Articulo_Oftalmologia

Volumen 20 - Número 5 - Diciembre 2012

Cálculo de la potencia de lentes intraoculares en casos complejos

J. CastellvÃ, R. Anglada

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

CORRESPONDENCIA

Jordi Castellví
E-mail: jcastellvi.germanstrias@gencat.cat

Introducción

El objetivo primario de la cirugía de la catarata es la recuperación visual. Pero en las últimas décadas, con la mejora de la técnica quirúrgica, este objetivo ha derivado hacia la obtención de la emetropía. El paciente espera una recuperación visual que le permita prescindir de corrección óptica. Y una ametropía no esperada representa una complicación postoperatoria. En este caso una cirugía exquisita se convierte en un fracaso.

En consecuencia, por mucho que se domine la técnica quirúrgica, si el cálculo de la potencia de la lente intraocular (LIO) a implantar no es adecuado, el resultado refractivo postoperatorio no será satisfactorio.

Un buen cálculo de la potencia de la LIO requiere una buena biometría. En este contexto por biometría hemos de entender la integración de todas las técnicas que aportan datos medibles del ojo para el cálculo correcto de la LIO a implantar. Incluye la medición de la longitud axial (LA), la queratometría (K) y la elección de la fórmula adecuada. Pero la biometría tiene que adecuarse al caso concreto del paciente que vamos a operar. Aparte del habitual ojo fáquico podemos encontrarnos ante diversas situaciones: ojo afáquico, pseudofáquico, con silicona intraocular, ojo fáquico con LIO refractiva… Y la biometría se complica en ojos con cirugía refractiva corneal previa, en implantes fuera del saco capsular o en piggy-back, o cuando se tiene que recambiar la LIO por un error refractivo.

Trataremos a continuación todos estos casos, haciendo previamente unas observaciones sobre las fórmulas de cálculo y la elección de la fórmula adecuada al caso.

Fórmulas de cálculo

Todas las fórmulas teóricas que se utilizan actualmente tienen su origen en los principios de la óptica gaussiana (o paraxial) aplicados al sistema óptico ocular. En 1967 Fyodorov fue el primero en utilizar esos principios para el cálculo de la potencia de LIO a implantar en una cirugía de catarata¹. En ella, esa potencia está en función de la longitud axial (LA), del poder dióptrico corneal o queratometría (K), de la posición estimada de la LIO (ELP), de la refracción postoperatoria deseada (TAG), de la distancia al vértice corneal de la refracción (V) y del índice de refracción del humor acuoso y del vítreo (n) (Figura 1). La única variable que no puede ser medida preoperatoriamente es la ELP.

Figura 1. Fórmula de Fyodorov¹

Diversos autores han publicado sus propias fórmulas teóricas. De aspecto diferente, todas pueden reducirse a esa misma fórmula algebraica. Esas fórmulas difieren entre sí en el valor de algunas constantes como el índice de refracción de la córnea, el grosor retiniano, etc., pero la diferencia más importante está en el método utilizado para determinar la ELP. En general, la mejoría en la predicción de la potencia de LIO de una fórmula está directamente relacionada con su capacidad para determinar la ELP con precisión².

Las fórmulas de primera generación utilizaban una ELP constante, mostrando una capacidad predictiva aceptable en ojos con valores biométricos normales. Las fórmulas de segunda generación calculaban la ELP en función de la LA (a mayor LA, mayor ELP) mejorando los resultados. Pero fueron relegadas por las fórmulas empíricas o de regresión, basadas en el estudio retrospectivo del resultado refractivo postoperatorio de múltiples intervenciones quirúrgicas. Cabe mencionar la fórmula SRK y su posterior modificación a SRK II^3-5 por el éxito que obtuvieron tanto por su sencillez como por su precisión en ojos biométricamente normales. Esta fórmula popularizó la llamada constante A, característica de cada modelo de LIO que cada cirujano debía personalizar mediante el procedimiento descrito por los propios autores⁵ para compensar los sesgos sistemáticos propios y minimizar la desviación entre el resultado refractivo postoperatorio obtenido y el esperado.

Estas fórmulas empíricas han quedado obsoletas debido a la mayor precisión de las fórmulas de generaciones posteriores y no deberían usarse. Sin embargo, la fórmula SRK II sigue incorporada en la mayoría de los software de los biómetros y, lo que es peor, sigue siendo usada regularmente por algunos biometristas para el cálculo de la LIO⁶.

Las fórmulas de tercera generación (Holladay⁷, SRK/T^8, Hoffer Q⁹) determinan la ELP en función de la LA y la K. La adición de este último factor permite mejorar la predicción de la ELP (a mayor K, mayor profundidad de cámara anterior y mayor ELP). Con ellas se obtiene una buena precisión en el cálculo de la LIO en la mayoría de los ojos, pero en casos extremos de ojos muy cortos o muy largos, combinados con segmentos anteriores muy grandes o muy pequeños aún se obtienen errores refractivos no deseados¹⁰. La principal causa de estos errores refractivos estriba en que estas fórmulas no tienen en cuenta la profundidad del segmento anterior, entendiendo como tal la suma de la profundidad anatómica de la cámara anterior (ACD) y el grosor del cristalino (LT)¹¹.

Dado que estas fórmulas están incluidas en el software de todos los biómetros y son probablemente las más empleadas en la actualidad, explicitamos a continuación cómo hace la estimación de la ELP cada una de ellas.

En 1988, Holladay publica la primera fórmula teórica de tercera generación⁷. La ecuación que utiliza para determinar la ELP es:

ELP = 0,56 + H + SF

Siendo 0.56 el valor medio del espesor corneal, H la altura corneal o distancia córnea - plano del iris (determinada analíticamente a partir de K y LA) y SF (surgeon factor) la distancia plano del iris - plano de la LIO, valor constante y característico para cada modelo de LIO.

El valor de la ELP aumenta con la LA, pero para ojos con LA superior a 25,32 mm la ELP ya no se incrementa. Esta fórmula asume que a partir de esa LA todo incremento de LA ocurre a expensas de la cavidad vítrea (Figura 2).

Figura 2. Gráfica de la ELP en función de la LA para las fórmulas Holladay y SRK/T con K=43.50 D

En 1990, Sanders, Retzlaff y Kraff desarrollan la fórmula SRK/T a partir de 5 bases de datos con un total de 1.677 casos⁸. Se trata de una fórmula con base teórica pero optimizada empíricamente mediante regresión multilineal. La ecuación que utiliza para determinar la ELP es mimética a la usada por la fórmula Holladay:

ELP = H + Offset

En donde H es la altura corneal o distancia córnea - plano del iris y Offset es la suma de la distancia plano del iris - plano de la LIO más el espesor corneal.

Pero, mientras que en la fórmula Holladay H es calculada de forma teórica, en la fórmula SRK/T los autores desarrollaron retrospectivamente una fórmula de regresión lineal para su cálculo. Y para el valor de Offset hicieron otra regresión lineal para poder incorporar la popular constante A usada en sus fórmulas anteriores SRK y SRK II.

El valor de la ELP crece con la LA sin que esté acotada como ocurre con la fórmula Holladay. Pero se da la paradoja que a partir de una LA de 36.20 mm el valor de ELP decrece (Figura 2). Particularmente consideramos que ésta es una manifestación de la mala concepción de esta fórmula.

En 1993, Hoffer publica la fórmula Hoffer Q⁹. En esta fórmula la relación entre la ELP y las variables LA y K no es lineal, sino que viene caracterizada mediante una curva tangente. Mediante ensayo y error el autor determinó la siguiente ecuación:

ELP = pACD+0.3*(LA-23,5)+(tan(K))²+(0,1*M*(23,5-LA)²)*(tan(0,1*(G-LA))²)-0,99166

Con 2,5 ≤ ELP ≤ 6,5 (ELP está acotada superior e inferiormente).

Siendo M y G unos factores de corrección que aumentan o disminuyen la ELP en función de los cambios de LA y K. Y pACD una constante característica de cada modelo de LIO que anatómicamente se correspondería con la distancia del ápice de la córnea al plano de la LIO.

Para superar las limitaciones que presentan las fórmulas de tercera generación en los casos extremos, han aparecido las fórmulas de cuarta generación. En éstas la estimación de la ELP se realiza a partir de más de dos factores.

En 1990, Olsen publica una fórmula estimando la ELP a partir de cuatro variables: LA, K, ACD y LT¹². [No hay que confundir la ACD (profundidad anatómica de la cámara anterior fáquica) con la constante pACD que utiliza ésta fórmula y las fórmulas Hoffer Q y Holladay II. Es fácil caer en esta confusión ya que existe duplicidad de nomenclatura. Según la bibliografía utilizada, podemos encontrar la ACD como aACD y la constante pACD como ACD]. Sus resultados refractivos mejoran a los obtenidos por las fórmulas de tercera generación¹³, pero ha tenido escasa difusión y no ha sido incorporada a los software de los biómetros.

En 1996, Haigis¹⁴ propone una fórmula en que la predicción de la ELP se realiza a partir de una función lineal con dos variables: la LA y la ACD.

ELP = a0 + a1*ACD + a2*LA

Sustituye la constante fija que caracteriza al modelo de LIO en otras fórmulas por tres constantes: a2 es el coeficiente de la LA, a1 es el coeficiente de la ACD y a0 es la constante independiente (equiparable a la constante fija de otras fórmulas).

Dado que la estimación de la ELP se realiza a partir de sólo dos variables (LA y ACD) hay autores que la consideran una fórmula de tercera generación¹¹. Pero otros autores la incorporan dentro de las fórmulas de cuarta generación ya que el cálculo de la potencia de LIO se realiza a partir de tres variables: LA, K y ACD⁶.

Es probable que en un futuro próximo la fórmula Haigis sea el estándar de cálculo de la LIO debido a múltiples factores: la flexibilidad matemática que proporcionan las tres constantes, su precisión en ojos extremos, su incorporación en los software de los biómetros más actuales, su inclusión como constantes proporcionadas por el fabricante para cada modelo de LIO y su libre difusión. El inconveniente reside en la dificultad para personalizar las constantes ya que requiere una regresión bilineal en un análisis retrospectivo de unos 300 casos. La opción de personalizar solo la constante a0 hace que la capacidad predictiva de esta fórmula no sea mejor que la de las fórmulas de tercera generación.

En 1996, Holladay expuso la necesidad de incorporar otros parámetros en las fórmulas de cálculo para incrementar la precisión de la potencia de LIO en ojos extremadamente cortos¹⁵. En línea con lo expuesto y fruto de un análisis multivariante y multicéntrico, presentó la fórmula Holladay II en el Congreso de la ASCRS de 1997. En esta fórmula el cálculo de la potencia de LIO se realiza a partir de siete variables: la LA, la K, la distancia blanco-blanco, la refracción del paciente, la ACD, el grosor del cristalino (LT) y la edad del paciente. Esta fórmula no está publicada ni está disponible en ningún biómetro convencional pero el software comercial se puede adquirir en la Holladay IOL Consultant¹⁶. Esta circunstancia hace que sea necesario introducir manualmente todos los valores de las siete variables en el software adquirido, con la consiguiente posibilidad de errores de transcripción y haciendo en ocasiones el proceso engorroso. Todo esto hace que su utilización se limite, en muchos casos, solo a ojos muy extremos. Además, su incremento de precisión en el cálculo de la LIO se limita a ojos muy cortos, no siendo apreciable en ojos normales o largos¹⁷.

Todas las fórmulas de tercera y cuarta generación, exceptuando la Holladay II, están publicadas. Por tanto, resulta sencillo programarlas en una hoja de cálculo (Tabla 1). Realizar esta programación es un ejercicio básico para entender cómo funcionan las fórmulas, qué relaciones existen entre las variables y nos permite conocer los datos generados en el proceso de cálculo para cada fórmula, datos que permanecen ocultos en el software del biómetro. Un buen tratamiento de estos datos internos nos dará mucha más información que no solo la potencia de la LIO a implantar y la TAG. Uno de los datos más importante que podemos obtener así es la estimación de la ELP.

Tabla 1. Fórmulas SRK/T, Holladay, Hoffer Q y Haigis programadas en una hoja de cálculo por los autores

Partiendo de esta hoja de cálculo con las fórmulas programadas, con solo unas leves modificaciones, podemos separar las ecuaciones de predicción de la ELP de las ecuaciones de cálculo de la potencia de LIO y obtener las fórmulas en Doble-K. Estas fórmulas serán imprescindibles, como veremos más adelante, para los casos de ojos con cirugía refractiva corneal previa.

Elección de la fórmula adecuada

Actualmente deberían emplearse exclusivamente las fórmulas de tercera generación incorporadas en el software de todos los biómetros modernos o las fórmulas de cuarta generación según su disponibilidad. Y se debería seleccionar la fórmula adecuada al caso ya que, como veremos a continuación, no todas las fórmulas sirven para todos los ojos. Pero sorprendentemente, todavía no es así^6,18,19.

Antes de la aparición de las fórmulas de cuarta generación, Hoffer⁹ observó diferencias de precisión en el cálculo de la LIO en función de la longitud axial para las fórmulas de tercera generación (Holladay, SRK/T y Hoffer Q). En ojos cortos (LA<22 mm) la fórmula Hoffer Q mostró una predictibilidad superior al calcular la LIO más potente, siendo la SRK/T la que menos precisión tenía al estimar la LIO menos potente. En ojos medios (22≤LA≤24,50 mm) todas las fórmulas ofrecieron una precisión similar. En ojos moderadamente largos (24,50
26 mm) la Holladay fue la más precisa. Y en ojos muy largos (LA>26 mm) la fórmula SRK/T fue la más precisa al estimar la LIO más potente y la Hoffer Q la peor al calcular la LIO menos potente (Tabla 2).

Tabla 2. Selección de la fórmula en función de la LA según Hoffer⁹

Estos resultados fueron ratificados por Hoffer al incorporar en el estudio la fórmula Holladay II¹⁷. En ojos cortos la Holladay II igualó en precisión a la Hoffer Q. En el resto de rangos de LA el resultado fue idéntico al del estudio anterior; la fórmula Holladay II no aportaba una mejor precisión.

En diferentes monografías de la SECOIR, Mendicute y Aramberri^10,20seleccionaban en función de la LA las fórmulas mostradas en la Tabla 3. En la recopilación de fórmulas usadas por los cirujanos realizada en FacoElche 2010²¹, la selección realizada por los mismos cirujanos continúa siendo básicamente la misma y pueden verse la de otros (Tabla 4).

Tabla 3. Selección de la fórmula en función de la LA según Mendicute y Aramberri^10,20

Tabla 4. Selección de la fórmula en función de la LA por diversos cirujanos. FacoElche 2010²¹

En la Tabla 5, tomada de Warren Hill²², se muestran para diferentes fórmulas y diferentes LA los mejores resultados esperados en términos de posible error absoluto en la predicción del resultado refractivo postoperatorio.

Tabla 5. Mejores resultados esperados en términos de posible error absoluto en la predicción del resultado refractivo postoperatorio para diferentes fórmulas y diferentes LA según W. Hil²²

En la Tabla 6 mostramos nuestra elección de fórmulas en función de la LA. Hay dos factores que condicionan nuestra elección: la no disponibilidad de la Holladay II y la no incorporación en nuestro biómetro de la fórmula Haigis (aunque sí la tenemos programada en hoja de cálculo). Si Haigis estuviese incorporada en el software del biómetro, ésta pasaría a ser la primera opción para todas las LA; en la Tabla 6 intercambiaríamos la primera por la segunda opción.

Tabla 6. Nuestra selección de la fórmula en función de la LA. Si tuviésemos la fórmula Haigis en el software del biómetro pasaría a ser nuestra primera opción para todas las LA

Finalmente no se puede olvidar que el resultado refractivo postoperatorio no solo depende de las fórmulas y constantes utilizadas, también depende del equipo material y humano utilizado en la biometría y de la técnica quirúrgica del cirujano. Cualquier error sistemático que se pueda estar produciendo en todo el proceso puede neutralizarse con la personalización de las constantes, mejorando la precisión refractiva de las fórmulas.

Los autores de las fórmulas de tercera generación, al publicarlas, ya recomiendan la personalización de las constantes como mecanismo para optimizar la precisión de sus fórmulas^7-9. Incluso explicitaron cómo hacerlo (excepto en la SRK/T que remitieron a la personalización hecha con la SRK II).

Esta realidad se manifestó con claridad cuando se incorporó la biometría óptica como nueva técnica de medida. Las constantes que funcionaban correctamente con la biometría ultrasónica no eran las adecuadas para la biometría óptica; los resultados refractivos tendían claramente hacia la hipermetropía^23,24. Desde entonces se diferencian las constantes para biometría ultrasónica de las constantes para biometría óptica²⁵, siendo ambas proporcionadas actualmente por el fabricante.

Siempre que utilicemos nuevos aparatos de medida, nuevas LIOs, nuevo biometrista, etcétera, debemos realizar un seguimiento de los resultados refractivos para, en base a ellos, personalizar las constantes y así mejorar nuestra práctica futura. En realidad ese seguimiento debería ser una auditoría continua para confirmar la excelencia en nuestros resultados y/o detectar desviaciones de los resultados esperados y poderlos analizar retrospectivamente^26,27.

Para poder personalizar las constantes podemos utilizar la hoja de cálculo de descarga gratuita de la web de Warren Hill²⁸ e ir introduciendo los datos preoperatorios, la potencia de LIO implantada y el resultado refractivo postoperatorio de un mínimo de 30 casos (a mayor cantidad de casos, más fiable es la personalización de las constantes). Es recomendable descartar los casos en que el recálculo de las constantes nos dé valores extremos.

Otra opción para los usuarios de biometría óptica es consultar la página web de ULIB (User Group for Laser Interference Biometry) en donde se dan los valores optimizados de las constantes para diferentes modelos de LIO^29,30. Hemos de precisar que hablamos de personalización de las constantes cuando la revisión de todos los casos atañe a un equipo material y personal concreto y a un cirujano en particular. Y hablamos de optimización de las constantes cuando atañe a equipos materiales similares y a cirujanos diferentes. En biometría óptica no hay diferencias significativas entre la personalización y la optimización^26,31.

Los usuarios de biometría óptica también pueden participar activamente en la optimización de las constantes de un modelo de LIO remitiendo a ULIB los datos de un mínimo de 50 casos^32,33.

Para los usuarios de biometría ultrasónica de inmersión recomendamos usar, como punto de partida, los valores optimizados que aparecen en la web de ULIB mencionada restando 0,25 a las constantes SF y pACD, y 0,38 a la A. Estas relaciones (siempre aproximadas) son la que hemos obtenido en nuestra experiencia al personalizar constantes.

Ojo afáquico

La primera opción para el cálculo de la potencia de LIO a implantar en un ojo afáquico es hacer la medición de la LA configurando el biómetro en modo ojo afáquico.

Si el implante secundario va a ir en saco capsular por no estar fibrosado, el procedimiento de cálculo es idéntico al de un ojo fáquico: introducir la LA, la K y la constante de la LIO en la fórmula adecuada para obtener la potencia de la LIO a implantar. En este caso, si disponemos de la biometría previa a la afaquia, podemos incluso prescindir de la medición de la LA y de los cálculos correspondientes; la potencia de la LIO a implantar será la misma. El resultado refractivo postoperatorio en estos casos es equiparable al de una cirugía de catarata rutinaria³⁴.

Si el implante secundario va fuera del saco capsular, un vez determinado el sitio del implante y el modelo de LIO, tenemos que ajustar el cálculo adecuándolo a la ubicación correspondiente (ver apartado Implantes Fuera de Saco Capsular).

Pero existe una segunda opción que prescinde de la medición de la LA: la fórmula refractiva de Holladay³⁵ (Figura 3). Es una fórmula de vergencia teórica que permite el cálculo de la potencia de la LIO para casos en las que no se extrae potencia dióptrica del ojo. Parece una fórmula engorrosa de manejar pero, por suerte, podemos utilizar la hoja de cálculo de descarga gratuita de la web de Warren Hill²⁸. El valor de cada una de las variables es fácil de determinar excepto para la ELP. Holladay propuso, a partir de su constante SF, usar ELP = 3,74 + SF para el implante en saco capsular. Otra opción equivalente es usar directamente la constante pACD (de la fórmula Hoffer Q) proporcionada por el fabricante.

Figura 3. Fórmula Refractiva de Holladay³⁵

Hay tres inconvenientes en el uso de la fórmula refractiva de Holladay: su dependencia de una refracción correcta, de una medición precisa de la distancia del vértice (del plano de gafa a ápice corneal) y del acierto en la estimación de la ELP (Figura 4). No puede utilizarse como única fuente para calcular la potencia de la LIO, pero sí como método auxiliar para confirmar el cálculo.

Figura 4. Inconvenientes de la Fórmula Refractiva de Holladay

Ojo pseudofáquico

Si tenemos que realizar la biometría a un ojo pseudofáquico es que nos encontramos ante la necesidad de realizar un recambio de LIO o estamos planteando un piggy-back refractivo (también llamado piggy-back secundario). En ambos casos, desarrollaremos el método para calcular la potencia de LIO en los apartados correspondientes. Aquí nos limitaremos a especificar el método para determinar la LA.

En biometría ultrasónica, para hacer la medición de la LA, se tendrá que configurar el biómetro en modo pseudofáquico eligiendo la velocidad del ultrasonido en función del material y modelo de LIO: 2658-2850 m/s para el PMMA, 1900-2180 m/s para el acrílico y 970-1090 m/s para la silicona^36,37. Obtendremos así la medición de la LA correcta.

Holladay propuso medir la LA en modo afáquico (LA₁₅₃₂) y añadirle un factor de corrección que depende de la velocidad del ultrasonido en el material de la LIO y de su grosor central³⁸.

LA = LA₁₅₃₂ + Grosor central * [1-(1532/velocidad US en LIO)]

Podemos simplificar los cálculos si asumimos un grosor típico para cada material de LIO, hecho que puede conllevar un error del orden de 0,1 mm en la LA. Así, las correcciones para distintos materiales serían³⁹:

Para PMMA₂₇₈₀, grosor 0,90 mm, LA = LA₁₅₃₂ + 0,40 mm
Para Acrílico₂₁₈₀, grosor 0,67 mm, LA = LA₁₅₃₂ + 0,20 mm
Para Silicona₁₀₈₅, grosor 1,45 mm, LA = LA₁₅₃₂ - 0,60 mm
Para Silicona₉₈₀, grosor 1,42 mm, LA = LA₁₅₃₂ - 0,80 mm

En biometría óptica también se tendrá que elegir el material de la LIO en el software del biómetro. Esto comporta un ajuste automático del índice de refracción de grupo promedio para la medición de la LA. Si no se realiza este cambio en la configuración, el error en la medición de la LA será en torno a 20 µm¹¹, debiéndose aplicar un factor de corrección de +0,11 mm para PMMA, +0,10 mm para Acrílico, -0,11 mm para Silicona moderna (1085 m/s) y -0,12 mm para Silicona antigua (980 m/s).

Ojo con aceite de silicona

La vitrectomía y el relleno de la cavidad vítrea con aceite de silicona es un tratamiento habitual utilizado para mejorar el pronóstico visual en los desprendimientos de retina. En estos ojos la remoción del aceite de silicona puede combinarse con la facoemulsificación y la implantación de una LIO. Pero obtener una medida de LA fiable es difícil ya que el aceite de silicona nos dificulta esta tarea atenuando los ecos en una biometría ultrasónica y reduciendo la relación señal/ruido en la biometría óptica. Sin embargo, la medición de la LA y el resultado refractivo postoperatorio es aceptable (principalmente al usar biometría óptica) siendo más precisos en ojos que no son miopes altos^40-42.

Los diferentes tipos de aceite de silicona utilizados en oftalmología se clasifican en dos grupos según su viscosidad: silicona de baja viscosidad (1.000 centistokes) y silicona da alta viscosidad (5.000 centistokes). Tradicionalmente se ha considerado que la velocidad de transmisión de los ultrasonidos es de 980 m/s en los primeros y de 1.040 m/s en los segundos, pero existe una gran variabilidad en función de la viscosidad del aceite de silicona usado⁴³. Recomendamos consultar las especificaciones técnicas del fabricante y ajustar en el biómetro la velocidad de los ultrasonidos en la cavidad vítrea en consecuencia. También recomendamos aumentar la ganancia para superar la atenuación de los ecos provocada por el aceite de silicona.

En biometría óptica se tendrá que escoger el modo ojo con silicona en el software, sin posibilidades de realizar modificaciones.

Si hemos realizado la medición de la LA como ojo fáquico y, por causas diversas, no podemos repetirla como ojo con aceite de silicona, podemos transformar los datos obtenidos para calcular la LA real. Únicamente hemos de multiplicar la profundidad de la cámara vítrea medida (CV₁₅₃₂) por la relación entre velocidad de los ultrasonidos en el aceite de silicona (VUS_as) y la velocidad en el humor vítreo (1.532 m/s) para obtener la profundidad de la cámara vítrea real (CV_real).

CV_real = (VUS_as/1532) x CV₁₅₃₂

La LA real será la suma de la ACD más el grosor del cristalino (LT) más la profundidad de la cámara vítrea real (CV_real)

LA_real = ACD + LT + CV_real

Otro método sería el aplicar un factor de corrección directamente a la LA medida. Murray, en un estudio sobre 11 ojos con aceite de silicona de 1.300 centistokes, propugna multiplicar por 0,71⁴⁴.

LA_real= 0,71*LA_medida

Si el ojo considerado es afáquico con aceite de silicona, el procedimiento a seguir es el mismo que el mencionado hasta aquí con la salvedad evidente de la configuración del biómetro. En biometría óptica se tiene que seleccionar el modo ojo con silicona afáquico.

En biometría ultrasónica la lógica nos llevará a seleccionar la configuración de ojo afáquico y a modificar la velocidad de la cavidad vítrea a la velocidad de los ultrasonidos en el aceite de silicona. Pero posiblemente no nos funcionará. Con la configuración de afaquia el biómetro considerará que el ojo es una única cavidad llena de un único medio y no habrá posibilidad de disponer de un cursor para separar humor acuoso del aceite de silicona. Si éste es el caso, proponemos utilizar la configuración de ojo fáquico con la velocidad de la cavidad vítrea modificada y, una vez realizada la medición, ajustar los cursores del hipotético cristalino a un espesor nulo.

Para el cálculo de la potencia de LIO utilizaremos el mismo método que en un ojo fáquico ya que el aceite de silicona siempre se retirará. Recordar que si el implante no es en saco capsular, es conveniente adecuar el cálculo a la ubicación prevista de la LIO (ver apartado Implantes Fuera de Saco Capsular).

Es altamente recomendable realizar la medición de LA antes de la introducción del aceite de silicona. Si no disponemos de este valor puede ser de utilidad comparar la LA obtenida con la historia refractiva de ese ojo y también compararla con la LA del ojo adelfo. Y siempre que se pueda es preferible retirar el aceite de silicona en una primera intervención quirúrgica, realizar la biometría en un ojo sin substitutivos vítreos y, en un segundo acto quirúrgico, implantar la LIO.

Ojo bifáquico (ojo fáquico con LIO fáquica)

La implantación de una LIO fáquica para corregir defectos refractivos elevados es cada vez una situación más frecuente. La aparición de cataratas en estos ojos tampoco es infrecuente ya que las LIOs fáquicas son de por sí cataratógenas, tanto más cuanto más cerca estén del cristalino. La intervención quirúrgica, denominada bilensectomía, abordará una doble extracción, la de la LIO fáquica y la del cristalino cataratoso.

En la biometría, como la presencia de la LIO fáquica afecta a la medición de la LA, hemos de determinar la interferencia que provoca. Una vez ajustada la LA, podemos proceder al cálculo de la potencia de LIO a implantar como si se tratase de un ojo fáquico.

La LIO fáquica siempre está implantada en un espacio ocupado por el humor acuoso. La alteración que provoca en la medición de la LA será análoga a la que provoca una LIO en un ojo pseudofáquico. Por tanto, podemos aplicar todas las consideraciones dichas en el apartado “Ojo Pseudofáquico” con la salvedad de que la medición de la LA se tiene que hacer con la configuración de ojo fáquico.

Si nuestro biómetro nos lo permite, la opción ideal en biometría ultrasónica es seleccionar el modo ojo fáquico con LIO fáquica y elegir la velocidad del ultrasonido en la LIO en función del material y del modelo. Así no tendremos que realizar ninguna modificación a la LA medida.

De forma análoga a la propuesta de Holladay para ojos pseudofáquicos, Hoffer propuso medir la LA en modo fáquico (LA₁₅₅₅) y añadirle un factor de corrección que depende de la velocidad del ultrasonido en el material de la LIO y de su grosor central⁴⁵.

LA = LA₁₅₅₅ + Grosor central * X

Siendo X = +0,42 para PMMA, -0,59 para silicona, +0,11 para ICL y +0,23 para acrílico.

En biometría óptica no existe la configuración de ojo fáquico con LIO fáquica. Pero diversos estudios realizados en ojos miopes midiendo la LA antes y después de la implantación de una LIO Collamer (ICL) encuentran unas variaciones mínimas en la medición de la LA, no siendo estadísticamente significativas^46-49(algún estudio incluye otros tipos de LIOs fáquicas diferentes a las ICL). Todos los estudio concluyen que en estos ojos no es necesario realizar ninguna corrección en la medición de la LA ya que ésta es altamente precisa y exacta.

También existen estudios idénticos realizados con biometría ultrasónica^49,50, encontrando idénticos resultados e idénticas conclusiones.

Implantes fuera de saco capsular

En la cirugía de catarata, el lugar ideal para implantar una LIO es el saco capsular en presencia de una capsulotomía circular continua (CCC). Si una anatomía alterada o una complicación inesperada impide implantarla ahí, hay que buscar otras alternativas. Trataremos a continuación las diferentes opciones de implante fuera de saco capsular.

Implante en sulcus ciliar

La técnica de elección tras la rotura de la cápsula posterior, siempre que exista una CCC intacta de un diámetro de por lo menos 1 mm menor que el de la óptica, es el implante en sulcus ciliar con captura de la óptica. Si la CCC no está intacta pero existen suficientes remanentes de cápsula anterior se puede optar por hacer un simple implante en sulcus ciliar: los hápticos apoyándose en el cuerpo ciliar y la óptica en soporte capsular. Y la LIO se tendrá que suturar al sulcus ciliar a través de la esclera si no existe suficiente apoyo capsular.

En todos los casos la posición final que ocupa la LIO es más anterior que la ELP utilizada en el cálculo para el implante en saco. Si no se modifica la potencia de la LIO implantada, el resultado refractivo postoperatorio será de miopía. Y tanto mayor será la miopía cuanto mayor sea la potencia de la LIO. Pero, ¿en qué cuantía se tiene que reducir la potencia para obtener la emetropía?

En los implantes en sulcus ciliar con apoyo de los hápticos en cuerpo ciliar y soporte capsular se considera que la ELP disminuye en 0,50 mm⁵¹. Idealmente la potencia de la LIO a implantar se obtiene mediante las fórmulas habituales utilizando como constante pACD-0,50 o bien SF-0,50 (equivale aproximadamente a usar A-0,8). Pero este cálculo sólo se realizará preoperatoriamente si ya desde inicio se prevé que el implante será en sulcus. Intraoperatoriamente no nos pondremos a realizar un recálculo, utilizaremos tablas o reglas de reducción de potencia^51-55(Tabla 7). Nuestra regla favorita es la de reducir en un 5% la potencia de la LIO.

Tabla 7. Tabla de ajuste de la potencia de LIO para un implante en sulcus ciliar

Existen diferentes técnicas de implante en sulcus ciliar con captura de la óptica⁵⁶ pero en todas el cambio de posición de la LIO respecto a la que tendría si fuese en saco capsular es mínima. Se considera que la ELP disminuye en 0,25 mm^52,57. Teóricamente el cálculo de la potencia de la LIO se debería hacer con constantes pACD-0,25 o con SF-0,25 (o con A-0,4 aproximadamente). En la práctica, podemos usar las tablas anteriores disminuyendo la potencia de la LIO en la mitad de lo indicado. La regla que nosotros utilizamos es la de no hacer ninguna modificación para LIOs con potencia inferior a 15 D y disminuir 0.50 D para potencias superiores (aproximadamente equivalente a reducir en un 2,5% la potencia de la LIO).

El implante de LIO suturada a sulcus conlleva una cierta incertidumbre sobre la ubicación final de la lente. Se implanta vía escleral por donde teóricamente se ubica el sulcus ciliar, pero el lugar de implantación no siempre es el deseado. Se pueden encontrar hápticos suturados tanto por delante como por detrás del sulcus. Esta variabilidad, que afecta al resultado refractivo postoperatorio, mejora con la curva de aprendizaje. En un cirujano experimentado, la ELP de la LIO implantada será muy similar a la de una implantada en sulcus con captura de la óptica. Dado que la cirugía de la LIO suturada es una cirugía programada, el cálculo de la potencia de la LIO a implantar se realiza antes de la operación utilizando como constantes pACD-0,25 o SF-0,25 (que equivale aproximadamente a utilizar A-0,4).

Implante piggy-back

La primera descripción de un doble implante de LIO (piggy-back) para proporcionar el poder dióptrico adecuado en un caso de nanoftalmos se debe a Gayton⁵⁸. Inicialmente la técnica consistía en la implantación en saco de dos LIOs, pero pronto se encontraron efectos indeseados. La lente posterior empujaba la cápsula posterior y la lente anterior ocupaba el plano normal de una LIO¹⁵ siendo necesario incrementar la potencia de las LIOs para mantener la misma potencia efectiva. Otro problema habitual era la opacificación interlenticular, siendo su patogénesis similar a la de la opacificación de la cápsula posterior^59,60.

La técnica evolucionó a la implantación de una primera LIO en saco y de una segunda en sulcus ciliar. Éste es el método aceptado actualmente para poder implantar potencias elevadas, superiores a las proporcionadas por los fabricantes (piggy-back primario). Se recomienda, por motivos ópticos y para evitar posibles descentramientos, implantar la máxima potencia posible en saco. Pero, ¿cómo calculamos la potencia de la LIO a implantar en sulcus?

El software Holladay IOL Consultant¹⁶ permite calcular la potencia de los implantes dobles. El usuario define la potencia de la LIO posterior y el programa calcula la potencia de la LIO anterior.

Quien no tenga acceso a este software tendrá que hacer unos sencillos cálculos⁵⁵. El primer paso consiste en concretar la potencia de la LIO a implantar en saco (¡ya tenemos la mitad del cálculo realizado!). Restaremos esta potencia de la potencia total a implantar en saco calculada según el procedimiento habitual. El valor obtenido es el resto de potencia que deberíamos implantar en saco pero que lo haremos en sulcus con una segunda LIO. ¡Tenemos el problema análogo al cálculo de la potencia de una LIO implantada en sulcus ciliar con apoyo de los hápticos en cuerpo ciliar! Recurriremos pues, a las tablas o reglas de reducción de potencia que hemos mencionado en el apartado “Implante en Sulcus Ciliar” y determinaremos la potencia de la segunda LIO. Fin del cálculo.

La técnica del piggy-back también se utiliza para corregir errores refractivos intolerables en ojos pseudofáquicos (piggy-back secundario)⁶¹, pudiendo incluir el astigmatismo elevado^62,63. Los ojos pseudofáquicos que posteriormente se someten a una queratoplastia penetrante y quedan con defectos refractivos elevados también se benefician de esta técnica^64,65.

Como alternativa al recambio de LIO ofrece dos ventajas: mayor sencillez técnica con menor trauma quirúrgico y mejor capacidad predictiva del resultado refractivo postoperatorio. La primera ventaja es obvia. La segunda es debida a tres razones: no podemos estar seguros de la potencia de la LIO original, no podemos asegurar que en un recambio la nueva LIO se sitúe en el mismo plano que la primera y el cálculo de la potencia en el piggy-back secundario es más sencillo basándose en la refracción del paciente.

Gayton⁶¹ recomienda implantar una LIO con potencia igual al producto de la refracción por 1,5 si el error es hipermetrópico. Y recomienda implantar una LIO con potencia igual a la refracción si el error es miópico. Es un método sencillo pero en general tiende a la hipocorrección¹⁰.

La mejor opción para el cálculo de la potencia de la LIO en el piggy-back secundario es la fórmula refractiva de Holladay³⁵ (Figura 3); nos hemos referido a ella en el apartado “Ojo Afáquico”. Se recomienda usar una ELP estimada de pACD-0,65. Este valor es algo menor al que se considera para un implante en sulcus debido la presencia de una primera LIO implantada en saco.

Debido a que los defectos refractivos a corregir en el piggy-back secundario nunca son del orden de los encontrados en ojos afáquicos, los inconvenientes de la fórmula refractiva de Holladay que mencionábamos en el apartado “Ojo Afáquico” no tienen aquí prácticamente relevancia.

Implante de cámara anterior o iridiano

Si descartamos el implante de cámara posterior suturado a esclera en ojos con inadecuado soporte capsular para realizar un implante en saco capsular o en sulcus ciliar, podemos realizar una de las siguientes opciones: un implante de cámara anterior con apoyo en el ángulo irido-corneal, un implante de cámara anterior anclado en iris o un implante de cámara posterior retroiridiano. Esta última opción la trataremos en el siguiente apartado.

La seguridad, la eficacia y los resultados funcionales de todas estas técnicas son equiparables siempre que los pacientes sean adecuadamente seleccionados^66-70. Si se es laxo al seleccionar, en el implante de cámara anterior con apoyo en el ángulo irido-corneal se compromete la seguridad, no siendo raras la queratopatía bullosa y el glaucoma secundario⁷¹.

El cálculo de la potencia de LIO no comporta en general ningún problema; el fabricante proporciona las constantes correspondientes a cada modelo. Solo en casos de ojos extremadamente cortos hay que considerar qué fórmula usar en función del diseño de la LIO⁷².

Pero si no disponemos de ellas, ¿qué valores aproximados podemos emplear?

Habitualmente, para este tipo de LIOs, la constante pACD varía entre 2,94 y 3,50 y SF entre -0,80 y -0,24 (A entre 114,7 y 115,6 aproximadamente). Para ser más precisos aprovecharemos la definición de la constante SF y su relación con la constante pACD (ver apartados Fórmulas de Cálculo y Ojo Afáquico). Si el plano del iris corresponde a SF=0,00, una buena aproximación para implantes anclados en iris es utilizar SF=-0,50, pACD=3,25 (corresponde más o menos a A=115,0). Y como los implantes de cámara anterior con apoyo angular están algo más alejados del iris, podemos utilizar como aproximación SF=-0,75, pACD=3,00 (más o menos A=114,8).

Implante retroiridiano

Se han desarrollado diversas técnicas para el implante retroiridiano desde que McCannel en 1976 propuso suturar la LIO al iris en cámara posterior⁷³. Se utilizan tanto para el implante de LIOs especialmente diseñadas para esta ubicación como para el recentrado de LIOs previamente implantadas que estaban dislocadas, siendo un procedimiento seguro y eficaz^74-77.

El cálculo de la potencia de una LIO de anclaje iridiano para su implante retroiridiano no tiene que suponer problema alguno. Habitualmente el fabricante proporciona las constantes para esta implantación. Y si no tenemos estos valores, podemos deducir unas constantes aproximadas con un razonamiento análogo al realizado en el apartado anterior. Si el plano de iris corresponde a SF=0,00, una buena aproximación será utilizar SF=+0,50, pACD=4,25 (aproximadamente A=116,8).

Pero ¿y si usamos una lente de cámara posterior diseñada para saco o sulcus?

La óptica de la LIO suturada al iris queda más posterior que la anclada al iris. De forma análoga a la aproximación realizada en el apartado anterior para LIOs de cámara anterior con apoyo angular, podemos utilizar como aproximación las constantes SF=+0,75, pACD=4,50 (A=117,2 más o menos).

El análisis mediante biomicroscopio de ultrasonidos sitúa el implante suturado en iris posterior prácticamente al mismo nivel que un implante en sulcus ciliar⁷⁸. Posiblemente la cámara anterior se hace más profunda desplazando el implante posteriormente⁵² de forma que en este caso el cálculo de la potencia de LIO se podría hacer de forma idéntica al de un implante en sulcus ciliar (ver apartado Implante en Sulcus Ciliar).

Recambio de LIO

Las complicaciones que pueden aconsejar un recambio de LIO se dividen en: óptico-refractivas, inflamación e infección y trauma mecánico^79,80. Las más frecuentes son las óptico-refractivas y a ellas nos referiremos.

Al analizar las causas por las que se requiere un recambio nos encontramos con: potencia incorrecta de la LIO implantada, dislocaciones, descentramientos y opacificaciones^81,82. Si nos centramos en la potencia incorrecta de la LIO implantada, éstas son debidas a una incorrecta medición de la LA, un error en la determinación de la K, la utilización de fórmulas inadecuadas y el implante de una LIO equivocada^80,82-84.

En un recambio, la opción más sencilla es implantar una LIO del mismo modelo, en el mismo lugar que la primera, pero de potencia adecuada. Si desconocemos la potencia de la LIO implantada previamente, si desconocemos el modelo de esa LIO o si no es aconsejable utilizarla (descentramientos u opacificación, por ejemplo), tendremos que realizar la medición de la LA configurando el biómetro para un ojo pseudofáquico (ver apartado Ojo Pseudofáquico). Con esa LA, el resto de variables necesarias y utilizando una fórmula adecuada recalcularemos la potencia de LIO necesaria para efectuar el recambio.

Si conocemos la potencia de la LIO implantada previamente y sabemos la refracción resultante, podemos calcular la potencia de la LIO de recambio mediante cuatro métodos.

El método de Retzlaff, Sanders y Kraff⁵ utiliza la fórmula siguiente:

P=I+(RA*FR)

Siendo P la potencia de LIO a implantar para emetropía, I la potencia de la LIO implantada, RA la refracción actual postoperatoria (equivalente esférico) y FR el factor de refracción que depende de I. Si I>16 entonces FR=1,25. Si I≤16 entonces FR=1,0.

Ejemplo 1:
LIO implantada I=26 D. Refracción actual RA=-4,00 D.
LIO a implantar P=26+(-4,00*1.25)=26-5=21 D

Ejemplo 2:
LIO implantada I=10,50 D. Refracción actual RA=+6,00 D.
LIO a implantar P=10,50+(+6,00*1,0)=16,50 D

El método de Gayton⁸⁵ requiere el resultado del cálculo de la potencia de LIO implantada previamente. Aplica la siguiente fórmula:

P=I+(DRC*CD)

Siendo P la potencia de LIO a implantar, I la potencia de la LIO implantada, CD la corrección deseada (refracción postoperatoria menos refracción deseada) y DRC la diferencia en la refracción calculada (con el resultado del cálculo de la potencia de LIO implantada previamente es, en valor absoluto, la razón entre el cambio de una dioptría de potencia de LIO y el cambio refractivo esperado que induce).

Ejemplo:

LIO	TAG
25,00	0,60
25,50	0,26
26,00	-0,09

LIO implantada I=26 D.               Refracción actual: -4,00 D.
Refracción deseada: 0 D            Corrección deseada: CD=-4-0=-4
DRC=|(25-26)/[0,60-(-0,09)]|=1/0,69=1,45 (ver tira del biómetro).
LIO a implantar P=26+(-4,00*1,45)=26-5,80=20,20 D

Con el nomograma de Jin⁸³ la potencia de la LIO a implantar se elige según el equivalente esférico de la refracción del paciente (Tabla 8).

Tabla 8. Nomograma de Jin para el recambio de LIO⁸³

Ejemplo:
LIO implantada: 26 D. Refracción actual: -4,00 D.
Según el nomograma hay que disminuir en -4,16 la potencia de la LIO.
LIO a implantar = 26 – 4,16 = 21,84 D.

El último método es realizar la medición de la LA en modo pseudofáquico (ver apartado “Ojo Pseudofáquico”) y recalcular la potencia de la LIO a implantar.

Recomendamos calcular la potencia por los cuatro métodos. Si hay poca disparidad entre ellos, podemos tomar la media de las potencias. Si hay mucha disparidad, ponderaremos el resultado obtenido al repetir la biometría en modo pseudofáquico.

Cirugía refractiva corneal

El método de cálculo de la potencia de LIO debe modificarse en ojos previamente sometidos a una cirugía refractiva corneal. Si no se modifica y se realiza siguiendo el procedimiento habitual nos encontraremos ante una sorpresa refractiva postoperatoria. En los ojos operados previamente de miopía el resultado refractivo postoperatorio será de hipermetropía, mientras que en los ojos operados previamente de hipermetropía el resultado será de miopía⁸⁶.

No existe ningún método completamente fiable para el cálculo preciso de la potencia de LIO a implantar en estos ojos. Es necesario por tanto, informar siempre a estos pacientes del riesgo de una sorpresa refractiva postoperatoria.

Para intentar ofrecerles la emetropía (recordemos que son los que más la han deseado) estamos obligados a conocer los tres factores involucrados en el cálculo de la potencia de LIO que son alterados por la cirugía refractiva corneal: medición del radio corneal, índice queratométrico utilizado y predicción de la ELP por la fórmula usada^87,88. Estos factores son las tres fuentes de error que si no corregimos provocan la sorpresa refractiva.

Para la medición del radio corneal se utilizan queratómetros y/o topógrafos. Los topógrafos analizan toda la superficie corneal dando un promedio de radio corneal para distintas zonas: los conocidos SimK. Los queratómetros efectúan las medidas sobre un área de córnea central de aproximadamente 3 mm de diámetro (cuanto más plana sea la córnea, mayor será el área analizada) asumiendo que la córnea es prolata y prácticamente esférica en la zona de medida.

La geometría original de una córnea sometida a cirugía refractiva se modifica para variar su potencia. Después de la intervención quirúrgica, la córnea puede ser oblata, puede ser mucho más prolata, puede presentar ciertas irregularidades, puede tener mayor asfericidad central, la ablación puede no estar centrada… Estos cambios afectan a la precisión de la medida del radio corneal central. Obviamente el error depende del instrumento utilizado y del tamaño de la zona de ablación.

Los queratómetros y topógrafos convierten el radio corneal medido (r) a potencia corneal (K) a través del índice de refracción queratométrico (n) utilizando la fórmula de refracción paraxial de superficies esféricas:

K = (n – 1) / r

Si usamos el índice de refracción de la córnea n=1.376 obtenemos la potencia de la superficie anterior de la córnea.

Tradicionalmente se viene utilizando el valor n=1.3375, llamado índice queratométrico estándar, para calcular la potencia total de la córnea (K). Al utilizar este índice de refracción ficticio compensamos la potencia negativa de la cara posterior de la córnea, pero asumimos que la relación entre cara anterior y cara posterior corneal es la normal. Precisamente esta relación se altera deliberadamente en la cirugía refractiva corneal mediante láser (pero no en la queratotomía radial); la K obtenida mediante el uso del índice queratométrico estándar en estos ojos será errónea. En ojos con cirugía refractiva miópica se sobreestima la K y en ojos con cirugía refractiva hipermetrópica se infraestima la K.

Las fórmulas utilizadas para el cálculo de la potencia de LIO requieren como input la K calculada mediante el índice queratométrico estándar, pero internamente la recalculan mediante el uso de un índice de refracción n=1.3333 (excepto la fórmula Haigis que recalcula mediante n=1.3315). Esta reconversión es debida a que la K obtenida mediante el índice queratométrico estándar es la potencia de vértice posterior de la córnea, mientras que con n≈1.3333 obtenemos la potencia equivalente de la córnea^89,90.

Para la predicción de la ELP, la mayoría de las fórmulas de cálculo utilizan como variable la K junto a otras variables (Tabla 9). En un ojo normal la correlación entre la K y la ELP es razonable: en córneas planas se asocian segmentos anteriores más cortos (ELP baja) que en córneas curvadas (ELP elevada). En un ojo sometido a cirugía refractiva corneal, la K ha sido modificada pero no hay cambio alguno en la anatomía del segmento anterior. Si se utiliza la nueva K para la predicción de la ELP, ésta será errónea. El aplanamiento corneal tras cirugía miópica hará que la ELP estimada sea baja, conllevando un cálculo de potencia de LIO inferior a la que se precisa y obteniéndose una hipermetropía postoperatoria. El encurvamiento central tras cirugía hipermetrópica provoca el efecto inverso: ELP estimada alta, potencia de LIO calculada superior y miopía postoperatoria⁹¹.

Tabla 9. Variables que utilizan diferentes fórmulas para realizar la predicción de la ELP

¿Cómo superamos los errores que inducen estos tres factores?

Con el incremento de las zonas de ablación de los láseres modernos el error provocado por la medición del radio corneal prácticamente ya no tiene importancia. Pero sí es una fuente de error importante en córneas intervenidas de queratotomía radial (RK). Debemos ser cuidadosos en la obtención de una medida precisa del radio de curvatura corneal central en estos ojos.

Para hacer frente al error inducido por el uso del índice queratométrico estándar tenemos que utilizar la potencia corneal efectiva actual (K_effec), llamada también potencia corneal postoperatoria corregida o potencia corneal actual real.

De forma clásica, la K_effec se ha deducido mediante el Método de la Historia Clínica^92,93, pero requiere de datos previos a la cirugía. Otra opción, que no requiere datos previos, es el uso de funciones de corrección de la K obtenida mediante el uso del índice queratométrico estándar para obtener la K_effec (se mencionarán en el apartado LASIK-PRK). Existen en el mercado topógrafos que pueden obtener la curvatura de la cara posterior de la córnea y pueden calcular directamente la potencia corneal aplicando la fórmula paraxial de lente gruesa. Pero este valor de potencia corneal no se puede introducir directamente en las fórmulas para el cálculo de la potencia de LIO, tiene que convertirse a K de índice queratométrico estándar, mediante la suma de un factor⁹¹.

Para abordar el error provocado por la predicción de la ELP, podemos utilizar fórmulas que no utilicen la K como variable predictiva de la ELP, como son la fórmula Haigis o la fórmula Haigis-L⁹⁴ para cirugía ablacional. O podemos aplicar el Método de la doble-K de Aramberri⁸⁶: emplear la K previa a la cirugía corneal (K_pre) en el algoritmo que utiliza la fórmula para estimar la ELP y emplear la K_effec en el cálculo de vergencia como primera lente del ojo para calcular la potencia de LIO a implantar. El Método de la Doble-K, publicada para la fórmula SRK/T (Figura 5), puede aplicarse a cualquier fórmula que utilice la K para hacer una predicción de la ELP.

Por su base teórica, por su utilidad práctica, por su facilidad de uso al aplicarla en una hoja de cálculo, por el fácil manejo de las estimaciones K_pre y K_effec y por la evidente repercusión de esas estimaciones en el cálculo de la potencia de LIO, consideramos que el Método de la Doble-K es el método de elección en ojos con cirugía refractiva corneal previa (sin desdeñar otros métodos o fórmulas para la comparación).

Queratotomía Radial (RK)

Las córneas intervenidas de RK presentan un aplanamiento central que afecta tanto a la superficie anterior como a la posterior (a diferencia de las cirugías ablativas). Dado que no se altera la relación entre la curvatura anterior y curvatura posterior corneal, el factor índice de refracción queratométrico como fuente de error para determinar la K no tiene ninguna incidencia en este caso.

Pero sí tiene incidencia el factor medición del radio corneal ya que es relativamente frecuente encontrar ojos intervenidos de RK con zonas ópticas inferiores a 3 mm. Los queratómetros y topógrafos miden en estos casos potencias corneales en una zona que incluye una porción corneal tratada directamente además de la zona óptica central con curvatura modificada indirectamente. Como resultado los valores obtenidos con estos instrumentos suelen infravalorar el radio de curvatura corneal provocando una sobreestimación de la K_effec al utilizar el índice queratométrico estándar, hecho que conllevaría una hipermetropía postoperatoria. La magnitud del error aumenta en relación a un menor diámetro de la zona óptica y a un mayor número de incisiones de la RK⁹⁵.

Para soslayar esta fuente de error se tiene que utilizar como K_effec el promedio de los valores queratométricos determinados dentro de un área central de 3 mm. Puede usarse el EffRP (Effective refractive power) del topógrafo EyeSys⁹⁶, el promedio de las potencias de los anillos centrales de 1 a 4 mm del topógrafo Atlas⁹⁷ o el promedio obtenido por cualquier otro método⁹⁸. Por tanto no deben utilizarse los valores obtenidos directamente con los queratómetros ni los SimK de los topógrafos.

Para hacer frente al error provocado por la predicción de la ELP tenemos a nuestra disposición dos estrategias diferentes. La primera consiste en hacer una predicción de la ELP utilizando una fórmula que no utilice la K como variable predictiva, como puede ser la fórmula Haigis. La segunda, predecir la ELP utilizando la K_pre en cualquier fórmula adecuada. En esta última estrategia es necesario disponer de la K_pre; si se desconoce este valor Aramberri¹¹ recomienda seguir el algoritmo expresado en la Tabla 10.

Tabla 10. Valores Kpre a emplear en fórmulas Doble-K en función de la profundidad del segmento anterior del ojo fáquico, variable definida por la suma de ACD y grosor del cristalino (LT), según Aramberri¹¹

Nosotros también utilizamos la K_pre obtenida de forma indirecta a partir de la estimación de la ELP y de la potencia de LIO calculada por la fórmula Haigis. Nos basamos en el hecho de que las fórmulas de cálculo usan la misma fórmula algebraica y que difieren básicamente en el método que utilizan para estimar la ELP (ver apartado Fórmulas de Cálculo). El procedimiento es el siguiente.

Dado que la fórmula Haigis utiliza internamente un índice de refracción para la córnea diferente a las fórmulas Holladay y SRK/T (ver apartado Cirugía Refractiva Corneal) el primer paso consiste en crear una fórmula Haigis modificada cambiando el índice de refracción corneal de 1.3315 a 1.3333. Y con esta fórmula modificada hallamos por tanteo la ELP que con los mismos datos del caso nos dé la misma potencia de LIO obtenida anteriormente con la fórmula Haigis original. Finalmente buscamos, también por tanteo, aquella K_pre que nos dé una ELP, promedio de las ELP estimadas por las fórmulas SRK/T y Holladay, idéntica a la estimada por la fórmula Haigis modificada.

El cálculo de la potencia de LIO a través de la primera estrategia mencionada se realiza directamente, sin tener que realizar ningún paso más, mediante el uso de la K_effec en la fórmula Haigis. Consideramos que el resultado que se obtiene por esta estrategia es bastante bueno; nosotros lo utilizamos como una buena aproximación.

La segunda estrategia se corresponde al uso del Método de la Doble-K⁸⁶. Como la mayoría de los software de los biómetros no permiten el uso de las fórmulas en Doble-K, la opción más sencilla y recomendable es programar en una hoja de cálculo las fórmulas publicadas haciendo las modificaciones pertinentes para poder separar las ecuaciones de predicción de la ELP (y usar en ellas K_pre) de las ecuaciones de cálculo de la potencia de LIO (y usar K_effec) (ver Figura 5 y los apartados RK: Caso Clínico, LASIK: Caso Clínico Ideal y LASIK: Caso Clínico Problemático).

Otra opción es adquirir un software comercial de cálculo de LIO que incorpore las fórmulas en Doble-K como puede ser el Hoffer Programs⁹⁹ o el Holladay IOL Consultant¹⁶.

Figura 5. Ecuaciones de la fórmula SRK/T Doble-K de Aramberri⁸⁶

Finalmente tenemos las ayudas, utilidades y aplicaciones de la red. Para ojos con antecedente de RK, podemos acudir a la web de la ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) para efectuar el cálculo on-line en un software programado por los doctores Hill, Wang y Koch¹⁰⁰.

Tras la cirugía de catarata, los ojos con antecedente de RK suelen presentar una hipermetropía de grado variable en el postoperatorio inmediato. Este resultado refractivo, debido al aplanamiento de la córnea central, secundario a la edematización alrededor de las cicatrices radiales, puede alcanzar las +5,00 D en ojos con zonas ópticas inferiores a 2 mm o más de 8 incisiones radiales. Generalmente esta hipermetropía disminuye progresivamente, aunque puede tardar unos tres meses en normalizarse. Se tendrá que hacer un seguimiento a estos pacientes mediante refracción y topografía corneal hasta comprobar la estabilidad de los resultados.

RK: caso clínico

Datos

Paciente con antecedente de RK hace 20 años que presenta catarata nuclear. No tiene (ni puede conseguir) datos previos a la RK. Manifiesta miopía previa de aproximadamente -13,00 D aunque no aporta datos que lo corroboren.

La topografía actual de su OD es la que se presenta en la Figura 6 (topógrafo Atlas, Zeiss): SimK 40,39x42,69 D. Anillo de 1 mm 37,44 D. Anillo de 2 mm 38,03 D. Anillo de 3 mm 39,72 D. Anillo de 4 mm 41,61 D.

Figura 6. Topografía corneal del caso clínico con RK previa

La ecografía en modo A (biometría de inmersión) nos da los siguientes resultados: LA=27,76 mm. ACD=4,05 mm. LT=3,93 mm.

Implantaremos una LIO con constantes optimizadas A=118,92, SF=1,75, pACD=5,52, a0=-1,468, a1=0,197, a2=0,248.

¿Qué potencia debemos implantar?

Análisis

Empezamos calculando la K_effec que será el promedio de las potencias de los anillos centrales de 1 a 4 mm.

K_effec=(37,44+38,03+39,72+41,61)/4=39,20 D.

Siguiendo la primera estrategia, estimamos la ELP mediante la fórmula Haigis.

ELP=a0+a1*ACD+a2*LA=-1,468+0,197*4,05+0,248*27,76=6,21 mm.

Y la potencia de la LIO a implantar sería de 15,10 para emetropía o de 15,50 D para una refracción esperada de -0,27 D (Tabla 11).

Tabla 11. Cálculo de la potencia de LIO en el caso clínico con RK previa mediante la fórmula Haigis. Puede observarse el cálculo de potencia erróneo realizado por las otras fórmulas que conllevaría una hipermetropía postoperatoria

En la segunda estrategia, para aplicar el Método de la Doble-K, necesitamos la K_pre y la K_effec. Tenemos K_effec=39,20 D pero no disponemos de datos previos a la RK.

Siguiendo las recomendaciones de Aramberri tomamos K_pre=43,50 D, ya que ACD+LT=4,05+3,93=7,98 (Tabla 10). Y calculamos la potencia de LIO a implantar utilizando la hoja de cálculo en la que hemos programado las fórmulas en Doble-K. Obtenemos una potencia de 15,50 D para una refracción esperada de -0,29 D con SRK/T Doble-K, y 14,50 D para -0,13 D con Holladay Doble-K (Tabla 12).

Tabla 12. Cálculo de la potencia de LIO en el caso clínico con RK previa mediante fórmulas Doble-K. Kpre estimada según el algoritmo de Aramberri de la Figura 15

Para estimar K_pre siguiendo nuestro método partimos de la potencia de LIO calculada con la fórmula Haigis (15,10 D). Para obtener la misma potencia mediante la fórmula Haigis modificada tenemos que la ELP ha de ser de 6,422 mm. Y por tanteo hallamos que con una K_pre=43,48 D obtenemos una ELP= 6,422 mm, promedio de ELP=6,239 para Holladay y ELP=6,605 para SRK/T (Tabla 13). Ahora aplicaríamos las fórmulas en Doble-K con K_pre=43,48 D y K_effec=39,20 D. Dado que en este caso clínico concreto nuestra estimación de K_pre es prácticamente idéntica a la K_pre recomendada por Aramberri, las potencias de LIO a implantar son las mismas con idénticos TAG. Pero no siempre es así…

Tabla 13. Estimación de la K_pre en el caso clínico con RK previa según nuestro método. Explicaciones en el texto

Por último, introducimos los datos del caso en el software on-line de la web de la ASCRS¹⁰⁰. Y obtenemos que para la emetropía se debería implantar una LIO de 14,33 D (Figura 7).

Figura 7. Cálculo de la potencia de LIO en el caso clínico con RK previa mediante el software on-line de la web de la ASCRS¹⁰⁰

Conclusión

Con la fórmula Haigis obtenemos una LIO de 15,50 D para una TAG=-0,27 D.

Con el Método de la Doble-K obtenemos una LIO de 15,50 D para una TAG=-0,29 D con SRK/T Doble-K y una LIO de 14,50 D para una TAG=-0,13 D con Holladay Doble-K.

El cálculo on-line en la web de la ASCRS propone una LIO de 14,33 D para emetropía.

Finalmente decidimos implantar una LIO de 14,50 D. Ponderamos la que nosotros consideramos mayor fiabilidad de la fórmula Holladay Doble-K sobre la SRK/T Doble-K.

Resultado

A las tres semanas presentaba una ligera hipermetropía (+1,25-1,37x80º). A los cuatro meses la refracción era de -0,75x160º (equivalente esférico de -0,37 D).

LASIK-PRK

En las cirugías corneales ablativas, como el LASIK (queratomileusis intraestromal asistida por láser) o la PRK (queratectomía fotorrefractiva), el incremento de las zonas de ablación de los láseres modernos hace que el error provocado por el factor medición del radio corneal prácticamente ya no tenga importancia. Pero hay que estar atentos ante zonas de ablación pequeñas o ante descentramientos de las mismas. Recomendamos ser siempre meticulosos al hacer la medición del radio de curvatura en estos ojos para minimizar el impacto de esta fuente de error.

De todos es sabido que en estas cirugías se modifica la curvatura de la superficie anterior de la córnea sin que este cambio afecte a la cara posterior (o al menos éste no es significativo). Si utilizamos el índice queratométrico estándar en estos ojos, la alteración de la relación entre cara anterior y posterior de la córnea provoca una sobreestimación de la Keffec en ablaciones miópicas y una infraestimación en ablaciones hipermetrópicas (ver apartado Cirugía Refractiva Corneal).

No existe en estos ojos un procedimiento directo para determinar la K_effec (como sí lo hay en la RK). Por tanto, se tiene que hacer una estimación de la K_effec.

Los métodos para estimar la K_effec se pueden clasificar en dos grandes grupos: métodos que precisan de historia clínica previa y métodos que no la necesitan. Dado que el objetivo de este apartado no es explicar los diferentes métodos de estimación de la K_effec sino su aplicación en el cálculo de la potencia de la LIO, mencionaremos, sin ser exhaustivos, algunos de los métodos publicados. Remitimos al lector a la bibliografía reseñada y recomendamos los resúmenes realizados por Hoffer^88,101.

Métodos que precisan de historia clínica previa: Método de la Historia Clínica^92,93. Método de Hamed¹⁰². Método de Speicher¹⁰³ (Seitz¹⁰⁴). Fórmula de Jarade¹⁰⁵. Método de ajuste de índice refractivo de Savini¹⁰⁶. Método de ajuste de índice refractivo de Camellin¹⁰⁷. Método de ajuste de índice refractivo de Jarade¹⁰⁸.

Métodos que no requieren historia clínica previa: Método de la Lente de Contacto⁸⁹. Método de la Topografía Central de Smith¹⁰⁹. Método de Koch¹¹⁰. Método de Savini¹¹¹. Método de No-Historia de Shammas¹¹². Método de ajuste de índice refractivo de Ferrara¹¹³. Método de ajuste de índice refractivo de Rosa¹¹⁴. Fórmula BESSt¹¹⁵.

Con la aparición en el mercado de topógrafos que pueden deducir la curvatura de la cara posterior de la córnea a partir de la elevación, se abre otra vía para la determinación de la K_effec. Pero el valor de potencia corneal calculado mediante la fórmula paraxial de lente gruesa no puede introducirse directamente en las fórmulas; tiene que ser convertido a un valor equivalente de índice queratométrico estándar. Según Aramberri¹¹ se puede usar K_effec=5,414+0,895*K_Orbscan y K_effec=4,815+0,912*K_Pentacam. O simplificando K_effec=K_Orbscan+1,25 y K_effec=K_Pentacam+1,30.

Pero ante tantos métodos para estimar la K_effec, ¿qué método usar en la práctica?

Nosotros utilizamos la Técnica de la K Consensuada de Randleman¹¹⁶. Esta técnica consiste en emplear todos los métodos mencionados disponibles, eliminar los casos extremos y utilizar como K_effec el promedio de los valores restantes (de ahí el nombre de K Consensuada). En principio puede parecer una locura realizar la estimación de K_effec por cada uno de los métodos mencionados, pero si cada uno de ellos se añade a la hoja de cálculo que ya tenemos programada para las fórmulas en Doble-K, hacer la estimación es una tarea fácil.

En la Tabla 14 tenemos un ejemplo de la Técnica de la K Consensuada. Hemos calculado la K_effecpor cada método. Desechamos los casos extremos (sombreados en gris) y calculamos el promedio. Esa es la K_effec que utilizamos.

Tabla 14. Ejemplo de la Técnica de la K Consensuada de Randleman¹¹⁶. Se calcula la K_effec mediante diversos métodos. Se desechan los casos extremos (sombreados en gris) y se calcula el promedio. Esa es la K_effec que se utiliza

Es importante aplicar un poco de lógica y sentido común sobre todo si hay mucha discrepancia entre diferentes métodos. La ponderación de los métodos que requieren historia clínica previa respecto a los métodos que no la requieren estará en función de la fiabilidad de los datos previos que nos aporte el paciente.

En el apartado “Cirugía Refractiva Corneal” ya hemos abordado teóricamente cómo eludir el error provocado por la predicción equivocada de la ELP: podemos usar fórmulas que no utilicen la K para estimar la ELP o podemos aplicar el Método de la Doble-K.

En la práctica se han publicado diversas fórmulas y métodos empíricos que sortean la predicción de la ELP como fuente de error y que, por ende, soslayan la estimación de la K_effec; calculan directamente la potencia de LIO a implantar. Todos los que mencionamos a continuación precisan historia clínica previa; remitimos al lector a la bibliografía reseñada: Fórmula de Feiz¹¹⁷, Método de Feiz-Mannis¹¹⁸, Método de Masket¹¹⁹, Método de Latkany¹²⁰ y Método Wake Forest¹²¹.

La Fórmula Haigis-L⁹⁴ también pertenece a este grupo pero merece una mención aparte ya que no requiere de historia clínica previa. Es una adaptación de la fórmula Haigis para ojos con ablación miópica. La K_effec se obtiene a partir del radio de curvatura medido en el IOLMaster mediante una relación lineal obtenida por recta de regresión en un estudio realizado en 40 ojos. Para obtener el radio corregido a introducir en la fórmula Haigis convencional, a la K_effec se le resta 0,35 D. Esta sustracción se realiza para compensar el error en la estimación de la ELP debida a la disminución media de 135 µm en la LA y en la ACD a consecuencia de la ablación⁹⁴.

Para aplicar el Método de la Doble-K se precisa de la historia clínica previa para tener la K_pre. Si no disponemos de la K_pre, Aramberri propone usar una Kpre en función de la ACD y del grosor del cristalino (LT) (Tabla 10).

Cuando no disponemos de datos previos nosotros también utilizamos una K_pre obtenida de forma indirecta a partir de la fórmula Haigis (de forma análoga al método que hemos descrito en el apartado Queratotomía Radial). El procedimiento que usamos es el siguiente.

Incrementamos en 0,135 mm las mediciones de LA y ACD⁹⁴ y calculamos la potencia de LIO y la ELP mediante la fórmula Haigis convencional. A continuación creamos una fórmula Haigis modificada cambiando el índice de refracción corneal de 1.3315 a 1.3333. Con esta fórmula modificada hallamos por tanteo la ELP que con los mismos datos del caso nos da la misma potencia de LIO obtenida anteriormente. Finalmente buscamos, también por tanteo, aquella K_pre que nos dé una ELP, promedio de las ELP estimadas por las fórmulas SRK/T y Holladay, idéntica a la estimada por la fórmula Haigis modificada.

Con los datos de K_effec y K_pre podemos aplicar las fórmulas Doble-K y determinar la potencia de LIO a implantar.

Finalmente tenemos las ayudas, utilidades y aplicaciones de la red. Podemos efectuar el cálculo on-line en la web de la ASCRS¹⁰⁰ siendo conscientes que los datos introducidos se borran al cerrar la página. También podemos efectuar el cálculo on-line en la web de Ocularmd¹²²; requiere registrarse (gratuito) y permite guardar los casos. Otra opción es descargarse la aplicación de cálculo gratuita Hoffer/Savini Tool de la web Hofferprograms⁹⁹ (antigua www.eyelab.com); requiere registrarse previamente y es recomendable guardar cada caso introducido modificando el nombre del archivo.

LASIK: caso clínico ideal

Presentamos un caso clínico en que tenemos todos los datos previos al LASIK.