Volumen 21 - Suplemento 1 - Enero - Marzo 2013
Clasificación de la retinopatía diabética y del edema macular diabético

JJ. Escobar Barranco, B. Pina MarĂ­n
Hospital Dos de Maig. Barcelona.

CORRESPONDENCIA
E-mail: escobarjou@yahoo.es

RESUMEN
Presentamos la clasificación internacional de retinopatía diabética no proliferativa y proliferativa según el grado de severidad propuesto por el Global Diabetic Retinopathy Project Group. Se presenta una nueva clasificación en función de la evolución de la retinopatía diabética en tres patrones: A con lenta progresión, B con patrón exudativo y C con patrón trombótico-isquémico. Presentamos las diversas clasificaciones del edema macular diabético según las exploraciones estereoscópica, angiográfica, tomográfica o por patrón de severidad. Se propone una distribución del edema macular diabético por patrones o fenotipos etiológicos orientados a una estrategia terapéutica con los diferentes tratamientos existentes hoy en día por el edema macular.

RESUM
Presentem la classificació internacional de retinopatia diabètica no proliferativa i proliferativa segons el grau de severitat proposat pel “Global Diabetic Retinopathy Project Group”. Es presenta una nova classificació en funció de l’evolució de la retinopatia diabètica en 3 patrons: A amb lenta progressió, B amb patró exsudatiu i C amb patró trombòtic-isquèmic. Presentem les diverses classificacions d’edema macular diabètic segons exploració estereoscòpica, angiogràfica, tomogràfica o per patró de severitat. Es proposa una distribució de l’edema macular diabètic per patrons o fenotips etiològics orientats a una estratègia terapèutica amb els diferents tractaments existents avui per l’edema macular.

ABSTRACT
We present the international classification of non proliferative and proliferative diabetic retinopathy according to its degree of severity, as proposed by the Global Diabetic Retinopathy Project Group. A new classification is presented, depending on the evolution of the disease. Three different patterns are distinguished: A with slow progression, B with an exudative pattern and C with a thrombotic-ischemic pattern. We present the different classifications of diabetic macular edema according to stereoschopic fundus examination, angiography, tomogaphy or by severity pattern. We propose a distribution of the diabetic macular edema regarding patterns or etiological phenotypes oriented to a therapeutic strategy with the current treatments for macular edema.

Introducción

La clasificación sobre los grados de retinopatía diabética propuesta por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) buscaba el empleo de unos criterios homogéneos de clasificación y tratamiento de la retinopatía diabética para la prevención de su evolución y para que pudiesen ser tratadas a tiempo las formas con gran riesgo de pérdida visual severa. Esta clasificación ha sido considerada como referente a seguir en múltiples ensayos clínicos1.

Un grupo de expertos, el “Global Diabetic Retinopathy Project Group” (GDRPG), propuso una nueva clasificación para la retinopatía diabética denominada Escala Internacional de Severidad de la retinopatía diabética, basada en los resultados del ETDRS y, por tanto, apoyándose en la evidencia científica pero con el objetivo de proporcionar una base de manejo sencilla y adecuada a la práctica clínica.

A nivel de la práctica clínica diaria se utiliza la modificación de clasificación original del ETDRS, que divide la retinopatía diabética principalmente en tres apartados (Tabla 1)2,3:



Tabla 1. Clasificación clínica internacional de la retinopatía diabética no proliferativa según el GDRPG. (GDRPG: Global Diabetic Retinopathy Project Group; RDNP: Retinopatía Diabética No Proliferativa; AMIR: anomalías microvasculares intrarretinianas).

  1. No retinopatía diabética: sin lesiones retinianas aparentes.
  2. Retinopatía Diabética no Proliferativa (RDnP): distinguimos 3 grados.



Figura 1. Retinopatía diabética no proliferativa moderada.

 


Figura 2. Retinopatía diabética no proliferativa severa.



Figura 3. Retinopatía diabética no proliferativa muy severa. Imagen angiográfica sobreexpuesta que muestra un detalle de la zona con AMIR: segmentos vasculares intrarretinianos dilatados y tortuosos que aparecen como respuesta a la isquemia focal de la retina observable en la imagen angiográfica.

3.   Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP)

Para la clasificación de la retinopatía diabética proliferativa preferimos la clasificación del ETDRS al contemplar la diferenciación en características de alto riesgo de pérdida visual severa (Tabla 2)1.




Tabla 2. Clasificación de la retinopatía diabética proliferativa según el ETDRS (ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; RDP: retinopatía diabética proliferativa; CAR: características de alto riesgo).

Distinguimos entre:




Figura 4. Retinopatía diabética proliferativa sin características de alto riesgo, neovasos papilar cuya extensión es menor a 1/3 del área papilar.



Figura 5. Retinopatía diabética proliferativa sin características de alto riesgo; neovascularización retiniana.





Figura 6. Retinopatía diabética proliferativa con características de alto riesgo. Extensos neovasos de disco más hemorragia prerretiniana.



Figura 7. Retinopatía diabética proliferativa avanzada. Desprendimiento de retina traccional en retinopatía diabética proliferativa.

La duración de la diabetes y los niveles de control metabólico son los factores de riesgo principales en el desarrollo de retinopatía diabética. Sin embargo, estos factores de riesgo no consiguen explicar la gran variabilidad que caracteriza la evolución y el porcentaje de progresión de la retinopatía diabética en los diferentes pacientes diabéticos.

Encontramos una variación interindividual grande en la presentación y en el curso de la retinopatía diabética. Existen muchos pacientes diabéticos que después de muchos años con diabetes nunca desarrollan cambios retinianos significativos y mantienen una correcta agudeza visual. Sin embargo, existen otros pacientes que después de pocos años de desarrollo de la diabetes muestran una retinopatía con rápida progresión que puede no responder al tratamiento con fotocoagulación láser.

Se está desarrollando un nuevo paradigma para el manejo de la retinopatía diabética puesto que se puede detectar, diagnosticar e iniciar su tratamiento tempranamente. El objetivo final es prevenir la ceguera pero también permitir al paciente desarrollar su vida en su completo potencial y proporcionarle una clara indicación de cuando el tratamiento debe ser más proactivo ya sea sistémico, local o ambos si está justificado. Basándonos en la evolución de las lesiones de retinopatía diabética se pueden caracterizar diferentes fenotipos de evolución de la retinopatía diabética. Gracias a la integración de la información procedente de la fundoscopia, angiografía y OCT se pueden identificar tres diferentes fenotipos4 que corresponden a tres diferentes patrones de evolución de la retinopatía diabética:



Figura 8. En las imágenes superiores se pueden observar ejemplos de pacientes con retinopatía diabética patrón B o exudativo. En las imágenes inferiores-izquierdas apreciamos paciente con patrón B con edema macular cistoide. En las imágenes inferiores-derechas mismo paciente que tras tratamiento con antiVEGF conseguimos la desaparición del edema macular pero se detecta pérdida de fotoreceptores como consecuencia de la cronicidad de la exudación.




Figura 9. Imágenes que corresponden a retinopatía diabética patrón C. La dos principales complicaciones en la evolución de la retinopatía diabética patrón C son : la isquemia macular (imagen angiográfica de aumento de la ZAF inferior izquierda) y la retinopatía diabética proliferativa con aparación de hemorragia preretiniana o vítrea (imagen inferior central) y finalmente desprendimiento de retina traccional (imagen inferior derecha).

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica familiar en cuya etiología tiene gran importancia la carga genética5. La presencia o ausencia de factores genéticos puede jugar un rol fundamental al hacer que la circulación retiniana sea más susceptible a una rotura temprana de la barrera hemato-retiniana (patrón B) o a inducir microtrombosis y cierre capilar (patrón C). La ausencia de este polimorfismo genético específico puede conducir al patrón A. También es interesante reseñar que los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) están genéticamente determinados6. Esta hipótesis justificaría la evolución de aquellos ojos que desarrollan una progresión de su retinopatía diabética más rápidamente a pesar de un buen control metabólico mientras que otros se libran del desarrollo de una retinopatía severa a pesar de un peor control metabólico. La intensidad y la progresión de las complicaciones de la diabetes muestran una gran variación interindividual7,8.

La caracterización en estos tres diferentes fenotipos de retinopatía diabética con diferente patrón de progresión abre unas perspectivas particularmente interesantes en cuanto a mejorar nuestro conocimiento y nuestro manejo de la retinopatía diabética.

Estos patrones pueden tener una relevancia en el manejo clínico de la retinopatía diabética ya que en el ejemplo de un paciente con retinopatía diabética no proliferativa leve o moderada (microaneurismas, pocas hemorragias intrarretinianas, exudados duros o algodonosos) y con un fenotipo de retinopatía B húmeda-exudativa caracterizada por una evidente rotura de la barrera hemato-retiniana (aumento de la exudación a nivel de angiografía fluoresceínica, alta tasa de formación de microaneurismas) lo conveniente sería un seguimiento más estrecho del paciente y como mínimo cada 6 meses. Asimismo, cobraría una suma importancia el control de la presión sistólica por debajo de 140 mmHg y diastólica por debajo de 85 mmHg y el control de la HbA1c por debajo del 7,1%9-11.

En un paciente con la misma retinopatía diabética no proliferativa leve-moderada con un fenotipo de retinopatía C, de tipo “isquémico”, caracterizado por signos de cierre capilar, nos orientaríamos hacia realizar una observación en intervalos menores a un año haciendo particular hincapié en la búsqueda de otros signos sistémicos de microtrombosis. Sin embargo, en este caso el control de la hiperglucemia y la presión sanguínea debe hacerse con precaución, de una forma más progresiva y menos agresiva que en el fenotipo B, ya que un rápido control metabólico o una bajada brusca de la presión sanguínea podría incrementar el daño retiniano asociado a la isquemia12.

En un paciente con retinopatía diabética no proliferativa leve o moderada con fenotipo A -que identificaremos por bajos niveles de exudación fluoresceínica, sin signos de cierre capilar y baja tasa de formación de microaneurismas-, en el cual todos los signos nos indican una lenta progresión de la retinopatía diabética, éste puede ser seguido en intervalos superiores a un año y se nos ofrece la posibilidad de que su endocrinólogo le informe del buen pronóstico asociado a este fenotipo.

En la Figura 10 podemos observar de forma esquematizada los tres patrones de evolución de la retinopatía diabética, los factores influyentes y las principales alteraciones responsables del desarrollo de cada patrón4.




Figura 10. Esquema sobre la evolución de los tres diferentes patrones de la retinopatía diabética (hemoglobina glicosilada: HbA1c, barrera hemato-retiniana:BHR). Modificado de:  Cunha-Vaz J. Characterization and relevance of different diabetic retinopathy phenotypes. In: Lang GE, ed. Diabetic Retinopathy. Dev Ophthalmol. Basel, Kager, 2007, vol. 39, p. 13-30.

Edema Macular Diabético (EMD)

Con la llegada de las nuevas técnicas de diagnóstico y terapéuticas farmacológicas alternativas a la fotocoagulación surge desde organismos como la DRCR.net la idea de reconsiderar la clasificación del edema macular en focal y difuso; al estimar que estos términos se refieren a hallazgos en la exploración de la biomicroscopia de fondo y de la angiofluoresceingrafía, poco precisos e inconstantes en los que basarse para decidir la técnica terapéutica a emplear13.

Clasificación funduscópica

El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) introdujo el término de edema macular diabético clínicamente significativo14 (Figura 11), que se define como:

  1. Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la fóvea.
  2. Exudados duros a 500 micras o menos del centro de la fóvea, si se asocian con engrosamiento retiniano adyacente.
  3. Engrosamiento retiniano de al menos un disco de área y que se encuentre dentro de 1 disco de diámetro del centro de la fóvea.


Los pacientes con edema macular clínicamente significativo son los que se beneficiarían del tratamiento con láser1,14.
 



Figura 11. Clasificación del edema macular diabético según el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.
 

Clasificación angiográfica del EMD

La clasificación angiográfica del edema macular lo divide en focal y difuso, contemplándose también otras formas de edema macular como el EMD multifocal y el EMD mixto (Figura 12)15.
 



Figura 12. Clasificación del edema macular diabético según patrón angiográfico.

El edema focal se caracteriza por la aparición de exudados duros circinados alrededor de grupos de microaneurismas (observable en retinografía). En la angiografía se evidencia un escape focal generalmente a través de microaneurismas. Se ha definido EMD focal a aquel con un área de difusión en la que > 67% está asociada a microaneurismas16.

En el edema difuso, a nivel clínico, se traduce por un área de edema poco definida, con escasos microaneurismas y pocos exudados duros. Suele ser bilateral y asimétrico. En la angiografía aparece un escape difuso hiperfluorescente tardío de > 2 diámetros de papila con afectación foveal. En estos casos la hiperfluorescencia en < 33% está asociada a microaneurismas. Se asocia con frecuencia a edema macular quístico17.

El edema macular multifocal se define por la presencia de varias áreas de difusión; frecuentemente se confunde con el EMD difuso.

El edema macular mixto es aquel en el que edema focal y difuso coexisten.

La exploración mediante angiografía fluoresceínica también nos permite diferenciar el grado de isquemia macular. La isquemia macular se define por la presencia de oclusión de la red capilar perifoveal, duplicando la extensión de la ZAF (zona avascular foveal) que normalmente está entre las 350 y las 750 micras de diámetro18.

Clasificación Internacional del Edema Macular Diabético en grados de severidad

La clasificación internacional propuesta por Wilkinson y el Global Diabetic Retinopathy Project Group distingue el EMD en grados de severidad3.


Se proponen tres grados de severidad (Figura 13):




Figura 13. Clasificación internacional del edema macular diabético.

Clasificación basada en la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

La introducción del OCT al diagnóstico del edema macular diabético ha hecho que se propongan nuevas clasificaciones. Kim et al.19 proponen 5 modelos de clasificación basados en los cambios estructurales hallados en el OCT (Figura 14):

  1. Edema espongiforme o difuso: aumento moderado del grosor de la mácula y aparición de áreas de baja reflectividad en las capas externas de la retina.
  2. Edema cistoide o quístico: grandes espacios quísticos que ocupan el grosor de la retina y provocan una importante distorsión de la anatomía macular. La severidad de los quistes puede variar desde pequeños quistes hasta la coalescencia de varios.
  3. Desprendimiento seroso subfoveal: zona hiporreflectiva de configuración fusiforme en el espacio subfoveal que representa el desprendimiento del neuroepitelio. Puede presentarse aislado o asociado a engrosamiento retiniano espongiforme o quístico. Su presencia suele asociarse con un mal pronóstico visual.
  4. Tracción hialoidea posterior sin desprendimiento de retina traccional.
  5. Tracción hialoidea posterior con desprendimiento de retina: hialoides posterior traccional de la mácula provocando un desprendimiento.




Figura 14. Clasificación del edema macular diabético según Kim et al.


Actualmente disponemos de grandes avances en la tecnología de la imagen, como puede ser la OCT spectralis, que permite dejar conocer detalles del estado retiniano como son el estado de conservación de los fotorreceptores y del complejo IS/OS, que nos aporta información de valor pronóstico de agudeza visual, al igual que la existencia de desprendimiento seroso subfoveal asociado. También podemos monitorizar la presencia de quistes intrarretinianos (su localización, número, tamaño, densidad), la hiperreflectividad de la membrana limitante interna o identificar la presencia de un nuevo hallazgo de la OCT como son los puntos hiperreflectivos con un valor informativo de inflamación aún por acotar. La OCT nos proporciona gran información acerca del estado retiniano de manera rápida y sencilla.

Todo ello, junto con un mayor conocimiento de la patofisiología del edema macular y métodos más sofisticados en la exploración de la función visual (como puede ser la microperimetría), debería permitirnos un fenotipado más preciso del edema macular diabético y una clasificación en patrones de comportamiento del edema macular.

Teniendo en cuenta todos estos conceptos podríamos distinguir dos patrones básicos de edema macular en cuanto a la etiología, el manejo y el comportamiento:


Por último, podríamos utilizar la determinación del mecanismo etiológico preponderante del EMD ya que puede ayudarnos a predecir cuál puede ser el mejor tratamiento a elegir ante la ampliación de las opciones terapéuticas. Podríamos hablar de cuatro fenotipos de EMD en referencia a su etiología y a su posible tratamiento:
 

1. EMD de fenotipo vasogénico

Podría corresponder al patrón 2 del edema macular. La localización de microaneurismas en fóvea o yuxtafoveales en pacientes con mal control sistémico pueden provocar un edema macular focal foveal cuyo origen sea unos pocos microaneurismas demasiado próximos a la fóvea (< 300 micras) como para ser fotocoagulados focalmente.

El tratamiento con anti-VEGF en monoterapia22,23 puede inducir la regresión de estos microaneurismas y del edema foveal asociado (Figura 15). A este tipo de pacientes se les debe aconsejar un buen control de factores sistémicos.




Figura 15. Caso ejemplo de EMD vasogénico con puntos  de fuga se localizan a menos de 300 µm del centro foveal. Nos encontramos ante un edema macular localizado en el centro foveal que disminuye la agudeza visual. En este caso estaría contraindicado el láser focal por estar muy próximo al centro foveal. La monoterapia con Ranibizumab conseguiría esclerosar dichos microaneurismas.

2. EMD de fenotipo inflamatorio

Podría corresponder al patrón 1 del edema macular. En los pacientes diabéticos con isquemia de la retina periférica existe un aumento en la producción de citoquinas inflamatorias y VEGF, los cuales inducirán la producción de edema macular difuso con profusa exudación angiográfica y patrón quístico (Figura 16). Suelen ser cuadros de edema macular diabético severo que requieren un tratamiento exhaustivo doble; por una parte, para disminuir el edema y los niveles de citoquinas y VEGF (mediante anti-VEGF +/- corticoides) y, por otra parte, para convertir la retina hipóxica productora en retina anóxica mediante fotocoagulación periférica y tratamiento láser en rejilla modificada en polo posterior20.




Figura 16. Caso ejemplo de EMD inflamatorio con edema severo y muy baja agudeza visual inicial. En estos casos tan graves pensamos que es mejor la asociación de inicio de anti-VEGF e implantes de corticoides para intentar conseguir un efecto sinérgico antiinflamatorio y antiexudativo que planche la retina y en 3-4 semanas fotocoagulación en rejilla y de las zonas isquémicas. Ver OCT inferior derecha con desaparición del EMD gracias al efecto sinérgico de  Ranibizumab+implante de corticoides+ Fotocoagulación.

Para este tipo de edema, si acontece en ojos previamente vitrectomizados, la opción terapéutica de los implantes intravítreos de liberación sostenida de corticoides es actualmente la terapéutica de elección, dado el rápido clearance de los fármacos intravítreos inoculados en los ojos vitrectomizados24.
 

 

3. EMD de fenotipo extrafoveal

Localización de microaneurismas a nivel extrafoveal con afectación o con mínima afectación foveal. Correspondería a un edema focal con exudación de depósitos lipídicos alrededor en patrón de circinada. La mejor opción terapéutica seria la fotocoagulación láser focal dejando a los anti-VEGF como tratamiento coadyuvante si se asocia con edema foveal que afecte la agudeza visual18.
 

 

4. EMD de fenotipo con componente traccional: con componente tangencial

Requiere tratamiento mediante vitrectomía con eliminación de la adhesión vítreo-retiniana del polo posterior y de la membrana epirretiniana si existe. También valoraremos la eliminación de membrana limitante interna25.

En un futuro próximo parece que la inyección intravítrea de ocriplasmina parece que podría ser útil en casos de adherencias vítreo-retinianas patológicas26.


Tanto para la retinopatía diabética como para el edema macular diabético parece que, actualmente, una clasificación etiológica más acotada nos ayudará a elegir la mejor opción terapéutica en monoterapia o en combinación y marcar de forma más precisa el pronóstico y la forma de control sistémico del paciente diabético con afectación ocular.

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