J. Barrot Puente¹, J. Franch Nadal²

¹EAP Salt (Girona)
²EAP Raval Sud (Barcelona)

J. Barrot Puente: jfbarrot.girona.ics@gencat.cat
J. Franch Nadal: josep.franch@gmail.com

La prevalencia e incidencia de la DM en España y a nivel mundial ha experimentado un incremento en las últimas décadas (epidemia). El estudio di@bet.es estima la prevalencia de DM2 en un 13,8% de la población española.
La retinopatía diabética, incluida la maculopatía diabética, es una complicación microvascular de la diabetes y la principal causa de discapacidad visual y pérdida de días de trabajo en adultos de mediana edad en los países desarrollados. Las cifras de prevalencia varían ampliamente en los diferentes estudios.
La severidad de la RD se relaciona con un mayor tiempo de evolución de la DM, HbA1c elevada, presión arterial sistólica elevada, el uso de insulina, grupos étnicos y la presencia de proteinuria. La RD es un marcador de riesgo sistémico de complicaciones vasculares y neuropáticas.
La incidencia de EM se asocia a sexo varón, severidad de la RD, HbA1c elevada, proteinuria, TAS y TAD elevadas y hábito fumador. La progresión de RDNP a RDP, se incrementa, a igualdad de HbA1c, asociada a nefropatía y úlcera en pie diabético. 
El cribado de RD en pacientes con DM2 ha demostrado ser una intervención eficaz; sin embargo, la reducción del riesgo varía enormemente según la edad en el momento del diagnóstico y el nivel de control glucémico. El aumento de prevalencia e incidencia de la DM en nuestras consultas, supone que los programas de cribado de la retinopatía han crecido en tamaño y en coste, mientras que los rendimientos han caído. El desarrollo de la retinopatía puede tardar décadas y no ocurre en todos los pacientes. Es imprescindible que las políticas de detección de complicaciones de la diabetes sean rentables y viables. Los resultados en modelos de simulación predicen que la implementación de un intervalo de exploración de dos años para los pacientes con DM2, sin evidencia de la RD, no aumenta el riesgo de pérdida de la visión, siendo así una estrategia práctica una estrategia segura y rentable.
Ante múltiples protocolos se presenta un algoritmo de consenso para coordinar y unificar criterios a nivel de Atención Primaria y especializada. 

La prevalença e incidència de la DM a España i a nivell mundial mostra un marcat augment en les darreres dècades (epidèmia). L’estudi di@bet.es fa una estimació de la prevalença en un 13% de la població espanyola.
La retinopatia diabètica (RD), inclosa la maculopatia diabètica, és una complicació microvascular de la diabetis i la principal causa de discapacitat visual i pèrdua de dies de treball en adults de mitjana edat en els països desenvolupats. Les xifres de prevalença presenten variació molt amplia en els diferents estudis.
La severitat de la RD es relaciona amb el temps d’evolució de la DM, HbA1c elevada, pressió arterial sistòlica elevada, emprar insulina, grups ètnics i la presencia de proteïnúria. La RD és un marcador del risc sistèmic de complicacions vasculars i neuropàtiques.
La incidència d’EM es relaciona amb el sexe masculí, severitat de la RD, HbA1c elevada, proteïnúria , PS sistòlica i PA diastòlica elevades i ser fumador. La progressió de RDNP a RDP, s’incrementa, a igual HbA1c, associada a nefropatia i úlcera en el peu diabètic.
El cribratge de RD en pacients DM2 ha demostrat ser una intervenció eficaç; malgrat això, reduir el risc té una gran variació segons l’edat en el moment del diagnòstic i el nivell de control de la glucèmia. L’augment de la prevalença e incidència de la DM en les nostres consultes suposa que els programes de cribratge de la retinopatia han crescut en mida i en costos, mentre que els rendiments han disminuït. El desenvolupament de la retinopatia pot trigar dècades i no es presenta en tots els pacients. És imprescindible que les polítiques de detecció de complicacions de la DM siguin rentables i viables. Els resultats en models de simulació prediuen que la implementació d’un interval d’exploració de dos anys pels DM2, sense evidència de la RD, no augmenta el risc de pèrdua de visió, essent així una estratègia segura i rentable.
Davant els nombrosos protocols existents es presenta un algoritme de consens per a coordinar i unificar criteris a nivell d’Atenció Primària i especialitzada. 

The prevalence and incidence of Diabetes in Spain and worldwide has experienced an increase in recent decades (epidemic). Di@bet.es study estimated the prevalence of DM2 by 13.8% of the Spanish population.
Diabetic retinopathy, including diabetic maculopathy is a microvascular complication of diabetes and the leading cause of visual disability and lost work days in middle-aged adults in developed countries. Prevalence figures vary widely in different studies.
The severity of DR is associated with a longer history of DM, high HbA1c, high systolic blood pressure, insulin use, ethnic groups and the presence of proteinuria. The DR is a marker of systemic risk of vascular and neuropathic complications.
The incidence of ME is associated with male sex, severity of DR, elevated HbA1c, proteinuria, elevated SBP and DBP and smoking habit. NPDR progression RDP, increases, at equal HbA1c associated nephropathy and diabetic foot ulcer.
The DR screening in patients with DM2 has been proved to be an effective intervention, but risk reduction varies greatly by age at diagnosis and level of glycemic control. The increasing prevalence and incidence of DM in our primary care settings, resulted in an increase in size and cost of all retinopathy screening programs, while yields have fallen. The development of retinopathy may take decades and does not occur in all patients. It is essential that policies of detection of complications of diabetes are profitable and viable. The results in simulation models predict that the implementation of a screening interval of two years for patients with T2DM without evidence of DR does not increase the risk of vision loss, making it a practical strategy safe and profitable strategy.
Here is presented a consensus algorithm to coordinate and unify criteria level primary and specialized care.

Introducción

Las últimas revisiones confirman que la prevalencia de la DM en España ha experimentado un progresivo incremento en las últimas décadas y que actualmente constituye un grave problema sanitario. El estudio di@bet.es¹ estima la prevalencia de DM 2 en un 13,8% (IC 95% 12,8-14,7) de la población española. La prevalencia de DM conocida es de un 7,8%, ajustada por sexo, edad y población. Se estima que un 6% de la población adulta española tiene una diabetes que desconoce. Asimismo, se percibe falta de adherencia al tratamiento y una escasa modificación de sus hábitos de salud. Aunque con una considerable disparidad según determinadas áreas geográficas, la epidemia de la DM se incrementa en todo el mundo debido a la creciente frecuencia de la obesidad, al aumento de la esperanza de vida y a una mejor detección de la enfermedad.

La retinopatía diabética (RD), incluida la maculopatía diabética, es una complicación microvascular de la diabetes y la principal causa de discapacidad visual que puede derivar en una pérdida grave de visión y en ceguera^2,3. En los pacientes diabéticos el glaucoma, las cataratas y otros procesos oculares aparecen más temprano^4,5. La RD es la causa más importante de ceguera entre los adultos en edad laboral en el mundo. La incidencia de ceguera entre los pacientes diabéticos ha sido estimada en más de 20 por 100.000 personas/año⁶. Las cifras de prevalencia oscilan por la heterogeneidad de los métodos de estudio, extrapolaciones de datos de diferentes áreas, diferentes estimaciones de estructuras poblacionales diferentes, definiciones no estandarizadas de las enfermedades oculares, las discrepancias en los criterios diagnósticos, el mejor grado de control metabólico, la presión arterial (PA) y lipemia respecto a los estudios más antiguos. Las cifras de prevalencia de RD oscilan entre el 0%-3% en DM1 y entre el 6,7%-30,2% en DM2⁷. Un meta-análisis con un total de 35 estudios en los EE.UU., Australia, Europa y Asia (1980-2008) aportaron datos de 22.896 individuos con DM (con una edad media de 58,1 años; la duración media de la DM fue de 7,9 años y la HBA1C media fue de 8,0%). La prevalencia global de RD fue del 34,6% (IC95% 34,5- 34,8) para cualquier grado de RD, 6,96% (6,87-7,04) para RDP, 6,81% (6,74-6,89) para EMD y 10,2% (10,1-10,3) para VTDR⁸.

Es una complicación presente, del 5-20% de los pacientes, en el momento del diagnóstico^9,10 y en la mayoría de pacientes con más de 20 años de evolución (más del 60% de los DM2 y aproximadamente el 100% de los DM1)¹¹.

Por otra parte, la susceptibilidad de la RD también puede variar entre los grupos étnicos. Una serie de estudios de cohorte multiétnico han reportado una mayor prevalencia RD entre los hispanos y afroamericanos¹². Las diferencias en factores socioeconómicos, incluidos el acceso a niveles sanitarios, el nivel del cuidado de la diabetes y, posiblemente, la susceptibilidad genética, también pueden explicar algunas de las diferencias en las prevalencias y la severidad de la RD en los diferentes grupos étnicos.

Sabemos que, tras 15 años con DM, un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visión¹³. En el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, el 3,6% de los DM1 y el 1,6% de los DM2 eran ciegos legales, con un 86% de ceguera en el grupo atribuido a la RD. Las mejoras en la gestión de la RD, un mejor control de la DM y la mejora de los factores de riesgo pueden ser la causa de reducción de la incidencia y la prevalencia de la RD en el tiempo. En las personas con diabetes, el riesgo de pérdida de visión es 25 veces superior al de la población en general. A escala mundial, 284 millones de personas tienen una afectación grave de visión. En España, 2.500 personas se quedan ciegas cada año por culpa de la diabetes.

Estos datos ponen de manifiesto la importante carga para la salud pública en todo el mundo de la RD y la importancia de factores de riesgo modificables en su ocurrencia. Pese a que los principales factores de riesgo de la RD (p. ej., la hiperglucemia, la hipertensión y la duración de la DM) han sido examinados en muchos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, existe una considerable variación en la consistencia, el patrón y la fortaleza de estos factores de riesgo (Tabla 1). Esto es particularmente cierto en lo que respecta a las fases graves de RD. La presencia y la gravedad de la RD están en relación con los años de evolución de la DM, el mal control metabólico, la presencia de HTA y de nefropatía y de su severidad. El buen control metabólico y el control estricto de la PA evitarán o retrasarán su evolución¹⁴.

Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar una retinopatía diabética

Estudios epidemiológicos sugieren que, a su vez, la RD es un marcador de riesgo sistémico de complicaciones vasculares y neuropáticas, puesto que la microcirculación retiniana proporciona un medio directo de la visualización de la microcirculación sistémica y los cambios vasculares retinianos son debidos a los efectos deletéreos de la hiperglucemia en la microcirculación sistémica.

• La presencia de RD, incluso en estadios moderados, se asocia con el doble o triple riesgo de AVC, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular. Un meta-análisis (20 estudios analizados y n = 14.896) demuestra que en los pacientes con DM2 la presencia de algún grado de RD ha aumentado su probabilidad de morir y/o de padecer eventos CV por 2,34 (IC 95% 1,96-2,80) en comparación con los pacientes sin RD. En los pacientes con DM1, las correspondientes odds ratio fueron 4,10 (1,50-11,18). Estas asociaciones se mantuvieron después de ajustar los factores de riesgo cardiovascular¹⁵. Es de vital importancia ser conocedores de la patología de la retina como afectación de órgano diana de la enfermedad CV.
• Neuropatía periférica diabética (PND). Estudios previos han demostrado la asociación entre RD y un mayor riesgo de PND independiente de la hiperglucemia y los principales factores de riesgo vascular. Sin embargo, las señales de RD representan una manifestación relativamente tardía de la enfermedad microvascular en el ojo.

Edema macular

La DM puede ocasionar el desarrollo de edema de la mácula (acumulación anormal de líquido intrarretiniano) debido al aumento de la permeabilidad capilar, independientemente de la fase de la retinopatía. La reducción de la agudeza visual resultante puede ser focal o difusa, y puede degenerar finalmente en ceguera total o definitiva. El diagnóstico es clínico, pero el método más objetivo para cuantificar el grado y el grosor de la retina, con la TOC, es la tomografía de coherencia óptica¹⁶.

El estudio europeo PREVAIL¹⁷, realizado en diferentes países (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Holanda y España) durante un periodo de 10 meses calculó una prevalencia de EMD del 4% (2,6% para DM1, 2,6% vs 4,1% para DM2) con una prevalencia de EMD bilateral del 0,7% y del déficit visual por EMD del 2% (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo EM (Veterans Affair Diabetes Trials¹⁸).

Cribado y derivación de los pacientes con DM desde la Atención Primaria

Sin duda la afectación oftalmológica por la diabetes constituye un grave problema de salud, que además puede ser prevenible en gran medida. Por ello, desde hace muchos años, ya se han puesto en marcha diferentes programas de cribado y derivación de estos pacientes, adaptados a la realidad asistencial de cada área sanitaria. En la práctica, esto ha significado la proliferación de múltiples protocolos de cribado y derivación para el estudio de la RD en las personas con diabetes. Esta dispersión (y divergencia) de protocolos no siempre ha favorecido la realización de un cribado eficiente de la afectación ocular por diabetes.

El primer paso que resulta esencial es disponer de una clasificación uniforme que permita describir la severidad de la retinopatía y del edema macular para su correcto manejo clínico. Habitualmente se utiliza la del consenso internacional del Grupo de Proyecto Global de Retinopatía Diabética¹⁹ que se recoge en la Tabla 3 y la severidad del edema se mide en base a los datos del estudio ETDRS²⁰ en la Tabla 4.

Tabla 3. Clasificación de la retinopatía y del edema macular diabético según el Grupo de Proyecto Global de Retinopatía Diabética¹⁵




Tabla 4. Severidad del edema macular diabético (EMD)¹⁶

Exploración oftalmológica por el médico de Atención Primaria

Habitualmente la exploración oftalmológica que los médicos de AP realizan en sus pacientes con DM se basa en tres pilares:

• Medición de la presión intraocular (PIO). Se considera patológica a partir de 21 mmHg.
• Medición de la agudeza visual (AV).
• Examen del fondo de ojo (FO) incluyendo nervio óptico y mácula.

El método que ha evolucionado el cribado de la afectación ocular por la diabetes por la AP ha sido el uso de las cámaras no midriáticas (CNM) o retinógrafos.

Cámara no midriática

Es un método avalado por numerosos estudios a nivel mundial, con una sensibilidad próxima al 87%, una especificidad del 97% y una relación coste-efectividad probada^21-24.

Esta tecnología fotografía digitalmente el fondo del ojo para la detección y el diagnóstico de enfermedades relacionadas con la retina. La fotografía digital de la retina diabética es un método efectivo de detección. Asimismo, permite almacenar las imágenes en un sistema informático para su posterior análisis en un centro que no tiene que ser necesariamente el mismo en el que se ha realizado la prueba²⁵ . La fotografía de 7 campos es el gold standard. Otras técnicas son: 3 campos (efectivo para screening y determinar niveles críticos de RD y EM) y 1 campo (suficiente para determinar la ausencia o la presencia de RD y EM, pero no para la graduación/clasificación).

El cribado de la RD con la cámara digital no midriática (dos campos de la retina, una centrada en el disco óptico y el otro en la mácula) se ha revelado como un método coste-efectivo con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 90%.

Las cifras de validez diagnóstica pueden variar según la técnica²⁶ (Tabla 5).

 
Tabla 5. Sensibilidad y especificidad de la cámara no midriática para el diagnóstico de la retinopatía diabética y el edema macular

Hace falta una mejora en la coordinación y colaboración entre oftalmólogos, medicina de Atención Primaria y demás servicios médicos (como el endocrinólogo). A pesar de los recientes esfuerzos para educar a los pacientes y médicos por igual acerca de la importancia de la rutina de cribado de RD, tenemos la necesidad de nuevas estrategias capaces de mejorar la accesibilidad a la atención oftalmológica de alta calidad, aumentar la participación de los médicos de atención primaria en el cribado y alentar a las personas de riesgo a que soliciten pruebas. Asimismo hay que intentar reducir las desigualdades de acceso a retinógrafos entre profesionales de diferentes regiones²⁷.

Los criterios que habitualmente se utilizan desde la Atención Primaria para incluir a una persona con diabetes en un programa rutinario de cribado de patología oftalmológica son:

Criterios de inclusión:

• Pacientes diabéticos mayores de 10 años:
  • DM 1: a los 5 años del diagnóstico y posteriormente según el resultado.
  • DM 2: en el momento del diagnóstico de la enfermedad y posteriormente según el resultado.
  • Gestantes diabética: al planificar el embarazo y durante el primer trimestre de la gestación.
• Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 sin patología ocular asociada conocida.
• Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 con exploración oftalmológica previa normal y más de un año desde la última visita en Oftalmología.
• Pacientes con diabetes gestacional, sin criterios de exclusión.

Criterios de exclusión:

• Pacientes diabéticos que presentan:
  • Retinopatía diabética ya diagnosticada (RDNP leve, RDNP moderada, RDNP severa o RDP).
  • Edema macular.
• Catarata avanzada que dificulte la visualización de fondo del ojo (pendientes de cirugía de catarata) y toda alteración que provoque una afectación de la transparencia de los medios disminuyendo la calidad de las retinografías (por ejemplo, ptosis palpebral).
• Hemovítreo.
• Otras alteraciones oculares que limiten la técnica: nistagmus, estrabismos importantes.
• Presión intraocular elevada conocida (>21 mmHg) y/o glaucoma (con o sin tratamiento).
• Urgencias oftalmológicas: pérdida de visión aguda, escotoma, fotopsias, diplopía, amaurosis, defecto pupilar puntiforme con dificultad para la midriasis, anisocoria, dolor ocular, hiperemia mixta-ciliar.
• Procesos inflamatorios y/o infecciosos oculares activos (por ejemplo, uveítis aguda).
• Patología ocular que ya controla el Servicio de Oftalmología (por ejemplo, desprendimiento de retina).
• Pacientes con problemas de salud que dificulten una técnica adecuada (enfermedad de base que dificulta la exploración: demencia avanzada, temblor no controlado, tratamiento ocular con mióticos, hipoacusia severa, cervicoartrosis severa, etc.).
• Pacientes paliativos avanzados.
• Dificultad de desplazamiento por parte del paciente -paciente incluido en el Servicio de Atención Domiciliaria (programa ATDOM)-, personas en silla de ruedas u otras circunstancias físicas complejas que recomienden una valoración directa por Oftalmología.

¿Cada cuánto tiempo hay que realizar una visita de cribado? (Figura 1)

Figura 1

Existe una importante polémica sobre la periodicidad de las revisiones oftalmológicas, pues los resultados de coste efectividad parecen depender del estado de la retinografía previa, el tiempo de evolución de la diabetes y los valores de la HbA1c, la presencia de microalbuminuria o los controles de la PA o los lípidos^28,29. Pero a nivel de consenso se ha decidido:

• En los DM tipo 1, cribado anual a partir del 5º año del diagnóstico.
• En los DM tipo 2, cribado cada 2 años si la enfermedad tiene menos de 10 años de evolución conocida; y anual si la enfermedad tiene más de 10 años de evolución.
• Se valorará individualmente la posibilidad de realizar el cribado cada 6 meses si la HbA1c es > 8% o cada 3 meses en caso de embarazo.

Las visitas de cribado y la exploración las realizan los médicos de Atención Primaria en los propios centros de AP (CAP).

¿Cuál es el protocolo de cribado y derivación desde la Atención Primaria?

Se encuentra detallado en la Figura 1, pero básicamente se podría resumir:

• Cuando la persona con diabetes presenta un examen no patológico, se procede a la programación de la siguiente visita de cribado al cabo de 1 año (o de 2 en los casos de DM tipo 2 de menos de 10 años de evolución).
• Cuando la prueba de cribado resulta patológica, debe establecerse si la derivación es inmediata (antes de 3 meses) o no (seguimiento por el oftalmólogo del CAP al cabo de 6-12 meses) (Figura 1). En caso de detectar un edema de mácula, se programa una visita urgente en menos de 30 días.
• Cuando no se puede valorar adecuadamente la prueba de cribado, por diferentes situaciones clínicas antes mencionadas, se comenta el caso con la persona coordinadora responsable del programa (habitualmente un oftalmólogo).

Evidentemente ningún protocolo puede sustituir jamás al juicio clínico del profesional que atiende a la persona con diabetes, por lo que en determinadas ocasiones es posible/recomendable modificar la periodicidad, los criterios de derivación y los plazos para que sea visitado por el especialista en oftalmología.

Además se valora la agudeza visual y la presión intraocular. En caso de encontrar patología en alguna de estas dos pruebas, se deriva al paciente al optometrista (cuando exista una mejora de la agudeza con el estenopeico) o al oftalmólogo.

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