J. Nadal¹, E. Carreras²

¹Centro de Oftalmología Barraquer. Coordinador del departamento de retina y vítreo
²Instituto Barraquer

Elisa Carreras
E-mail: elisa.carreras@gmail.com 

La cirugía vitreorretiniana juega un papel fundamental en el tratamiento de las complicaciones de la retinopatía diabética (RD). Los objetivos de la cirugía son: a) eliminar la opacidad de medios, b) liberar la retina de las tracciones ejercidas por el tejido proliferativo fibrovascular y posibles soportes para su crecimiento, c) reaplicar la retina en los casos necesarios y d) ablacionar la retina isquémica responsable de la producción de factores angiogénicos que estimularán la neoformación vascular. El pronóstico visual dependerá del motivo de la indicación quirúrgica. No obstante, el tratamiento profiláctico de las complicaciones en la RD y un buen control metabólico son primordiales. 

La cirurgia vitreoretinal juga un paper fonamental en el tractament de les complicacions de la retinopatia diabètica (RD). Els objetius de la cirurgia són: a) eliminar l’opacitat de medis, b) alliberar la retina de les traccions generades pel teixit proliferatiu fibrovascular i possibles suports per al seu creixement, c) reaplicar la retina, si cal, i d) ablacionar la retina isquèmica responsable de la producció de factors angiogènics que estimularan la neoformació vascular. El pronòstic visual dependrà del motiu de la indicació quirúrgica. No obstant això, el tractament profilàctic de les complicacions a l’RD i un bon control metabòlic són primordials. 

Vitreoretinal surgery plays an essential role in the treatment of complications of diabetic retinopathy (DR). The goals of surgery are: a) to remove the opacity media, b) to remove the traction exerted to the retina by prolifetarive fibrovascular tissue and any possible support for fibrovascular growth, c) retinal reattachment if necessary and d) ablate the ischemic retina responsable of angiogenic factors production which stimulate the neovascularization. The visual prognosis depends on the surgical indication. However, prophylactic treatment of complications in DR and good metabolic control is paramount.

Introducción

Las principales indicaciones de cirugía vitreorretiniana en pacientes con retinopatía diabética (RD) son aquellas derivadas del crecimiento y la proliferación neovasculares. Los neovasos se forman a partir de la síntesis de factores angiogénicos como respuesta a una situación de isquemia y/o hipoxia retinianas. Éstos se extienden desde la retina hacia la cavidad vítrea junto a un tejido fibroso con capacidad contráctil, favoreciendo la hemorragia y la patología traccional, de manera que la cirugía vitreorretinana desempeña un papel fundamental ya sea para: a) aclarar la cavidad vítrea, b) resolver la tracción que ejerce el tejido fibrovascular sobre las estructuras subyacentes y eliminar soportes para su neoformación, c) reaplicar la retina en caso de ser necesario, y d) realizar una ablación de las zonas isquémicas con la finalidad de inhibir el estímulo angiogénico y la nueva aparición de neovasos.

Las principales complicaciones de la RD que requerirán tratamiento quirúrgico son las hemorragias en la cavidad vítrea, la retinopatía diabética traccional (maculopatía traccional y desprendimiento de retina traccional asociado, o no, a un componente regmatógeno), la proliferación fibrovascular progresiva grave y el glaucoma neovascular o por células fantasma. En el postoperatorio del paciente con RD también podemos hallar complicaciones que requerirán reintervención, algunas propias de cualquier vitrectomía (opacidad lenticular, desprendimiento de retina iatrogénico) y otras características de la RD como las hemorragias vítreas, la proliferación fibrovascular hialoidea anterior y el síndrome fibrinoide. Todas ellas serán analizadas en el siguiente capítulo junto a la técnica quirúrgica empleada.

Hemorragia en la cavidad vítrea

Las hemorragias en la cavidad vítrea son secundarias al sangrado del tejido fibrovascular y, según el momento de aparición, las dividiremos en hemorragia vítrea simple, hemorragia intraoperatoria o postoperatoria.

La hemorragia vítrea se presenta como una pérdida visual súbita de intensidad variable, pudiendo oscilar entre la percepción de miodesopsias a un pérdida visual severa. El diagnóstico se realiza mediante la exploración del segmento posterior, la cual nos permitirá valorar el grado de severidad, siendo grado 1 cuando se visualizan los detalles del fondo de ojo, grado 2 cuando solo se ve la papila y grado 3 cuando no se observan detalles del fondo de ojo. La prueba complementaria por excelencia es la ecografía, ya que nos permite descartar complicaciones asociadas.

La indicación quirúrgica dependerá del grado de hemorragia, de su localización, así como de la presencia de complicaciones asociadas como desprendimiento de retina y tracciones que afecten al área macular. De manera que, si la hemorragia es leve, y los medios lo permiten, es preferible completar la panfotocoagulación para favorecer la regresión de los neovasos causantes del cuadro. No obstante, en una hemorragia vítrea grado 3 con complicaciones asociadas la cirugía precoz será la técnica de elección. Así también en casos de ojo único, hemorragias recurrentes que dificultan la calidad de vida del paciente o su exploración, pacientes sin tratamiento láser previo, rubeosis de iris y las hemorragias subhialoideas premaculares (Figura 1).

Figura 1. Hemorragia subhialoidea en paciente con retinopatía diabética proliferativa.

La vitrectomía precoz (antes de los 2 meses) ha demostrado tener mejores resultados funcionales y anatómicos, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo I, ya que presentan una tasa de aclaramiento de la hemorragia más lenta, así como complicaciones más graves durante la reabsorción de la misma¹.

Durante la cirugía el objetivo es eliminar los restos hemáticos y el vítreo y su córtex posterior, así como cualquier tracción originada por el mismo. Posteriormente, realizaremos endofotocoagulación con la finalidad de ablacionar la retina isquémica causante de la proliferación fibrovascular.

Los resultados visuales son favorables entre el 80-90% de los casos de hemovítreo denso sin complicaciones asociadas².

En los casos donde únicamente encontremos hemorragia vítrea grado 1 podemos esperar a un aclaramiento espontáneo, aconsejando al paciente permanecer incorporado 45º, controlando la presión intraocular y la aparición de lesiones concomitantes.

Las hemorragias intraoperatorias no son un hecho aislado, ya que durante la disección y la segmentación del tejido fibrovascular es frecuente el sangrado, viéndose dificultada la visualización del campo quirúgico. No obstante, con la aparición de los factores antiangiogénicos, la incidencia del sangrado intraoperatorio disminuye con su administración previa a la cirugía (2-5 días previos a la misma), mejorando también los resultados visuales postoperatorios³. Durante el sangrado intraquirúrgico, la maniobra inicial para favorecer la hemostasia es elevar la presión de infusión; si aún así no conseguimos el cese del sangrado, la endodiatermia de los vasos sangrantes puede ayudarnos.

La hemorragia vítrea también es una de las complicaciones comunes en el postoperatorio de los pacientes con RD, presentándose entre 11-78% de los casos⁴. En el postoperatorio inmediato (antes de la semana postoperatoria) la causa principal son los restos hemáticos en vítreo periférico junto con los problemas de hemostasia de los tejidos vasculares resecados, de manera que la autorreabsorción suele ser la norma. En el postoperatorio tardío (más de 1 semana) encontramos causas como la disección incompleta de los neovasos en la cirugía inicial, la persistencia de vítreo anterior o los tratamientos anticoagulante o antiagregante. No obstante, el principal factor etiológico de hemorragia postoperatoria tardía es la neovascularización de las esclerotomías antiguas, presentándose entre un 4-38% de los casos⁵. Esta neovascularización se origina a raíz de un estímulo isquémico de la retina periférica que favorece la entrada de vasos epiesclerales a través de las esclerotomías (Figura 2)⁵. Para reducir la incidencia de esta complicación se aconseja evitar el enclavamiento vítreo en las esclerotomías (abriendo la infusión después de introducir los instrumentos), disecar ampliamente la hialoides posterior y realizar fotoablación hasta la retina periférica extrema. Otras medidas descritas son la inyección intravítrea de factores antiangiogénicos antes o durante la vitrectomía primaria y la criocoagulación de las esclerotomías. El tratamiento quirúrgico va dirigido a aquellas hemorragias que no se autorreabsorben, siendo el procedimiento aconsejado la disección de la proliferación fibrovascular residual o recurrente a nivel de la esclerotomía antigua, la endodiatermia o crioterapia de las esclerotomías y la fotocoagulación adicional de la retina más periférica (Figura 3)^6,7. Otras técnicas como la inyección de factores antiangiogénicos, triamcinolona, aceite de silicona o intercambio fluido-aire no han demostrado resultados esperanzadores, presentando resangrado.

Figura 2. Vasos centinela epiesclerales causantes de la neovascularización de la esclerotomía antigua. Obsérvese su desaparición posterior a la vitrectomía de la base del vítreo y de la cara interna de la esclerotomía, endodiatermia de los neovasos y panfotocoagulación hasta la periferia extrema.

Figura 3. Neovascularización de la esclerotomía antigua. Obsérvese el sangrado del tejido fibrovascular en la cara interna de la esclerotomía antigua posterior a la vitrectomía.

Retinopatía diabética traccional

La retinopatía diabética traccional está generada por la tracción que ejerce el tejido fibrovascular sobre la retina circundante. Dependiendo de la tracción y del lugar de afectación podemos hallar desprendimientos de retina o maculopatía traccional.

El desprendimiento de retina (Figura 4) suelen presentar una etiología traccional, pudiendo asociar un componente regmatógeno cuando la tracción, anteroposterior y tangencial concomitantes, genere desgarros retinianos (generalmente de localización postecuatorial). Los desprendimientos mixtos, como se les conoce, presentan hallazgos clínicos característicos como son la apariencia móvil de la retina desprendida con líneas blancas, de configuración convexa y rápida progresión. Por todo ello, la indicación quirúrgica es clara, siendo el objetivo eliminar todas las tracciones vitreorretinianas, reaplicar la retina y tratar las roturas, finalizando con un agente taponador. El pronóstico visual dependerá de la afectación macular, la presencia de rubeosis y la visión preoperatoria⁸.

Figura 4. Desprendimiento de retina traccional. A: Biomicroscopía del segmento posterior donde observamos el tejido fibroso traccionando de la retina adyacente. B: Ecografía que muestra la tracción ejercida por los mismos.

 

Los desprendimientos puramente traccionales con afectación macular también serán indicación quirúrgica. El objetivo de la cirugía será eliminar las tracciones anteroposteriores y tangenciales ejercidas por el vítreo y las membrans fibrovasculares prerretinianas. El pronóstico visual se ve influenciado por la duración del desprendimiento a nivel macular, el tamaño del desprendimiento, las hemorragias vítreas, el nivel de fotocoagulación preoperatorio y el estado de la neovascularización⁸.

No obstante, cuando el desprendimiento de retina traccional es de localización extramacular y no se notifica progresión del mismo o amenaza macular (por fuera de las arcadas vasculares) y no afecta a la visión del paciente, se aconseja observación, ya que muchos de éstos se mantienen durante años sin afectación macular y buena visión.

La maculopatía traccional puede estar inducida por la contracción de la hialoides posterior y de las proliferaciones fibrovasculares o por la presencia de membranas epirretinanas. Estas generarán tracción anteroposterior y/o tangencial y originarán la aparición de edema macular (difuso o quístico), desprendimiento de retina traccional macular, pliegues maculares y heterotopia foveal (Figura 5).

 

Figura 5. Retinopatía diabética proliferativa con maculopatía traccional. Obsérvese como el tejido fibrovascular de la arcada temporal inferior tracciona la mácula y genera pliegues y heterotopia.

La indicación quirúrgica del edema macular en la retinopatía diabética será cuando éste tenga un componente traccional vitreomacular, así como pliegues maculares y heterotopia que ocasionen disminución de la agudeza visual y/o diplopia. En ocasiones, el edema macular difuso sin tracción y con engrosamiento de la hialoides posterior, refractario a otros procedimientos, puede beneficiarse de la cirugía⁹. La vitrectomía va dirigida a disecar la hialoides posterior y el tejido fibrovascular con la finalidad de liberar la tracción causante del compromiso macular. Aconsejamos el pelado de la membrana limitante interna en estos pacientes, ya que la rigidez superficial que ocasiona puede contribuir a la persistencia de la maculopatía^10,11.

Proliferación fibrovascular progresiva severa

La retinopatía proliferativa severa (Figura 6) puede ser indicación de cirugía vitreorretinana, incluso en ojos con buena visón y fotocoagulación completa. Estos pacientes deben tratarse con panfotocoagulación retiniana máxima, pero si aún así no se observa regresión o se aprecian tracciones progresivas realizaremos vitrectomía. El objetivo es eliminar la hialoides posterior junto al tejido fibrovascular y ablacionar la retina hasta periferia extrema. El pronóstico será más favorable en pacientes menores de 40 años, agudeza visual mayor o igual a 0,05, sin rubeosis y fotocoagulación preoperatoria¹².

Figura 6. Proliferación fibrovascular progresiva severa.

Glaucoma neovascular

La etiopatogenia del glaucoma neovascular radica en la isquemia retinana, ocasionando la aparición de neovasos y tejido fibroso en la raíz y el estroma del iris (Figura 7), que actúa mecánicamente sobre el ángulo provocando su cierre y la consecuente hipertensión ocular.

Figura 7. Rubeosis del iris en paciente con glaucoma neovascular secundario a retinopatía diabética proliferativa.

En fases iniciales la presión intraocular suele ser normal, de manera que las medidas terapéuticas están dirigidas fundamentalmente al tratamiento de la causa isquémica. Siendo la ablación panretiniana y, más recientemente, los anti-VEGF, las técnicas más aceptadas, que inducen la regresión de los neovasos^13,14.

No obstante, a partir de la fase de cierre angular, la elevación de la presión intraocular requiere tratamiento inmediato (con corticoides, ciclopléjico e hipotensores), seguido del tratamiento de la causa etiopatogénica que permita controlar el proceso neovascular (anti-VEGF asociado o no a eliminación del tejido fibrovascular a nivel del iris y ángulo camerular) y, finalmente, tratar el glaucoma residual (cirugía filtrante, dispositivos de drenaje, procesos ciclodestructivos).

Glaucoma por células fantasma

El glaucoma por células fantasma es aquel generado por hematíes degenerados, secundarios a la sangre restante en cavidad vítrea, que bloquean la malla trabecular. Suele manifestarse en ojos afáquicos con hialoides anterior rota o posterior a una vitrectomía, mientras se espera la reabsorción de una hemorragia vítrea. Indicaremos cirugía cuando el tratamiento hipotensor tópico no normalice la presión intraocular. El objetivo de la misma será limpiar la cavidad vítrea y/o cámara anterior de restos hemáticos.

Proliferación fibrovascular hialoidea anterior

La proliferación fibrovascular hialoidea anterior consiste en la aparición de tejido fibrovascular desde la retina periférica hacia la superficie posterior del cristalino, secundario a un estímulo hipóxico/isquémico retiniano (Figura 8). Se describe en un 13% de los pacientes diabéticos vitrectomizados, siendo más frecuente en pacientes jóvenes, con marcada isquemia y extensa neovascularización. Es más común en ojos fáquicos tras una vitrectomía asociada a cirugía escleral. Se presenta como una hemorragia vítrea o hialoidea anterior a las 3 a 12 semanas posteriores a la cirugía. En fases avanzadas puede originar glaucoma neovascular y/o traccionar de la retina periférica, ocasionando un desprendimiento retiniano anterior y del cuerpo ciliar, con la consiguiente hipotonía y ptisis bulbi.

Figura 8. Proliferación fibrovascular hialoidea anterior. A: obsérvense los neovasos proliferando en la hialoides posterior. B: ecografía que demuestra el tejido fibrovascular desde la retina periférica hasta la superficie posterior del cristalino.

Hemos de realizar el diagnóstico diferencial con la neovascularización de las esclerotomías, donde la aparición de los vasos centinela epiesclerales nos será de ayuda.

En fases iniciales y leves la panfotocoagulación puede ser suficiente. No obstante, en fases avanzadas y con opacidad de medios la cirugía será de elección. Ésta suele realizarse con lensectomía, disección del tejido fibrovascular, ablación de la retina extrema y silicona.

Síndrome fibrinoide

El síndrome fibrinoide consiste en la aparición de fibrina en la cavidad vítrea como respuesta de la retina isquémica ante una situación de hiperpermeabilidad vascular por la vitrectomía (Figura 9). Se presenta en un 5-20% de las vitrectomías de pacientes con RD.

Figura 9. Síndrome fibrinoide postoperatorio.

En ocasiones esta fibrina genera membranas ciclíticas que ocasionarán hipotonía, membranas pupilares con posible bloqueo secundario y desprendimientos traccionales. Suele aparecer en pacientes jóvenes, con mal control glucémico, afectación renal y retinopatía diabética rápidamente progresiva. Casos leves son frecuentes posteriormente a la delaminación extensa de tejido fibrovascular, sangrado durante la cirugía o con el uso de crioterapia.

Profilácticamente la inyección de dexametasona subconjuntival al final de la cirugía y los corticoides tópicos postoperatorios nos serán de ayuda. Respecto a su tratamiento, los casos leves y de predominio anterior se suelen solventar con corticoides tópicos y midriáticos. En los casos con reacción masiva en cavidad vítrea se recomienda inyección intraocular de 25 mg / 0,1 ml de activador del plasminógeno tisular¹⁵ o incluso una nueva vitrectomía.

Técnica qurúrgica

Antes de realizar la cirugía vitreorretinina en pacientes diabéticos es aconsejable realizar un examen exhaustivo del estado sistémico. Durante la cirugía realizamos anestesia peribulbar y una monitorización completa del paciente.

La calidad de la vitrectomía ha mejorado notablemente en los últimos años, consiguiendo sistemas de visualización de campo amplio, vitreotomos con velocidades de corte de hasta 5.000 cortes/min (minimizando así la tracción ejercida), calibre mínimo 23G y 25G (disminuyendo el tiempo quirúrgico y la inflamación postoperatoria), mejoras en la iluminación, disposición de un amplio instrumental, colorantes y taponadores.

Como hemos comentado, uno de los objetivos de la cirugía es eliminar las opacidades de la cavidad vítrea junto al vítreo y su córtex posterior, ya que éste puede servir de andamio para la proliferación fibrovascular (Vídeo 1). Cuando el vítreo está desprendido la cirugía es más simple. No obstante, en los casos en los que identificar el vítreo sea dificultoso, el uso de triamcinolona será útil para su visualización.

Vídeo 1. Vitrectomía vía pars plana en paciente con hemovítreo secundario a retinopatía diabética proliferativa.

También será fundamental eliminar cualquier tracción ejercida por el vítreo o el tejido fibrovascular, liberando la retina de tracciones, y reaplicar la retina en caso de estar desprendida. A pesar de que los métodos quirúrgicos dependerán del cuadro clínico, destacaremos el uso de farmacoterapia adyuvante, los colorantes, la técnica en bloque, la delaminación y la segmentación, la retinotomía y la reaplicación retinana.

La aparición de los antiangiogénicos ha supuesto una nueva era en el tratamiento de la patología neovascular. En el contexto de la RD han demostrado una capacidad de regresión del tejido neovascular. Su administración previa (2-5 días) a la cirugía facilita la disección del tejido fibrovascular y disminuye el riesgo de hemorragias postoperatorias. No obstante, debemos tener en cuenta el riesgo que presentan de contracción de las membranas epirretinanas y progresión de la retinopatía traccional¹⁶. También han demostrado ser útiles aplicados al final de la vitrectomía en aquellos pacientes con marcado componente neovascular y como tratamiento de la neovascularización del segmento anterior¹⁷.

Los colorantes son productos destinados a facilitar la visualización de las estructuras oculares, como por ejemplo la triamcinolona anteriormente mencionada. Además, disponemos de otros colorantes como el azul tripán o el azul brillante G. El azul tripán teñirá la membrana limitante interna y, de manera débil, las membranas epirretinianas y fibrovasculares, mientras que el azul brillante nos ayudará a teñir las membranas epirretininas y el tejido fibrovascular. No obstante, para realizar el pelado de la membrana limitante interna, la asociación de azul brillante, azul tripán y polietilenglicol (Membraneblue-dual), que tiene la ventaja sobre el azul brillante de no necesitar un intercambio líquido-aire para conseguir una tinción mejor de la membrana, producirá una tinción mejor de la misma con poca cantidad del producto.

La técnica en bloque consiste en realizar una vitrectomía central discreta y hacer una agujero en la hialoides posterior que permitirá entrar en el espacio subhialoideo. Así, al no realizar una vitrectomía completa las tracciones anteroposterior del vítreo ayudaran a separar el tejido fibrovascular de la retina, cortando con tijeras las adherencias.

La eliminación de las membranas fibrovasculares epirretinianas la realizaremos mediante técnicas de delaminación y segmentación. La delaminación consiste en liberar y seccionar los epicentros fibrovasculares de la superficie retiniana con tijeras (técnica unimanual o bimanual) separando así el tejido fibrovascular de la superficie interna de la retina. Se utiliza para liberar zonas amplias de adherencia, siendo su desventaja el riesgo iatrogénico de agujero retinano (Vídeo 2). La segmentación consiste en seccionar el tejido proliferativo, liberándolo de las tracciones y dejando penachos adheridos en la retina. Su beneficio radica en un menor riesgo iatrogénico en retinas atróficas o en adherencias a los vasos de gran calibre. No obstante, estos penachos pueden proliferar ocasionando sangrados y nuevas tracciones.

Vídeo 2. Vitrectomía vía pars plana en el desprendimiento traccional utilizando técnica bimanual para el pelado del tejido fibroproliferativo traccional.

Para facilitar la liberación de las tracciones y disminuir el riesgo iatrogénico al realizar las maniobras de delaminación y segmentación nos podemos ayudar con la viscocirugía¹⁸. Ésta consiste en la inyección de viscoelástico, pudiéndolo teñir previamente con azul tripán para una mejor visualización, entre la retina interna y el tejido fibrovascular, con el fin de separar dichas estructuras.

Emplearemos retinotomías cuando exista un acortamiento retiniano y no podamos realizar una delaminación del tejido fibrovascular que permita aplanar la retina. Si existen pliegues en estrella difíciles de disecar emplearemos una retinectomía con diatermia bipolar previa de sus extremos.

Si durante la cirugía encontramos agujeros o desgarros, o bien estos son iatrogénicos, realizaremos un drenaje del fluido a través de la solución de continuidad, completándolo con un intercambio fluido-aire. Incluso en ocasiones nos podemos ayudar de perfluorocarbonos líquidos, que desplazaran el fluido aplanando la retina, además de disminuir el sangrado y ayudar a identificar el vítreo residual. Posteriomente, realizaremos maniobras de retinopexia, mediante endofotocoagulación y/o criocoagulación, de todos los desgarros y agujeros retinianos periféricos. En polo posterior es preferible la endofotocoagulación, evitando tratar zonas de alto riego como el nervio óptico, la zona foveal o el haz papilomacular. En estos últimos casos aconsejamos realizar un buen taponamiento con gas de larga duración o silicona al final de la intervención. Los taponadores en forma de gas se utilizan cuando se sospecha o evidencia un desgarro. No deben utilizarse en desprendimientos sin desgarro, ya que los desprendimientos traccionales se autoreabsorben una vez eliminada la tracción. Utilizaremos la silicona en casos con proliferaciones vitreorretinianas graves, en desprendimientos de retina recurrentes, en desgarros amplios o múltiples o si se ha realizado retinotomía. Aconsejamos realizar un intercambio con aire previo a la inyección del aceite de silicona para obtener una mayor seguridad del éxito de la intervención (Vídeo 3).

 

Vídeo 3. Vítrectomía pars plana en el desprendimiento mixto.

Respecto al uso de cirugía escleral hay variedad de criterios: mientras unos autores recomiendan su uso con la finalidad de disminuir la incidencia de desprendimiento de retina, otros lo contradicen, ya que inducen a la isquemia periférica y sus consecuentes complicaciones.

Finalmente, en la cirugía de la RD es importante asociar una ablación de todo del tejido isquémico, ya que éste será el precursor de la neoformación vascular. Se aconseja realizar endofotocoagulación a todos los pacientes con neovascularización activa. Realizaremos panfotocoagulación en los pacientes no tratados con láser previamente a la cirugía y trataremos las áreas no tratadas en los pacientes previamente fotocoagulados.

Pronóstico visual

Los resultados visuales y funcionales en pacientes con RD han mejorado durante la última década. No obstante, éstos están sujetos a la indicación quirúrgica, de manera que el pronóstico visual será más favorable en aquellos pacientes sometidos a cirugía vitreorretinana por hemorragia vítrea simple, frente a los pacientes con desprendimiento de retina traccional, que presentarán un pronóstico peor. Los factores de mal pronóstico prequirúrgicos son una agudeza visual pobre, desprendimiento macular, disección de tejido fibrovascular extenso y rubeosis. No obstante, el tratamiento profiláctico de las lesiones de la RD y un buen control metábolico son fundamentales para el buen pronóstico visual del paciente¹⁹.

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