su técnica habitual, y posteriormente aplican un terminal de láser modificado a lo largo del saco capsular (desde el borde de la capsulorrexis hasta 2-2,5 mm más adentro), 100 impactos de láser en total. Los autores no han encontrado evidencia de opacidades de la cápsula posterior en los ojos tratados¹⁷, algunos de ellos tras tres años de evolución⁴⁶. El paso de los años nos dirá si, después del irrigador-aspirador, necesitaremos introducir otro dispositivo para evitar la opacidad de la cápsula posterior, al tiempo que casi podremos jubilar al ya viejo láser Nd:YAG.
 

Bibliografía

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