AV. Sánchez Ferreiro¹, JR. Barreiro González², A. Iglesias Abellás³

Ana Vanesa Sánchez Ferreiro
E-mail: vanesaferreiro1980@yahoo.es

Presentamos el caso clínico de una mujer sana, que presenta una disminución brusca de la agudeza visual (AV) de su ojo izquierdo (OI), observándose en el fondo de ojo una hemorragia subhialoidea de grandes dimensiones que se extiende por el área macular. Se realizó una exploración semanal de la AV y fondo de ojo, en espera de una resolución espontánea, que no se produjo.
Con el láser YAG a nivel de la hialoides posterior, con una potencia de dos milijulios se produce el drenaje a cavidad vítrea de la hemorragia, recuperando posteriormente la AV sin ninguna secuela.

Presentem el cas clínic d'una dona sana, que presenta una disminució brusca de l'agudesa visual (AV) del seu ull esquerre (OI), observant-se en el fons d'ull una hemorràgia subhialoidea de grans dimensions que s'estén per l'àrea macular. Es va realitzar una exploració setmanal de l'AV i fons d'ull, tot esperant una resolució espontània, que no es va produir.
Amb el làser YAG a nivell de la hialoides posterior, amb una potència de dos milijulios es produeix el drenatge a cavitat vítria de l'hemorràgia, recuperant posteriorment l'AV sense cap seqüela.

Present the clinical case of a healthy woman who has a sudden decrease of visual acuity in his left eye, seen in fundus hemorrhage large subhialoidea spanning the macular area. We conducted a weekly AV scan and fundoscopy awaiting spontaneous resolution, which did not occur.
YAG laser posterior hyaloid level with a power of two millijoules drainage occurs in the vitreous cavity bleeding, then it did resolution of visual acuity.

Introducción

Las hemorragias subhialoideas pueden presentarse en retinopatías diabéticas, oclusiones venosas, macroaneurismas, traumatismos y maniobras de Valsalva^1,3.Cuando afectan al área macular producen una importante disminución de agudeza visual. Estas hemorragias pueden mejorar espontáneamente, reservándose la vitrectomía para aquellas hemorragias premaculares densas y persistentes^1,2. La ruptura de la hialoides posterior con láser neodymium: YAG ha sido descrita por varios autores como una alternativa terapéutica a la vitrectomía en casos seleccionados^1-7.

El presente caso pretende mostrar la eficacia de la terapia del láser YAG para las hemorragias subhialoideas maculares.

Caso clínico

Presentamos el caso clínico de una mujer sana de 30 años que presenta una disminución brusca de la AV del OI. A la exploración presentaba una AV en el ojo derecho (OD) de 1 y en el OI de cuenta dedos a 50 cm, con escotoma central, observándose en el fondo de ojo del OI una hemorragia subhialoidea de grandes dimensiones (4 diámetros papilares verticales por 6 horizontales) (Figura 1) que se extendía por encima de la arcada temporal inferior hasta el área macular; no se apreciaban otras alteraciones del fondo en el OI ni en el OD.

Figura 1. Hemorragia subhialoidea macular de grandes dimensiones

La ecografía ocular descartó la presencia de lesiones regmatógenas ocultas por la hemorragia; en la angiografía ocular (Figura 2) no se hallo tampoco ningún dato relevante, la analítica y exploración general fueron completamente normales.

 

Figura 2. Angiograma normal, donde se evidencian restos del hemovitreo en reabsorción

Se realizó una revisión semanal de la AV y del fondo de ojo en espera de una posible resolución espontánea. Tras un período de observación de un mes y ante la persistencia de la hemorragia, indicamos tratamiento con láser YAG de la hialoides posterior (hialoidotomía), creyendo en su eficacia, debido a las características de la paciente.

Seleccionamos una zona a nivel de la arcada temporal inferior, enfocamos a nivel de la hialoides posterior una zona delimitada por la hemorragia, realizando 5 impactos de láser YAG de potencias crecientes (0,90, 1,40, 1,81, 1,90) solo con una potencia de 2 milijulios se produjo una leve quemadura y contracción de la cara externa de la hialoides posterior; consiguiéndose la apertura de la misma (Figura 3); produciéndose un hemovítreo denso, por el drenaje de la sangre retenida; se controló a la paciente y se logró al cabo de dos meses una total recuperación de la agudeza visual, debido a la completa reabsorción del hemovítreo (Figura 4).

Figura 3. Hemovitreo tras tratamiento con láser YAG

 

  

Figura 4. Hemovitreo prácticamente resuelto, tras impactos de láser YAG en la hialoides posterior

Posteriormente, volviendo a preguntar a la paciente, este proceso se relacionó, con unos episodios de esfuerzos previos al suceso, clasificándose la patología como una retinopatía por Valsalva.

Discusión

El concepto de hemorragias maculares y premaculares alude a aquellas que se localizan en el polo posterior del ojo a nivel de la mácula, debajo de la membrana limitante interna, o de la hialoides posterior; su tamaño e intensidad son variables y generalmente se acompañan de una pérdida brusca e indolora de la visión^8,9.

Existen diferentes formas de tratar las hemorragias maculares y premaculares dependiendo del tamaño y la densidad de las mismas. Cuando éstas son de pequeño tamaño y poco densas lo habitual, como ya se ha comentado, es que se produzca la reabsorción espontánea de las mismas en un periodo variable entre 2-3 semanas y 2 meses, y por lo tanto no es necesario tratamiento. En el caso de hemorragias de tamaño superior a 4 diámetros de disco, sobre todo si se localizan debajo de la membrana limitante interna y tiene una densidad importante, en la mayoría de los casos es necesario algún tipo de tratamiento; la reabsorción espontánea en estas condiciones es muy lenta y se pueden producir alteraciones permanentes en la visión.
Se ha utilizado diferentes técnicas para tratar las hemorragias, como son: la hialoidotomía o membranotomía posterior con láser Nd-Yag, láser de argón verde o kryton, la inyección intravítrea de gas con o sin activador tisular de plasminógeno, la vitrectomía y la membranotomía quirúrgica sin vitrectomía^10-12. Lo que se pretende es un desplazamiento de la sangre subhialoidea fuera del área macular, o bien drenarla a cavidad vítrea, y facilitar de esta manera la reabsorción progresiva de la misma.

Una de las técnicas más utilizadas ha sido la hialoidotomía posterior mediante láser Nd: Yag, es relativamente sencilla, puede ser de utilidad en aquellos casos en los que la localización de la hemorragia es subhialoidea, siempre y cuando la sangre no esté coagulada, no exista hemorragia vítrea y la colaboración del paciente sea adecuada.
Ulbing y colaboradores estudiaron 21 pacientes, que presentaban hemorragia subhialoidea cuya etiología era diversa, demostró que la aplicación de láser Yag en 16 pacientes, produjó una recuperación adecuada de la agudeza visual, la recuperación visual era mucho mejor en los pacientes que presentaban un cuadro de retinopatía por Valsalva¹³.

El láser Yag puede generar con su uso diferentes tipos de complicaciones, primero hay que saber que mientras el láser de Argón quema, el láser Yag corta., actuando como bisturí a distancia. Las complicaciones más frecuentes son la elevación de la tensión ocular y la visualización de pequeñas moscas volantes, después de realizar el láser. Es más raro que se produzca una inflamación intraocular con elevación de la tensión ocular, que suele desaparecer, muy excepcionalmente puede permanecer elevada, requiriendo tratamiento médico o quirúrgico. Pueden aparecer pequeñas o grandes hemorragias intraoculares. Las complicaciones retinianas son poco frecuentes, pero susceptibles de provocar disminución de la agudeza visual de manera importante, fototoxicidad retiniana, edema macular incluso desprendimiento de retina. La toma por parte del paciente de medicamentos antiagregantes, la diabetes, la edad avanzada, la anemia o las inmunodeficiencias pueden favorecer la aparición de complicaciones en el tratamiento¹⁴.

Bibliografía

1. Raymond LA. Neodymium: YAG laser treatment for hemorrhages under the internal limiting membrana and posterior hyaloid face in macula. Ophthalmology. 1995;102(3):406-11.
2. Kaynak S, Eryildirim A, Kaynak T, Durak I, Saatçi O, et al. Nd: YAG laser posterior hyaloidotomy in subhyaloid hemorrhage. Ophthalmic Surg. 1994;25(7)474-6.
3. MacHugh Da, Ulbig MW, Rothbacher H, Hamilton AMP, Culham L. Nd: YAG laser drainage of subhialoid hemorrhage. Ophthalmology. 1994;101(9A):118.
4. Faulborn J. Behandlung einer diabetischen pramakularen Blutung mit dem Q-switched Neodym: YAG laser. Spektrum Augenheilkd. 1988;2:33-5.
5. Gabel VP, Burngruber R, Gunther-Koszka H, Puliafito CA. Nd-YAG laser photodisruption of hemorrhagic detachment of the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol. 1989;107:33-7.
6. Tassignon MJ, Stempels N, Van Mulders L. Retrohyaloid premacular hemorrhage treated by Q-switched Nd: YAG laser. A case report. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1989;227:440-2.
7. Stempels N, Tassignon MJ, Worst J. Les hemorragies dans la bourse premaculaire traitées par le Q-Switched Nd-YAG laser. Optalmologie. 1990;4:314-6.
8. Mansor A. Nd-YAG laser photodisruption of hemorrhagic detachment of the internal limiting membrane (letter). Am J Ophthalmol. 1989;107:556-7.
9. Gabel VP, Burngruber R, Gunther-Koszka H, Puliafito CA. Reply, 567-8. To: Mansour A. Nd: YAG laser photodisruption of hemorrhagic detachment of the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol. 1989;107:566-7.
10. Pastor D Argon laser therapy for subhyaloid haemorrhage in pregnancy. Ann Opthalmol. 2001;33:158-60.
11. Aralikatti Ak, Haridas AS, Smith JM. Delayed Nd: YAG Laser Membranotomy for traumatic Premacular Hemorrhage. Arch Ophthalmol, 2006;124:1503.
12. Lee VY, Liu DT, Chan WM, Valsalva retinopahty associated with fiberopyic gastroenteroscopy. Can J Opthalmol 2006;41:491-3.
13. Ulbig MW, Mangouritsas G, Rothbacher HH, Hamilton AM, McHugh JD. Long-term results after drainage of premacular subhyaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd:YAG laser. Arch Ophthalmol 1998;116(11):1465-9.
14. Cashwell LF. Laser iridotomy for management of angle-closure glaucoma. South Med J 1985; 78(3):288-91.