Volumen 20 - Número 5 - Diciembre 2012
Lentes intraoculares para microincisión
E. Rusiñol, P. Verdaguer, D. Elies, JL. Güell
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO)
CORRESPONDENCIA
Utilizamos de forma arbitraria el término de microincisión en la cirugía de la catarata, para denominar incisiones corneales iguales o menores a 2,0 mm, ya se realice la facoemulsificación por técnica bimanual o por técnica coaxial. Las principales ventajas de la microincisión frente a las incisiones de mayor tamaño son la menor inducción astigmática y la mayor estanqueidad y estabilidad corneal. Se considera que el astigmatismo inducido mediante estas incisiones de menos de 2 milímetros es menor de 0,5 dioptrías (D) en el 80% de los ojos intervenidos, mientras que solamente el 25% de los sujetos operados a través de incisiones mayores presentan astigmatismos inducidos menores de 0,5 D.
Desde finales del siglo pasado, y con mayor énfasis en la actualidad, la cirugía de las cataratas debe ser entendida como un procedimiento refractivo, por lo que nos interesa realizar incisiones que no induzcan cambios astigmáticos durante la cirugía y, en su defecto, provoquen cambios quirúrgicos capaces de neutralizar el astigmatismo previo del paciente. La tendencia actual va encaminada a la corrección quirúrgica del astigmatismo mediante la implantación de lentes tóricas, por lo que una cirugía anastigmática es importantísima para poder obtener un resultado refractivo óptimo.
Para reducir las incisiones habituales, al final del siglo pasado de 3,75 mm, hasta los 1,8 mm o menos de la actualidad, se han introducido importantes avances tecnológicos, tanto en el desarrollo de instrumental específico de facoemulsificación, como en aparatos que permiten un mayor control de fluídica y menor emisión de calor mediante la liberación de los ultrasonidos en modo pulsado y en la implantación de las lentes intraoculares (LIO). La inyección de lentes que requieran incisiones mayores a las precisadas durante la cirugía de facofragmentación por microincisión (MICS), reducen la ventaja anastigmática de dicha técnica en la cirugía de la catarata.
No existen limitaciones en la indicación de la técnica MICS para la extracción de la catarata. Utilizando la misma se pueden intervenir todo tipo de cataratas, cristalinos subluxados, cataratas postraumáticas, cataratas con laxitud zonular y cataratas congénitas. Además, la reciente introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de la catarata nos aportará precisión y seguridad en algunas de las etapas más delicadas del proceso, como en la realización de las incisiones, en la creación de la capsulotomía circular, centrada y continua y en la prefragmentación del núcleo. Todo ello hace que la transición de la cirugía estándar de la catarata a la extracción de la misma mediante una técnica de microincisión (MICS) sea más fácil y segura, con una curva de aprendizaje apta y asumible para cualquier cirujano de polo anterior.
Las lentes para microincisión recibirán una mayor tensión que las lentes implantadas por incisiones corneales de mayor tamaño, principalmente al pasar a través del pequeño diámetro interno del cartucho y en el túnel incisional corneal, por lo que será necesario que estas lentes estén fabricadas con materiales con gran estabilidad mecánica y deberán utilizarse técnicas específicas para su inyección (sistemas de inyección específicos).
Las lentes ideales para una cirugía de cataratas con técnica MICS deberán cumplir y satisfacer los siguientes criterios:
Si bien es cierto que en el mercado existe un amplísimo abanico de LIOs para incisiones mayores de 2,5 mm, cada vez son más las casas comerciales que apuestan por el desarrollo de lentes específicas para MICS que tengan las mismas cualidades ópticas y de biocompatibilidad que las lentes de incisión estándar, lentes de una calidad ampliamente contrastada. En los últimos años, se han ido introduciendo lentes tóricas y multifocales para MICS, lo que aumentará en el futuro la popularización de la técnica microincisional.
A continuación presentamos las diferentes tipos de LIOs para microincisión que actualmente existen en el mercado (Tabla 1). Las hemos clasificado en 4 grupos según sean lentes para microincisión monofocales, monofocales tóricas, multifocales y acomodativas.
Presenta un diámetro óptico de 6 mm con cuatro hápticos flexibles con una angulación de 10° (Figura 1). Este diseño le confiere la propiedad de absorber fuerzas de compresión por lo que, si el saco capsular se contrajera, sus hápticos se angularían sin transferir estas fuerzas a la óptica, lo que mantendría la LIO centrada evitando deformaciones de la misma.
Su acabado cuadrado del surco posterior y la angulación característica de los hápticos le confieren propiedades antiopacificación de la cápsula posterior (anti-PCO). Esta lente además de poseer un rango de potencias de +10,0 a +30,0 D (con incremento de 0,5 D), dispone de tres diámetros de longitud diferentes: 10,5, 10,7 y 11,0 para una mayor estabilidad dentro del saco capsular. La constante A de esta lente es para ultrasonidos (US) de 118,4 y de 118,9 para la biometría por interferometría óptica (IOL Master).
Su implantación puede realizarse a través de incisiones de 1,7-1,8 mm gracias al inyector LP604350 desechable y al cartucho Viscoglide 1,8 (Medicel).
Es importante durante las maniobras de “cargado” de la lente en el cartucho inyector, recordar que se debe alinear la lente correctamente con los hápticos apuntando hacia arriba antes del cierre del cartucho para, de este modo, obtener un correcto desplegado intraocular de la lente.
Whitman et al., en un estudio en el que incluyeron a 30 pacientes consecutivos, concluyeron que esta lente tiene unos resultados en agudezas visuales excelentes, sin presentar complicaciones ni efectos disfotópsicos. Asimismo considera que su implante a través de microincisión es fácil, manteniéndose la óptica de la lente clara en el postoperatorio hasta un mes después de su implantación1 y con una estabilidad endosacular comparable a los demás modelos estándar de lentes intraoculares.
Por su parte, Malyugin compararon la integridad de incisiones corneales tras la implantación de lentes Akreos con las Akreos AO. En el estudio se implantaron 30 lentes Akreos MI 60 por una incisión de 1,8 mm y otras 30 lentes Akreos, en este caso la Akreos AO, por una incisión de 2,8 mm y observaron que los cambios estructurales de las incisiones de 1,8 mm eran significativamente menores que las de 2,8 mm2.
Amzallag, en su estudio piloto de 20 pacientes demostró que la media del tamaño de la microincisión necesario para la implantación de esta lente fue de 1,86 mm, además de observarse una excelente estabilidad (descentración mínima de 0,11 mm) y una tasa de OCP pequeña3, coincidiendo estos datos con los presentados en el estudio de Deidier4.
Merck, en su estudio comparativo de lentes hidrofílicas acrílicas (Akreos MI60) y de silicona (Tecnis z9002), concluyó que ambas lentes alcanzaban excelentes agudezas visuales postoperatorias, sin incremento de tasa de OCP ni cambios significativos en la posición de las lentes tres años después de realizada la cirugía5.
Alió y colaboradores confirmaron a través de un estudio la excelente calidad óptica gracias de la lente Akreos MI60 al año de implantación, y atribuyeron la misma a la asfericidad que lleva el diseño de dicha lente6.
La lente CT Spheris 209M es una lente de pieza única en forma de plato, asférica, de material hidrofílico acrílico con contenido acuoso del 25% con un recubrimiento hidrofóbico.
Presenta un diámetro óptico de 6,0 mm y un diámetro total de 11,0 mm, sin angulación de hápticos, es decir la óptica y los hápticos están a 0º, y se fabrica en un rango de poder dióptrico que va desde 0,0 a +32,0 D, con incrementos de 1,0 D desde 0 a +10,0 y de +30,0 a +32,0 D e incrementos de media dioptría entre +10,0 y +30,0 D con una constante A de 117,9 para US.
Para su implantación precisa el inyector AT Shooter A2-2000, que junto con el cartucho ACM2 permite su introducción por incisiones de 1,5 mm, aunque también puede utilizarse el set de Viscoject 1,8 o los inyectores de único uso A6 mediante el cartucho AT. Smart de 1,8 mm. No presenta modalidad de precarga y no está disponible en el mercado español.
Presentan un diámetro total de 11,0 mm con zona óptica de 6,0 mm y hápticos no angulados. Su rango dióptrico va de 0,0 a +32,0 con incrementos de 1,0 D de 0 a +10,0 y de +30,0 a +32,0 D e incrementos de media dioptría entre +10,0 y +30,0 D con una constante A de 118,0 ultrasónica para las lentes 409M y 409MP mientras que, para las lentes 509M y 509MP, la constante A es de 118,3 para US.
Se pueden implantar en incisiones a partir de 1,5 mm con inyector AT Shooter A2-2000 y cartucho ACM2, aunque también puede utilizarse el set de Viscoject 1,8 o los inyectores de único uso A6 mediante el cartucho AT. Smart de 1,8 mm.
Estas lentes también están disponibles de forma precargada para todas las potencias dióptricas gracias al inyector Bluemix 180 (Figura 2).
Sólo las lentes CT Asphina 409 están disponibles en el mercado español.
Vryghem presentó en el 2005 su experiencia con la lente SlimFlex en implantes a través de incisiones de 1,5 mm. Seis semanas después de la cirugía realizada a 100 ojos, la media de AVMC fue de 1,04, observándose halos o reflejos en menos del 1% de los pacientes7.
Por el momento no existen más datos clínicos disponibles sobre este tipo de lentes ni están disponibles en el mercado español.
Esta lente es una lente de pieza única biconvexa hecha de acrilato hidrofílico, con contenido acuoso del 26% y propiedades antiUV.
Su diámetro óptico es de 5,8 mm y total de 10,5 mm sin angulación de hápticos. Presenta un rango dióptrico de +10 D a +30 D. Se recomienda su implantación en cámaras anteriores profundas de 5,1 mm o más. Por el momento no existen datos clínicos que avalen esta lente (Figura 3) ni está disponible en España.
La lente Acriflex MICS 46CSE es una lente biconvexa acrílica hidrofílica con contenido acuoso del 25% recubierta por una superficie hidrofóbica.
El diámetro total es de 11 mm y el óptico, de 6 mm. Es una lente monobloque con hápticos perforados de nula angulación. Su rango dióptrico va de +15 a +27 D.
La implantación con el dispositivo de Ophtec permite inyectarla a través de incisiones de 2 mm. Por el momento, esta lente no se encuentra disponible en el mercado español.
Esta lente de la casa Mediphacos es una lente asférica fabricada con flexacril, un material acrílico que combina monómeros de características hidrofóbicas y hidrofílicas además de presentar filtro UV. Gracias a los bordes cuadrados de su superficie posterior y de la ligera inclinación de hápticos hacia delante (angulación 8°), proporciona un contacto total entre LIO y cápsula posterior con lo que se pretende evitar la OCP. La perforación de los hápticos cercana a la óptica central permite el amortecimiento mecánico de contracciones saculares evitando el descentramiento de la lente a largo plazo.
La lente Miniflex se puede implantar por incisiones de 1,8 mediante la técnica Docking. Esta lente fue presentada por el Dr. C. Vergés en el congreso de la ESCRS del año 2008 celebrado en Berlín (Figura 4) pero aún no está disponible en el mercado español.
Esta lente se fabrica en un rango de potencia dióptrica de +6,0 D a +30,0 D con incrementos de 0,5 D y su constante A es de 118,4 (Figura 5). Al ser una lente tallada en monobloque, no presenta separación entre la zona de unión del háptico con la óptica de la lente y no predispone ni impide la migración de células epiteliales hacia la cápsula posterior8.
Tradicionalmente se ha utilizado el sistema de inyección ISH004 con cartucho N18 para incisiones corneales de 1,8 mm, pero actualmente esta lente presenta una nueva modalidad de precarga gracias al inyector iSert 250/251, que precisa incisiones de mayor tamaño (2,0-2,2 mm).
El rango dióptrico varía de –10,0 a +32,0 D, con incrementos esféricos de media dioptría e incrementos de media dioptría de cilindro para las lentes de +1,0 a +12,0 D. La constante A de esta lente es de 118,3 y su implantación puede realizarse, al igual que la CT Asphina, a partir de incisiones de 1,5 mm con AT Shooter A2-2000 / ACM2 para incisiones de 1,5 mm, aunque también puede utilizarse el set de Viscoject 1.8 o los inyectores de único uso A6 mediante el cartucho AT. Smart de 1,8 mm.
La opción de la precarga mediante Bluemix 180 sólo existe para las lentes con esfera de +6,0 a +24,0 D y con un cilindro comprendido entre +1,0 y +4,0 D.
Al igual que las monofocales de la casa Zeiss antes mencionadas, están hechas de material acrílico hidrofílico con una cubierta superficial hidrofóbica. Su diámetro óptico y total es de 6,0 mm y 11,0 mm, respectivamente, sin angulación de hápticos y con constante A de 117,8.
Tiene un amplio rango dióptrico que comprende desde +0,0 D a +32,0 D, con incrementos de 0,5 D en todo su recorrido y dispone de modalidad precarga para todas ellas gracias a Bluemix 180, aunque, por el momento, también puede cargarse manualmente utilizando el cartucho ACM2 con el inyector AT.Shooter A2-2000, el set Viscojet 1.8 y los inyectores A6 de único uso junto al cartucho AT.Smart para 1,8 mm.
Aun teniendo un amplio rango de poder dióptrico, estas lentes dan buena calidad visual a cualquier distancia, tanto en pacientes hipermétropes altos como en moderados–bajos, tal y como se describe en el estudio de Fernández-Vega et al9. Además, un estudio del profesor J. Alió concluye que esta lente multifocal tiene una alta predictibilidad, y es eficaz y segura; observándose valores medios de aberración intraocular (RMS) de 1,45 ± 0,73 µm y valores de la función de transferencia de la modulación (MTF) de 1,60 ± 0,63 ciclos por grado (cpd) con una corte de valor medio de 50,25 ± 17,18 cpd10.
Se trata de una lente multifocal asférica difractiva de única pieza en forma de plato con adición para visión de cerca de +3,75 D. Está hecha de material acrílico hidrofílico con contenido acuoso del 25% y con cubierta hidrofóbica.
Su diámetro total es de 11,0 mm y el óptico es de 6,0 mm, con constante A de 118,3. El rango dióptrico va de –10,0 D a +32,0 D con incrementos de 0,5 D para la esfera al igual que para los cilindros de +1,0 D hasta +12,0 D.
La implantación de la lente se puede realizar del mismo modo que la AT Lisa no tórica teniendo en cuenta que únicamente presenta modalidad de precarga con Bluemix 180 las lentes de +6,0 a +24,0 D de esfera, con cilindro de +1,0 a +4,0 D.
Se trata de una lente de última generación, precargada y trifocal asférica que presenta una adición de cerca de +3,33 D con una intermedia de +1,66 D agregadas al plano de la lente.
Está fabricada de material acrílico hidrofílico (25% contenido acuoso) con superficie hidrofóbica. Tiene un diseño de única pieza en forma de plato, con diámetro óptico y total de 6,0 mm y de 11,0 mm, respectivamente, sin angulación de hápticos. Presenta, en su perfil posterior, un diseño anti-PCO que refuerza el efecto cuadrado de los bordes de la lente (Figura 4) y su rango dióptrico va de 0,0 D a +32,0 D con incrementos de 0,5 D con constante A de 118,6.
Esta lente presenta en su centro una óptica trifocal de 4,34 mm y una zona bifocal periférica desde 4,34 a 6,0 mm (Figura 6). Además, presenta una distribución lumínica asimétrica del 50, 20 y 30% entre el enfoque lejano, intermedio y cercano (Figura 7), y, gracias a su diseño asférico, se considera una lente pupiloindependiente hasta 4,5 mm.
Su implantación precisa de incisiones corneales a partir de 1,8 mm y únicamente dispone de modalidad de precarga, por lo que requerirá el inyector Bluemix 180 para su inyección.
Recientemente, Pietrini ha estudiado la agudeza visual (AV) de pacientes en los que se ha implantado AT LISA trifocal. Comparando estos resultados con los obtenidos con su homóloga bifocal, la media de visión intermedia fue de 20/25 (bifocal 20/32) mientras que las AV de lejos y cerca eran similares a las alcanzadas con la lente AT bifocal (20/20 y J2, respectivamente) (Figura 8)11. También Fireling-Reuss, en su serie, ha podido observar la significante mejoría de la visión intermedia sin compromiso de la AV cercana y/o lejana. Además, refiere que un tercio de los pacientes no notaron halos tras la cirugía, mientras que los que sí los presentaron, disminuyeron entre el primer y el tercer mes de la cirugía. No se observaron casos de glare12.
Esta lente asférica trifocal difractiva combina dos estructuras difractivas, una con +3,50 D de adición para visión próxima y una con +1,75 D de adición para visión intermedia (Figura 9). El resultado de este diseño trifocal es una mejora de la visión intermedia manteniendo la distancia lejos cerca de las multifocales.
Está fabricada de material acrílico hidrofílico (25% contenido acuoso). Tiene un diseño de única pieza en forma de plato, con diámetro óptico y total de 6,15 mm y de 10,75 mm, respectivamente, con una angulación de 5º. Su rango dióptrico va de +10,0 D a +30,0 D con incrementos de 0,5 D. Su implantación precisa de incisiones corneales a partir de 1,8 mm.
El diseño de la lente reduce la pérdida de luz de los sistemas difractivos y la distribución de la luz para cerca, intermedia y larga distancia se ajusta en función del diámetro pupilar (Figura 10).
Su diseño de cuatro hápticos minimiza el descentramiento y aumenta la superficie de contacto de la lente. La apodización y la convolución de la lente aseguran una fácil y rápida adaptación del paciente, evitan la percepción de halos y mejoran la visión nocturna en condiciones mesópicas.
Según los primeros estudios publicados esta lente, consigue obtiene unos buenos resultados en calidad visual postoperatoria, y los pacientes consiguen una independencia de gafas, con una buena visión de cerca, intermedia y de lejos y con una ausencia de percepción de halos y de reflejos13.
Actualmente no existen lentes FineVision trifocal tóricas.
Mientras que Chitkara, en la ESCRS del 2004, observó una media acomodativa binocular de 3,42 D, Ferko y colaboradores han descrito una media de acomodación de +1,5 D con alta tasa de OCP (42,2%)14 y en la serie de Dong la media de acomodación es de 0,94 ± 0,6115.
Por el momento, no existen datos clínicos disponibles y ninguna lente acomodativa se distribuye a nivel nacional.
Desde finales del siglo pasado, y con mayor énfasis en la actualidad, la cirugía de las cataratas debe ser entendida como un procedimiento refractivo, por lo que nos interesa realizar incisiones que no induzcan cambios astigmáticos durante la cirugía y, en su defecto, provoquen cambios quirúrgicos capaces de neutralizar el astigmatismo previo del paciente. La tendencia actual va encaminada a la corrección quirúrgica del astigmatismo mediante la implantación de lentes tóricas, por lo que una cirugía anastigmática es importantísima para poder obtener un resultado refractivo óptimo.
Para reducir las incisiones habituales, al final del siglo pasado de 3,75 mm, hasta los 1,8 mm o menos de la actualidad, se han introducido importantes avances tecnológicos, tanto en el desarrollo de instrumental específico de facoemulsificación, como en aparatos que permiten un mayor control de fluídica y menor emisión de calor mediante la liberación de los ultrasonidos en modo pulsado y en la implantación de las lentes intraoculares (LIO). La inyección de lentes que requieran incisiones mayores a las precisadas durante la cirugía de facofragmentación por microincisión (MICS), reducen la ventaja anastigmática de dicha técnica en la cirugía de la catarata.
No existen limitaciones en la indicación de la técnica MICS para la extracción de la catarata. Utilizando la misma se pueden intervenir todo tipo de cataratas, cristalinos subluxados, cataratas postraumáticas, cataratas con laxitud zonular y cataratas congénitas. Además, la reciente introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de la catarata nos aportará precisión y seguridad en algunas de las etapas más delicadas del proceso, como en la realización de las incisiones, en la creación de la capsulotomía circular, centrada y continua y en la prefragmentación del núcleo. Todo ello hace que la transición de la cirugía estándar de la catarata a la extracción de la misma mediante una técnica de microincisión (MICS) sea más fácil y segura, con una curva de aprendizaje apta y asumible para cualquier cirujano de polo anterior.
Las lentes para microincisión recibirán una mayor tensión que las lentes implantadas por incisiones corneales de mayor tamaño, principalmente al pasar a través del pequeño diámetro interno del cartucho y en el túnel incisional corneal, por lo que será necesario que estas lentes estén fabricadas con materiales con gran estabilidad mecánica y deberán utilizarse técnicas específicas para su inyección (sistemas de inyección específicos).
Las lentes ideales para una cirugía de cataratas con técnica MICS deberán cumplir y satisfacer los siguientes criterios:
- Poder ser implantadas por incisiones menores de 2 mm.
- No sufrir ningún tipo de cambio estructural, mecánico ni óptico tras su inyección y posterior desplegado intraocular.
- Minimizar el riesgo de opacificación capsular (OCP) o, cuando menos, mantener los porcentajes de opacificación obtenidos mediante los modelos actuales de lentes intraoculares.
- No inducir halos, glares o aberraciones ópticas, o no sobrepasar los que tenemos con las lentes de cirugía de catarata estándar.
- Ser compatibles con la utilización intraocular de otros materiales; por ejemplo, aceite de silicona, gas, etc., sin sufrir deformaciones ni deteriorarse.
Si bien es cierto que en el mercado existe un amplísimo abanico de LIOs para incisiones mayores de 2,5 mm, cada vez son más las casas comerciales que apuestan por el desarrollo de lentes específicas para MICS que tengan las mismas cualidades ópticas y de biocompatibilidad que las lentes de incisión estándar, lentes de una calidad ampliamente contrastada. En los últimos años, se han ido introduciendo lentes tóricas y multifocales para MICS, lo que aumentará en el futuro la popularización de la técnica microincisional.
A continuación presentamos las diferentes tipos de LIOs para microincisión que actualmente existen en el mercado (Tabla 1). Las hemos clasificado en 4 grupos según sean lentes para microincisión monofocales, monofocales tóricas, multifocales y acomodativas.
Tabla 1. LIOs disponibles en el mercado español
Lentes intraoculares monofocales
Akreos AO MI60 (Bausch&Lomb)
La lente Akreos AO MI60 es una lente monobloque biconvexa, asférica, de material hidrofílico acrílico con contenido acuoso del 26% que es capaz de absorber los rayos UV.Presenta un diámetro óptico de 6 mm con cuatro hápticos flexibles con una angulación de 10° (Figura 1). Este diseño le confiere la propiedad de absorber fuerzas de compresión por lo que, si el saco capsular se contrajera, sus hápticos se angularían sin transferir estas fuerzas a la óptica, lo que mantendría la LIO centrada evitando deformaciones de la misma.
Figura. 1. Perfil lente Akreos AO MI60
Su acabado cuadrado del surco posterior y la angulación característica de los hápticos le confieren propiedades antiopacificación de la cápsula posterior (anti-PCO). Esta lente además de poseer un rango de potencias de +10,0 a +30,0 D (con incremento de 0,5 D), dispone de tres diámetros de longitud diferentes: 10,5, 10,7 y 11,0 para una mayor estabilidad dentro del saco capsular. La constante A de esta lente es para ultrasonidos (US) de 118,4 y de 118,9 para la biometría por interferometría óptica (IOL Master).
Su implantación puede realizarse a través de incisiones de 1,7-1,8 mm gracias al inyector LP604350 desechable y al cartucho Viscoglide 1,8 (Medicel).
Es importante durante las maniobras de “cargado” de la lente en el cartucho inyector, recordar que se debe alinear la lente correctamente con los hápticos apuntando hacia arriba antes del cierre del cartucho para, de este modo, obtener un correcto desplegado intraocular de la lente.
Whitman et al., en un estudio en el que incluyeron a 30 pacientes consecutivos, concluyeron que esta lente tiene unos resultados en agudezas visuales excelentes, sin presentar complicaciones ni efectos disfotópsicos. Asimismo considera que su implante a través de microincisión es fácil, manteniéndose la óptica de la lente clara en el postoperatorio hasta un mes después de su implantación1 y con una estabilidad endosacular comparable a los demás modelos estándar de lentes intraoculares.
Por su parte, Malyugin compararon la integridad de incisiones corneales tras la implantación de lentes Akreos con las Akreos AO. En el estudio se implantaron 30 lentes Akreos MI 60 por una incisión de 1,8 mm y otras 30 lentes Akreos, en este caso la Akreos AO, por una incisión de 2,8 mm y observaron que los cambios estructurales de las incisiones de 1,8 mm eran significativamente menores que las de 2,8 mm2.
Amzallag, en su estudio piloto de 20 pacientes demostró que la media del tamaño de la microincisión necesario para la implantación de esta lente fue de 1,86 mm, además de observarse una excelente estabilidad (descentración mínima de 0,11 mm) y una tasa de OCP pequeña3, coincidiendo estos datos con los presentados en el estudio de Deidier4.
Merck, en su estudio comparativo de lentes hidrofílicas acrílicas (Akreos MI60) y de silicona (Tecnis z9002), concluyó que ambas lentes alcanzaban excelentes agudezas visuales postoperatorias, sin incremento de tasa de OCP ni cambios significativos en la posición de las lentes tres años después de realizada la cirugía5.
Alió y colaboradores confirmaron a través de un estudio la excelente calidad óptica gracias de la lente Akreos MI60 al año de implantación, y atribuyeron la misma a la asfericidad que lleva el diseño de dicha lente6.
CT Spheris 209M (Zeiss)
La lente CT Spheris 209M es una lente de pieza única en forma de plato, asférica, de material hidrofílico acrílico con contenido acuoso del 25% con un recubrimiento hidrofóbico.Presenta un diámetro óptico de 6,0 mm y un diámetro total de 11,0 mm, sin angulación de hápticos, es decir la óptica y los hápticos están a 0º, y se fabrica en un rango de poder dióptrico que va desde 0,0 a +32,0 D, con incrementos de 1,0 D desde 0 a +10,0 y de +30,0 a +32,0 D e incrementos de media dioptría entre +10,0 y +30,0 D con una constante A de 117,9 para US.
Para su implantación precisa el inyector AT Shooter A2-2000, que junto con el cartucho ACM2 permite su introducción por incisiones de 1,5 mm, aunque también puede utilizarse el set de Viscoject 1,8 o los inyectores de único uso A6 mediante el cartucho AT. Smart de 1,8 mm. No presenta modalidad de precarga y no está disponible en el mercado español.
CT Asphina 409M, 409MP, 509M y 509MP (Zeiss)
Todas estas lentes son de pieza única en forma de plato, asféricas, de material hidrofílico acrílico con contenido acuoso del 25% con un recubrimiento hidrofóbico.Presentan un diámetro total de 11,0 mm con zona óptica de 6,0 mm y hápticos no angulados. Su rango dióptrico va de 0,0 a +32,0 con incrementos de 1,0 D de 0 a +10,0 y de +30,0 a +32,0 D e incrementos de media dioptría entre +10,0 y +30,0 D con una constante A de 118,0 ultrasónica para las lentes 409M y 409MP mientras que, para las lentes 509M y 509MP, la constante A es de 118,3 para US.
Se pueden implantar en incisiones a partir de 1,5 mm con inyector AT Shooter A2-2000 y cartucho ACM2, aunque también puede utilizarse el set de Viscoject 1,8 o los inyectores de único uso A6 mediante el cartucho AT. Smart de 1,8 mm.
Estas lentes también están disponibles de forma precargada para todas las potencias dióptricas gracias al inyector Bluemix 180 (Figura 2).
Figura 2. Inyector Bluemix 180 para lentes Zeiss precargadas
Sólo las lentes CT Asphina 409 están disponibles en el mercado español.
MicroSlim y SlimFlex MICS IOL (PhysIOL)
Ambas lentes son lentes monopieza, biconvexas y esféricas, de material hidrofóbico acrílico con contenido acuoso del 25% y bloqueador de UV. Su diámetro total es de 10,75 mm y el de la óptica de 6,15 mm con cuatro hápticos flexibles de 5° de angulación posterior y rebordes cuadrados anti-PCO.
El rango dióptrico disponible es de +10,0 D a +30,0 D con incrementos de media dioptría y para su implantación se puede utilizar el cartucho Viscoglide de 1,8 con el inyector Viscoject o el MicroSet de único uso.
Vryghem presentó en el 2005 su experiencia con la lente SlimFlex en implantes a través de incisiones de 1,5 mm. Seis semanas después de la cirugía realizada a 100 ojos, la media de AVMC fue de 1,04, observándose halos o reflejos en menos del 1% de los pacientes7.
Por el momento no existen más datos clínicos disponibles sobre este tipo de lentes ni están disponibles en el mercado español.
CareFlex IOL (W20 Medizintechnik AG)
Esta lente es una lente de pieza única biconvexa hecha de acrilato hidrofílico, con contenido acuoso del 26% y propiedades antiUV.Su diámetro óptico es de 5,8 mm y total de 10,5 mm sin angulación de hápticos. Presenta un rango dióptrico de +10 D a +30 D. Se recomienda su implantación en cámaras anteriores profundas de 5,1 mm o más. Por el momento no existen datos clínicos que avalen esta lente (Figura 3) ni está disponible en España.
Figura 3. Lente CareFlex IOL
Acriflex MICS 46CSE IOL (Acrimed GMBH)
La lente Acriflex MICS 46CSE es una lente biconvexa acrílica hidrofílica con contenido acuoso del 25% recubierta por una superficie hidrofóbica.El diámetro total es de 11 mm y el óptico, de 6 mm. Es una lente monobloque con hápticos perforados de nula angulación. Su rango dióptrico va de +15 a +27 D.
La implantación con el dispositivo de Ophtec permite inyectarla a través de incisiones de 2 mm. Por el momento, esta lente no se encuentra disponible en el mercado español.
MiniFlex IOL (Mediphacos LTDA)
Esta lente de la casa Mediphacos es una lente asférica fabricada con flexacril, un material acrílico que combina monómeros de características hidrofóbicas y hidrofílicas además de presentar filtro UV. Gracias a los bordes cuadrados de su superficie posterior y de la ligera inclinación de hápticos hacia delante (angulación 8°), proporciona un contacto total entre LIO y cápsula posterior con lo que se pretende evitar la OCP. La perforación de los hápticos cercana a la óptica central permite el amortecimiento mecánico de contracciones saculares evitando el descentramiento de la lente a largo plazo.La lente Miniflex se puede implantar por incisiones de 1,8 mediante la técnica Docking. Esta lente fue presentada por el Dr. C. Vergés en el congreso de la ESCRS del año 2008 celebrado en Berlín (Figura 4) pero aún no está disponible en el mercado español.
Figura 4. Miniflex IOL
Hoya NY-60 (Hoya Corporation)
La Hoya NY-60 es una lente monobloque plegable fabricada con óptica acrílica hidrofóbica y hápticos de PMMA con angulación de 5°. Mientras que el diámetro total de la lente es de 12,5 mm, la zona óptica mide 6 mm de diámetro y es de características asféricas.Esta lente se fabrica en un rango de potencia dióptrica de +6,0 D a +30,0 D con incrementos de 0,5 D y su constante A es de 118,4 (Figura 5). Al ser una lente tallada en monobloque, no presenta separación entre la zona de unión del háptico con la óptica de la lente y no predispone ni impide la migración de células epiteliales hacia la cápsula posterior8.
Figura 5. Hoya NY-60
Tradicionalmente se ha utilizado el sistema de inyección ISH004 con cartucho N18 para incisiones corneales de 1,8 mm, pero actualmente esta lente presenta una nueva modalidad de precarga gracias al inyector iSert 250/251, que precisa incisiones de mayor tamaño (2,0-2,2 mm).
Lentes intraoculares tóricas
AT Torbi 709M y 709MP (Zeiss)
Son lentes de plato monofocales tóricas y asféricas de única pieza sin angulación de hápticos. Están fabricadas de material hidrofílico acrílico de 25% con un recubrimiento hidrofóbico. Presentan un diámetro total de 11,0 mm con zona óptica de 6,0 mm.El rango dióptrico varía de –10,0 a +32,0 D, con incrementos esféricos de media dioptría e incrementos de media dioptría de cilindro para las lentes de +1,0 a +12,0 D. La constante A de esta lente es de 118,3 y su implantación puede realizarse, al igual que la CT Asphina, a partir de incisiones de 1,5 mm con AT Shooter A2-2000 / ACM2 para incisiones de 1,5 mm, aunque también puede utilizarse el set de Viscoject 1.8 o los inyectores de único uso A6 mediante el cartucho AT. Smart de 1,8 mm.
La opción de la precarga mediante Bluemix 180 sólo existe para las lentes con esfera de +6,0 a +24,0 D y con un cilindro comprendido entre +1,0 y +4,0 D.
Lentes intraoculares multifocales
AT Lisa 809M y 809 MP (Zeiss)
Son lentes multifocales asféricas difractivas de pieza única en forma de plato con una adición de +3,75 D para la visión de cerca.Al igual que las monofocales de la casa Zeiss antes mencionadas, están hechas de material acrílico hidrofílico con una cubierta superficial hidrofóbica. Su diámetro óptico y total es de 6,0 mm y 11,0 mm, respectivamente, sin angulación de hápticos y con constante A de 117,8.
Tiene un amplio rango dióptrico que comprende desde +0,0 D a +32,0 D, con incrementos de 0,5 D en todo su recorrido y dispone de modalidad precarga para todas ellas gracias a Bluemix 180, aunque, por el momento, también puede cargarse manualmente utilizando el cartucho ACM2 con el inyector AT.Shooter A2-2000, el set Viscojet 1.8 y los inyectores A6 de único uso junto al cartucho AT.Smart para 1,8 mm.
Aun teniendo un amplio rango de poder dióptrico, estas lentes dan buena calidad visual a cualquier distancia, tanto en pacientes hipermétropes altos como en moderados–bajos, tal y como se describe en el estudio de Fernández-Vega et al9. Además, un estudio del profesor J. Alió concluye que esta lente multifocal tiene una alta predictibilidad, y es eficaz y segura; observándose valores medios de aberración intraocular (RMS) de 1,45 ± 0,73 µm y valores de la función de transferencia de la modulación (MTF) de 1,60 ± 0,63 ciclos por grado (cpd) con una corte de valor medio de 50,25 ± 17,18 cpd10.
AT Lisa Tórica 909M y 909MP (Zeiss)
Se trata de una lente multifocal asférica difractiva de única pieza en forma de plato con adición para visión de cerca de +3,75 D. Está hecha de material acrílico hidrofílico con contenido acuoso del 25% y con cubierta hidrofóbica.Su diámetro total es de 11,0 mm y el óptico es de 6,0 mm, con constante A de 118,3. El rango dióptrico va de –10,0 D a +32,0 D con incrementos de 0,5 D para la esfera al igual que para los cilindros de +1,0 D hasta +12,0 D.
La implantación de la lente se puede realizar del mismo modo que la AT Lisa no tórica teniendo en cuenta que únicamente presenta modalidad de precarga con Bluemix 180 las lentes de +6,0 a +24,0 D de esfera, con cilindro de +1,0 a +4,0 D.
AT Lisa tri 839MP (Zeiss)
Se trata de una lente de última generación, precargada y trifocal asférica que presenta una adición de cerca de +3,33 D con una intermedia de +1,66 D agregadas al plano de la lente.Está fabricada de material acrílico hidrofílico (25% contenido acuoso) con superficie hidrofóbica. Tiene un diseño de única pieza en forma de plato, con diámetro óptico y total de 6,0 mm y de 11,0 mm, respectivamente, sin angulación de hápticos. Presenta, en su perfil posterior, un diseño anti-PCO que refuerza el efecto cuadrado de los bordes de la lente (Figura 4) y su rango dióptrico va de 0,0 D a +32,0 D con incrementos de 0,5 D con constante A de 118,6.
Esta lente presenta en su centro una óptica trifocal de 4,34 mm y una zona bifocal periférica desde 4,34 a 6,0 mm (Figura 6). Además, presenta una distribución lumínica asimétrica del 50, 20 y 30% entre el enfoque lejano, intermedio y cercano (Figura 7), y, gracias a su diseño asférico, se considera una lente pupiloindependiente hasta 4,5 mm.
Figura 6. Diseño lente AT LISA tri 839 MP
Figura 7. Distribución lumínica de la LIO contorneada trifocal
Su implantación precisa de incisiones corneales a partir de 1,8 mm y únicamente dispone de modalidad de precarga, por lo que requerirá el inyector Bluemix 180 para su inyección.
Recientemente, Pietrini ha estudiado la agudeza visual (AV) de pacientes en los que se ha implantado AT LISA trifocal. Comparando estos resultados con los obtenidos con su homóloga bifocal, la media de visión intermedia fue de 20/25 (bifocal 20/32) mientras que las AV de lejos y cerca eran similares a las alcanzadas con la lente AT bifocal (20/20 y J2, respectivamente) (Figura 8)11. También Fireling-Reuss, en su serie, ha podido observar la significante mejoría de la visión intermedia sin compromiso de la AV cercana y/o lejana. Además, refiere que un tercio de los pacientes no notaron halos tras la cirugía, mientras que los que sí los presentaron, disminuyeron entre el primer y el tercer mes de la cirugía. No se observaron casos de glare12.
Figura 8. Comparación AV intermedia alcanzada con AT LISA tri 839MP versus AT LISA bifocal
FineVision trifocal (Physiol)
Esta lente asférica trifocal difractiva combina dos estructuras difractivas, una con +3,50 D de adición para visión próxima y una con +1,75 D de adición para visión intermedia (Figura 9). El resultado de este diseño trifocal es una mejora de la visión intermedia manteniendo la distancia lejos cerca de las multifocales.
Figura 9. Lente FineVision trifocal
Está fabricada de material acrílico hidrofílico (25% contenido acuoso). Tiene un diseño de única pieza en forma de plato, con diámetro óptico y total de 6,15 mm y de 10,75 mm, respectivamente, con una angulación de 5º. Su rango dióptrico va de +10,0 D a +30,0 D con incrementos de 0,5 D. Su implantación precisa de incisiones corneales a partir de 1,8 mm.
El diseño de la lente reduce la pérdida de luz de los sistemas difractivos y la distribución de la luz para cerca, intermedia y larga distancia se ajusta en función del diámetro pupilar (Figura 10).
Su diseño de cuatro hápticos minimiza el descentramiento y aumenta la superficie de contacto de la lente. La apodización y la convolución de la lente aseguran una fácil y rápida adaptación del paciente, evitan la percepción de halos y mejoran la visión nocturna en condiciones mesópicas.
Según los primeros estudios publicados esta lente, consigue obtiene unos buenos resultados en calidad visual postoperatoria, y los pacientes consiguen una independencia de gafas, con una buena visión de cerca, intermedia y de lejos y con una ausencia de percepción de halos y de reflejos13.
Actualmente no existen lentes FineVision trifocal tóricas.
Figura 10. Distribución de la luz de la lente FineVision trifocal
LIO acomodativas
Tetraflex K-H 3500 (Lenstec)
Es una lente de una sola pieza de hidroximetilmetanilato (HEMA) con contenido acuoso del 26% y de gran flexibilidad. La óptica de bordes cuadrados mide 5,75 mm mientras que la longitud total de la lente es de 11,5 mm, con una angulación de hápticos de 5°. Su poder dióptrico va de +5 a +36 D y gracias al inyector Lenstec se puede implantar por incisiones menores de 2 mm (Figura 11).Mientras que Chitkara, en la ESCRS del 2004, observó una media acomodativa binocular de 3,42 D, Ferko y colaboradores han descrito una media de acomodación de +1,5 D con alta tasa de OCP (42,2%)14 y en la serie de Dong la media de acomodación es de 0,94 ± 0,6115.
Figura 11. Lente Tetraflex KH 3500
TetraFlex ZR-1000 (Lenstec)
La Tetraflex ZR-1000 es la nueva lente de Lenstec, equiconvexa de una única pieza hecha de material acrílico con contenido acuoso del 26%. Como la lente anterior, tiene un diámetro óptico y total de 5,5 y 11 mm, respectivamente. Aunque los bordes de la lente son cuadrados, la angulación de los hápticos es de 0°, a diferencia de la anterior. Su poder dióptrico alcanza desde +10 D a +30 D.Por el momento, no existen datos clínicos disponibles y ninguna lente acomodativa se distribuye a nivel nacional.
Conclusión
La cirugía del cristalino MICS es el futuro de la cirugía de la catarata. Está demostrado que la minimización en las incisiones quirúrgicas al implantar la LIO, la disminución de la energía utilizada durante la cirugía y el menor tiempo quirúrgico permiten una rápida recuperación postoperatoria y una mejor calidad visual final con un menor índice de complicaciones.Bibliografía
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