JL. Bustillo González¹, E. Escobar Carmona², Y. Díaz García³

Jorge Luis Bustillo González
E-mail: igonzalez.ssp@infomed.sld.cu
jorge@hpss.ssp.sld.cu 

Fundamento: El virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), constituyen una pandemia. Recientemente la OMS reportó alrededor de 33,2 millones de personas conviviendo con VIH, de las cuales el 13% pueden evolucionar a la ceguera.
Objetivos: Describir las manifestaciones oculares en los pacientes con VIH y su correlación clínica con la cuantificación de CD₄.
Método: Se realizó un estudio epidemiológico de cohorte transversal, evaluándose 125 pacientes con VIH (250 ojos), en el periodo comprendido desde marzo del 2011 a noviembre 2012 en el Centro Oftalmológico de Sancti Spíritus, Cuba.
Conclusiones: La manifestación oftalmológica más frecuente fue la Microangiopatía por VIH, representando los niveles de CD₄ un importante indicador en las diferentes lesiones oculares encontradas en este grupo de pacientes.

Fonament: El virus d'Immunodeficiència Humana (VIH) i la Síndrome d'Immunodeficiència Adquirida (SIDA), constitueixen una pandèmia. Recentment l'OMS va reportar al voltant de 33,2 milions de persones convivint amb VIH, de les quals el 13% poden evolucionar a la ceguesa.
Objectius: Descriure les manifestacions oculars en els pacients amb VIH i la seva correlació clínica amb la quantificació de CD4.
Mètode: Es va realitzar un estudi epidemiològic de cohorte transversal, avaluant-se 125 pacients amb VIH (250 ulls), en el període comprès des de març del 2011 a novembre 2012 al Centro Oftalmológico de Sancti Spíritus, Cuba.
Conclusions: La manifestació oftalmològica més freqüent va ser la Microangiopatia per VIH, representant els nivells de CD4 un important indicador en les diferents lesions oculars trobades en aquest grup de pacients.

Foundation: Human Immunodeficiency Virus (HIV) and Acquired Immunodeficiency   Syndrome are world pandemic. Recently, according to HWO,  around 33, 2 million of persons are affected by VIH, 13% of them can develop to blindness.
Objectives: Describe ocular manifestations on HIV patients and the relation with CD₄ quantification.
Method: An epidemiology study with 125 patients with HIV (250 eyes), from March 2011 to November 2012 in Ophthalmologic Center in Sancti Spíritus, Cuba.
Conclusion: The most frequent ocular disease was HIV  Retinal Microangiophty. CD₄ quantification is the most important indicator for different ocular diseases in HIV population.   

Introducción

El virus de inmune deficiencia humana VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA es la enfermedad infecciosa más atroz desde finales del siglo XX. Descrito en EUA 1981 Dr. Michael Gottlieb, et al., Sr. William Osler dijo “Conocer la Sífilis es conocer la medicina”. El SIDA es el equivalente moderno de la sífilis. El agente etiológico es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus. Existen dos virus diferenciados que causan sida en los seres humanos, el VIH-1 y el VIH-2. En el mundo existen más de 33 millones de personas infectados por VIH¹.

Numerosas manifestaciones oftalmológicas de la infección por VIH pueden involucrar tanto segmento anterior como posterior. Las mismas se reportan entre el 50 y 75% de las personas infectadas con VIH. Pueden ser el primer signo de infección sistémica diseminada, 3 de cada 4 pacientes con VIH/SIDA desarrollan manifestación ocular. Por diferentes autores se plantea que la afectación del segmento posterior es la forma de presentación más común, provocando la ceguera en el 13% de los pacientes SIDA².

El incremento de la longevidad en pacientes con SIDA puede resultar en un mayor número de pacientes con infecciones oportunistas de la retina. La recuperación parcial del sistema inmune después de iniciar la terapia antirretroviral puede modificar la presentación clínica de las infecciones oportunistas oftalmológicas y puede afectar la respuesta al tratamiento. Además en un mismo ojo pueden coexistir al mismo tiempo varias infecciones severas, lo que dificulta aún más el diagnóstico y la intervención terapéutica. Debido al rápido y potencial devastador curso de las infecciones oportunistas retinales, todos los pacientes con VIH deben tener evaluaciones oftalmológicas de rutina. La cuantificación de los linfocitos CD₄ pudiese constituir un predictor razonable en la expresión de las manifestaciones oftalmológicas. La mayoría de las investigaciones describen las lesiones oculares en pacientes SIDA con niveles bajos de CD₄³.

En Cuba se han reportado alrededor de 13.693 personas conviviendo con retrovirosis y  de ellos 5.761 en estadio SIDA. En la provincia de Sancti Spíritus se informan cifras acumuladas hasta el año 2012 de 381 casos diagnosticados con VIH, de ellos 179 con terapia antirretroviral (TAR) y 92 pacientes en estadio  SIDA⁴.

Los patrones epidemiológicos de las lesiones oculares y su correlación con los niveles de CD₄ en los pacientes con VIH en Cuba, son desconocidos pues no se han publicado ni aparece información en base de datos como MEDLINE u otras. Lo que motiva la realización del estudio.

Objetivos: identificar las manifestaciones oftalmológicas en los pacientes con VIH en la provincia de Sancti Spíritus y su correlación clínica con los niveles de CD₄.

Material y método

Se realizó un estudio epidemiológico de cohorte transversal, evaluándose una serie de casos 125 personas con VIH (250 ojos) de forma aleatoria, en el periodo comprendido desde marzo del 2011 a noviembre 2012 en el Centro Oftalmológico de Sancti Spíritus. Los casos se clasificaron según las normas del Centro de Control de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de Salud (OMS). Se excluyeron aquellos pacientes que presentaran una afección oftalmológica en los anexos, segmento anterior o patología retiniana perecederamente al diagnóstico de VIH o no deseasen participar en la investigación.

Elaborándose una historia clínica con un examen oftalmológico incluyendo la medición de la visión central y periférica. Biomicroscopia del segmento anterior y examen fundoscópico de la retina a través de la oftalmoscopia directa e indirecta. Las lesiones retinianas se registraron mediante Retinografía digital a color. Se realizaron pruebas de laboratorio como hemograma completo,  bioquímica sanguínea, test serológicos, cuantificación de CD₄ así como estudios Rx y TAC. El análisis y procesamiento de la información a través del paquete estadístico SPSS Versión 11.5 para Windows. Los resultados se expresaron en tablas y gráficos de número y por ciento, los mismos se discutieron y compararon con la bibliografía consultada para llegar a conclusiones en correspondencia con los objetivos. Se utilizaron pruebas como el Chi² de Pearson para determinar la significancia estadística, se estimaron los intervalos de confianza del 95%. En aquellos casos que no se cumplieron los supuestos para realizar las pruebas de Chi² de Pearson, se utilizó la de las probabilidades exactas de Fisher.

Resultados

En la Tabla 1 se muestra la presencia de lesiones oculares en los pacientes con VIH y su relación con la cuantificación de CD₄. De los 125 pacientes, 60 se encuentran con adherencia terapéutica (TAR, información no tabulada) y solamente 43 de la muestra presentaron lesiones oftalmológicas, predominando el subgrupo con niveles de CD₄ entre 201-499cel/ mm³, para un 13,6% de un frecuencia total del 34,4%. Los datos mostraron diferencias significativas.

Tabla 1. Presencia de lesiones oculares en PVS según los niveles de CD_4.

En la Tabla 2 se valora la correlación de la cuantificación de los niveles de CD₄ y la adherencia terapéutica antirretroviral en la incidencia de lesiones oftalmológicas en los 125 pacientes, prevalecieron las personas con entidades oculares con un conteo de CD₄ superior a 200 cel/mm³, para un 21,6%, con diferencias significativas.  La adherencia a la terapia antirretroviral (TAR) no constituyó una variable que midiera  la incidencia de las patologías oftalmológicas en la muestra estudiada.  De los 65 pacientes sin TAR,  el 2,4%, presentaron lesiones oculares.

Tabla 2. Factores de riesgos para presentar lesiones oculares en los pacientes VIH.

En la Tabla 3 se cuantifican las diferentes lesiones oftalmológicas presentes entre los 43 pacientes de los 125 con VIH del estudio. Con un predominio entre las entidades no infecciosas de la Microangiopatía Retiniana por VIH (Figura 1). Encontrada en 10 pacientes para el 23,1% en niveles de CD₄ que abarcaron desde 201 hasta los 500 cel/mm³. En cuanto a las infecciosas en el estudio fue más frecuente la retinitis por toxoplasma gondii (Figura 2). Diagnosticada en 5 casos para el 11,6%. La mayoría con niveles de CD₄ menor de 200 cel/mm³. Prevalecieron en la investigación las lesiones oculares del segmento posterior, en relación con los niveles de CD₄ mostrando los resultados diferencias significativas.

Tabla 3. Tipo de lesión Ocular en relación con el conteo de CD₄.

Figura 1. Microangiopatia retiniana por VIH.

Figura 2. Retinocoroiditis por toxoplasmosis.

Discusión

El curso clínico del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha modificado desde el advenimiento de la terapia antirretroviral responsable de una mejoría  en la calidad de vida de estos pacientes. Pero no ha sucedido así en sus parámetros epidemiológicos. En el mundo existen más de 33 millones de personas infectados por VIH según la Organización Mundial de la Salud, sugiriendo una incidencia de 56.300 casos con una tasa de 22,8 por 100.000 habitantes anual, por tanto estadísticas en crecimiento en algunas regiones del mundo como: África, Europa Oriental y Asia. En nuestro país se reportan aproximadamente 44 casos en la semana y en Sancti Spíritus, la tasa de detección de infectados por VIH es de 3,87 por 100 000 habitantes con debut SIDA de los casos VIH diagnosticados del 11,8%^3,4.

Las manifestaciones oculares de la infección por VIH pueden ser: vasculares, neoplásicas, infecciosas, inespecíficas y iatrogénicas. El espectro de las lesiones oftalmológicas así como su incidencia varían en las distintas partes del planeta, lo cual se justifica por la alta morbilidad y mortalidad entre este tipo de pacientes en los países en desarrollo fundamentalmente y de la aplicación de los diferentes esquemas de terapia antirretroviral. Las complicaciones oculares acontecen en un 70-80% de los pacientes que no siguen tratamiento antirretroviral y se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad. Entre el 5 al 25% de los casos diagnosticados con VIH pueden evolucionar a la ceguera en transcurso del desarrollo clínico de su enfermedad, en los países subdesarrollados según estadísticas publicadas. En el estudio la frecuencia de las lesiones oculares en los pacientes con VIH osciló en el 34,4%, con un predominio de CD₄ entre 201-499 cel/mm³. Comparando con lo planteado por diferentes autores vemos una diversidad antes explicada. Ebana Mvogo, et al., en África muestran una prevalencia del 21% mientras que otros autores plantean un 45,7%⁵. Chennai Maj Vikas Ambiya en 321 pacientes la prevalencia fue de 78,82% para un conteo de CD₄ 276.54 cell/μL en la India y un 26,3% en una investigación en China. Sin embargo en Maryland, USA, Davis y colaboradores muestran una prevalencia del 14,4% de  las manifestaciones oculares en pacientes VIH y terapia antirretroviral^5,6.

En el estudio predominaron las patologías oftalmológicas del segmento posterior, siendo más frecuentes las entidades no infecciosas como la Microangiopatía Retiniana por VIH (Figura 1). Para el 23,1% con un conteo de CD₄>500 cel/mm³, con una frecuencia en este intervalo del 11,6%. Coincidiendo con varias investigaciones donde esta afección aparece según las series de casos en un 70% de los pacientes con SIDA, aumentando el porcentaje hasta el 75%-100% en estudios necrópsicos, pero la prevalencia de Microangiopatía Retiniana es inversamente proporcional a la cifra de linfocitos CD₄. En estudios controlados la frecuencia es del 14% con niveles entre 200-500 CD₄/µl, frente al 50% cuando los niveles son inferiores a 100 CD₄ cell /µl. Pero en contraste la segunda patología en orden de prevalencia, de etiología infecciosa fue la retinitis por Toxoplasmosis (Figura 2). En un 11,6%, donde un paciente evolucionó a una neurotoxoplasmosis, en relación con niveles de CD₄ <200 cel /mm^3(7-8).

Esta entidad en Latinoamérica se observa en una prevalencia del 8% en la población VIH. Es evidencia médica que la retinitis por citomegalovirus (Figura 3).  Es la única enfermedad oftalmológica marcadora  de estadio SIDA. Presentándose con una frecuencia del  22,7% según Jabs, del 17% por Biswas mientras que Arévalo la describe en el 40% de sus pacientes⁸.

Figura 3. Retinitis por citomegalovirus (R/CMV).

En la investigación el 4,6% de los pacientes presentaron retinitis por citomegalovirus con cifras de CD₄ <200 cel /mm³, explicándose este resultado por  el número de pacientes con VIH en la provincia con terapia antirretroviral (TAR), reduciendo de esa forma la incidencia de esta enfermedad oftalmológica, fenómeno descrito por el Dr. Holland previamente, aunque el tratamiento médico  no elimina la probabilidad de aparición  nuevos casos⁹.

Es relevante destacar en el estudio, que el 32% de los pacientes presentaron lesiones oftalmológicas a pesar de estar bajo tratamiento médico de TAR, representando una frecuencia elevada en comparación con otras investigaciones, explicándose este resultado con el estado inmunológico que tenían los pacientes al comenzar el régimen terapéutico en el periodo en que se desarrolló la investigación. Coincidiendo este resultado con una investigación realizada en Etiopía. Aunque según las normas terapéuticas en Cuba, para comenzar la terapia antirretroviral en los pacientes con VIH sin contar con los valores de CD₄, constituye un indicador la presencia, en este grupo de pacientes, de lesiones oculares así como  tuberculosis¹⁰ (Figura 4)¹¹.

Figura 4. Coroiditis multifocal.

Se describen reacciones secundarias a la utilización de medicamentos en estos pacientes como: el Rifabutin y Cidofovir (Figura 5). Que pueden desencadenar uveítis. Otros grupos de fármacos al cual se hace mención son las sulfas. Se observó en una persona con conteo de CD₄ entre 201-499 cel/ mm³, que el uso de zidovudina (AZT), droga de primera línea utilizada en el esquema terapéutico, TAR en Cuba. Independientemente de sus manifestaciones adversas hematológicas, presentes en un 16,2%, también puede producir edema macular quístico retiniano en pacientes que desarrollaron previamente un Herpes Zoster Oftálmico (Figura 6), reportado con anterioridad por Díaz Llopis entre otros autores^11-19.

Figura 5. Uveítis anterior secundaria.





Figura 6. Herpes Zoster Oftálmico.

Conclusiones

La manifestación oftalmológica más frecuente fue la Microangiopatía Retiniana por VIH en 23,1% de los pacientes, representando los niveles de CD₄  entre 201-499 cel/ mm³ un indicador en las diferentes lesiones oculares encontradas en el grupo de pacientes con VIH/SIDA en la población de Sancti Spiritus, Cuba.

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