G. Martínez Grau   (Incluye vídeo)

Gorka Martínez Grau
E-mail: gorka@barraquer.com

La dacriocistorrinostomía externa (DCRe) es la técnica más clásica y utilizada para la solución de obstrucciones de la vía lagrimal baja. A pesar del advenimiento de nuevas aproximaciones como la técnica por vía endonasal y la DCR transcanalicular con láser, la DCR externa sigue siendo la técnica “gold standard”, con unos resultados reportados ligeramente superiores a la endonasal, y francamente mejores que la DCR láser.

La dacriocistorrinostomia externa (DCRe) és la tècnica més clàssica i utilitzada per a la solució d'obstruccions de la via lacrimal baixa. Malgrat l'adveniment de noves aproximacions com la tècnica per via endonasal i la DCR transcanalicular amb làser, la DCR externa segueix sent la tècnica "gold standard", amb uns resultats reportats lleugerament superiors a la endonasal, i francament millors que la DCR làser.

External dacryocystorhinostomy (ARCD) is the most classic and used for the solution of obstruction of the lower lachrymal art. Despite the advent of new technology approaches such as via endonasal DCR and laser transcanalicular, external DCR technique remains the "gold standard", with results reported slightly higher than the endonasal, and frankly better than laser DCR.

Se presenta un vídeo de una cirugía de DCRe tal y como se realiza en la actualidad, con mínima edición. Esto pretende mostrar que se trata de una técnica, en la mayoría de ocasiones, prácticamente exangüe, una idea que debería estar más extendida, puesto que la temida hemorragia per/postoperatoria no debe ser un obstáculo para afrontarla.

Se procede a la cirugía bajo anestesia general o locoregional con sedación. En ambos casos se realiza una infiltración de la zona periocular y nasal del lado a intervenir con lidocaína al 5% con adrenalina 1/100.000. Se coloca un taponamiento con lentinas quirúrgicas con cocaína al 4% a efectos de vasoconstricción y anestesia en la fosa nasal correspondiente.

Los pasos quirúrgicos, como se observa en el vídeo, son  (Vídeo 1):

• Marcado de la incisión con gubia quirúrgica sobre el área del ligamento cantal medial, equidistante entre el canto medio ocular y la raíz nasal, ligeramente curvada siguiendo las líneas de fuerza anatómicas. La incisión puede plantearse más abajo, sobre el pliegue septal interno, lo que asegura una menor cicatriz, pero dificulta anatómicamente la cirugía.
• Incisión de piel con cuchilla de Bard Parker nº 11. Sólo afecta el plano superficial.
• Disección roma de planos profundos hasta llegar a periostio. Esta disección puede realizarse con tijera o, incluso, con torundas quirúrgicas, lo que contribuye al escaso sangrado y la ampliación roma del área quirúrgica.
• Coagulación de vasos sangrantes y vena angular si fuera preciso. Cualquier foco de sangrado en estos planos superficiales debe ser solucionado para obtener una zona quirúrgica limpia y visible.
• Sección de ligamento cantal interno; en nuestro caso lo realizamos con bisturí eléctrico para obtener la máxima limpieza y ningún sangrado.
• Desperiostización de la cresta lagrimal, con periostotomo o gubia quirúrgica.
• Osteotomía centrada al nivel del saco lagrimal. Se practica con fresa metálica rotatoria, de un diámetro de unos 8 – 10 milímetros. Se utilizan dos fresas distintas, como se muestra en el video, una redonda hasta llegar a plano mucoso, y otra cilíndrica con la punta limada para no dañar la mucosa nasal y conseguir la apertura radial de la osteotomía.
• Apertura de la mucosa nasal expuesta tras la osteotomía, en U, para obtener un colgajo de base superior.
• Apertura del saco lagrimal, en la zona afrontada a la osteotomía. Obtención de un colgajo de base superior.
• Intubación con silicona de los puntos lagrimales hasta fosa nasal, aprovechando la solución de continuidad creada entre ambos colgajos. Fijación de las sondas para evitar su movilidad y su pérdida por fosa nasal. Aunque la mayoría de cirujanos siguen intubando los puntos lagrimales, en la actualidad no existe evidencia científica que abone la importancia de dicho paso.
• Sutura de ambos colgajos, nasal y de saco, para crear un nuevo paso lacrimo nasal estable y permanente. Se realiza con material reabsorbible (Sinusorb 5/0).
• Sutura de la piel con 5 puntos sueltos de seda 6/0.
• Fijación libre de la sonda en fosa nasal.
• Vendaje leve sobre la herida durante 12 horas.