JL. Alió^1,2, C. Vergés³, P. Klonowski⁴

¹Department of Ophthalmology, Miguel Hernández University, Alicante, Spain.
²Vissum-Instituto Oftalmologico de Alicante, Department of Research and Development, Alicante, Spain.
³Área Oftalmológica Avanzada. Universidad Politécnica de Cataluña. Barcelona, Spain.
⁴Department of Ophthalmology, Medical University, Lublin, Poland.

C. Vergés
E-mail: cverges@cverges.com

Introducción

La cirugía microincisional de las cataratas (MICS) es un concepto qua aparece a finales de los 90, fruto de dos circunstancias. La primera, de carácter general, siguiendo una de las premisas básicas de la cirugía, reducir el tamaño de las incisiones para disminuir el traumatismo quirúrgico y, la segunda, de carácter particular, fruto de los cambios técnicos que obligaba el recién aparecido láser en la cirugía de la catarata.

Los dos sistemas láser utilizados en ese momento, con núcleos de Erbium-YAG y de Neodinio-YAG, no disponían de una pieza de mano como las que teníamos en las plataformas de ultrasonido, en las que se combinaba la aspiración, la irrigación y la energía ultrasónica en una sola pieza de mano, de forma coaxial. En el caso del láser, la aspiración y la fuente de liberación de la energía sí eran coaxiales, en un mismo instrumento o pieza de mano pero la irrigación debía ir en otro instrumento, lo cual obligaba a readaptar la técnica quirúrgica, separando las líneas de irrigación y aspiración, cirugía bimanual, algo que tampoco era nuevo ya que Girad JL en 1974¹ había propuesto esta técnica como alternativa a las coaxiales (irrigación y aspiración en el mismo instrumento) (Figura 1).

Figura 1. Reproducción del esquema original de L. Girard mostrando la técnica bimanual con facoemulsificación en la cirugía de la catarata, publicado en 1974

El hecho de separar la irrigación de la aspiración obligó a diseñar nuevos instrumentos, más finos, de menor diámetro, lo cual permitía realizar incisiones más pequeñas, hecho que rápidamente evidenció las ventajas que esto suponía. Pese al entusiasmo inicial de la aplicación del láser en la cirugía de las cataratas, los resultados no fueron del todo satisfactorios², retomándose el ultrasonido como fuente de energía básica, pero ahora mejorando aspectos como la liberación de la energía, lo que se denominó “ultrasonido frío”, o el instrumental quirúrgico, como los manipuladores del núcleo y piezas de mano para irrigar o aspirar, adaptándolos a las maniobras de la cirugía bimanual desarrolladas anteriormente. El resultado fue muy bueno ya desde sus inicios y muchos cirujanos lo adoptamos como nuestra “técnica preferida”, tal como se mostraba en los congresos con cirugía en directo a principio del 2000. Rápidamente aparecieron diversos estudios científicos que demostraban las ventajas de esta técnica quirúrgica, destacando los de J. Alió³, uno de los pioneros en España y a nivel internacional, junto a otros autores como Agarwal y Tsuneoka^4,5-8.

La MICS se ha ido extendiendo en los últimos años, especialmente con la aparición de nuevo instrumental y los sistemas de ultrasonido micropulsado, que permiten eliminar el sleve o capuchón de silicona que utilizan las técnicas coaxiales. Cabe señalar que todavía están muy repartidas las preferencias entre los que se decantan por la cirugía bimanual MICS, con incisiones por debajo de 1,5 mm y los que siguen con las técnicas coaxiales, especialmente ahora con la Co-MICS o cirugía Micro-coaxial, que permite reducir el tamaño de las puntas de faco y el grosor del sleve de silicona, reduciendo a su vez el tamaño de las incisiones hasta 1,8 mm^9,10.

Fluídica en la cirugía MICS

Pensamos que la cirugía MICS ofrece claras ventajas sobre las técnicas coaxiales pero también pensamos que la MICS implica una serie de ajustes en la forma de operar, especialmente en lo que se refiere a la fluídica. Es importante entender que la MICS supone dos hechos básicos, (1) separar las líneas de irrigación y aspiración y (2) realizar incisiones pequeñas, entre 1,5 y 1,2 mm, que pueden reducir la movilidad de los instrumentos en el interior de la cámara anterior y, fundamentalmente, suponen menor pérdida de fluido hacia el exterior del ojo, siempre que se ajusten bien los tamaños de las incisiones al diámetro del instrumental que utilicemos, ya que si el ajuste no es correcto, se produce mayor pérdida de fluido y cambian totalmente las condiciones de la fluídica en la cámara anterior del ojo, haciendo más compleja la cirugía. Este error en el ajuste del tamaño de las incisiones e instrumental es uno de los factores principales que explica por qué algunos cirujanos no se han adaptado a la MICS.

Las bases de la fluídica general en la cirugía de las cataratas señalan dos aspectos fundamentales que no hay que olvidar. El primer aspecto es ajustar el nivel de irrigación y de aspiración, para mantener un equilibrio en la cámara anterior y evitar una hiperpresurización por exceso de irrigación, de acúmulo de fluido, que desplazaría la cápsula posterior hacia abajo o, la situación contraria, mayor aspiración respecto a la entrada de fluido, de irrigación, en cuyo caso se produciría una reducción del volumen de la cámara anterior, incluso su colapso completo. El segundo aspecto es evitar los cambios bruscos de presión en las fases de oclusión y, especialmente, de desoclusión.

Cuando la punta del faco es ocluida por un fragmento de la catarata, la aspiración sigue activa, incluso se incrementa, para fijar esa masa en la punta del faco y así emulsificarla. Pero al mismo tiempo, se interrumpe la evacuación de fluido porque la punta del faco está bloqueada por la masa, obligando a parar la irrigación, la entrada de fluido, para evitar la hiperpresurización. Cuando se ha emulsificado la masa, se desbloquea la punta y puede volver a entrar fluido pero, como la aspiración durante la emulsificación era muy alta, vacíos de hasta 500 o 600 mmHg, para fijar la masa y que no se escapara con la acción de percusión del ultrasonido (chatering), al desbloquearse la punta, se produce una despresurización brusca, y un efecto de aspiración muy potente, con entrada masiva de fluido y “arrastre” de los tejidos que estuvieran próximos a la punta del faco, como el iris o la cápsula posterior, con el riesgo de romperla, es lo que conocemos como efecto “surge”.

Durante la facoemulsificación de la catarata, se alternan en múltiples ocasiones la oclusión y la desoclusión de la punta del faco, obligando a un ajuste perfecto de los parámetros de fluídica para evitar el surge ya que, de lo contrario, tendremos un cambio continuo en el volumen de la cámara anterior y lo notaremos en la cápsula posterior, en un balanceo hacia arriba y hacia abajo, muy molesto y peligroso, es lo que denominamos “pumping”.

El control de estos elementos de fluídica pasa, en primer lugar, por una buena plataforma de ultrasonido, con sensores de presión muy precisos y de acción rápida, para ajustar los parámetros más adecuados en cada situación y, en segundo lugar, pasa por un cirujano que, además de una cierta habilidad manual, sepa buscar los parámetros que mejor se ajusten a su forma de operar, como un piloto de fórmula 1 cuando busca el mejor ajuste para su forma de conducir. Este hecho es importante porque a pesar de que los parámetros de los cirujanos más expertos nos sirvan como referencia, debe ser labor personal de cada uno, el encontrar esos parámetros que le den mejores resultados, eficacia y seguridad y, para ello, lo primero que debe saber es la base de la fluídica en este tipo de cirugía, hecho que por desgracia no siempre ocurre.

Después de más de una década de experiencia con la MICS, podríamos decir que hay dos formas u opciones básicas de ajustar la fluídica, una primera opción basada en parámetros más “agresivos”, con fluídicas extremas, para compensar valores de ultrasonido más elevados, que permitan una cirugía muy efectiva en todo tipo de cataratas, especialmente con núcleos duros y, una segunda opción, con parámetros no tan extremos que opten por una cirugía más controlada y que reduzca el traumatismo tisular.

Pensamos que no hay una gran diferencia en los resultados obtenidos con ambas opciones y que la elección depende en gran medida de la plataforma de ultrasonido que dispongamos y de la forma de operar de cada cirujano.

Ante una catarata dura o para aquellos cirujanos que prefieren reducir el tiempo quirúrgico, con la premisa de que así se reduce el traumatismo quirúrgico, suelen optar por un nivel de ultrasonido elevado, teóricamente con mayor capacidad de emulsificación. Cuando se incrementa la potencia de ultrasonido, es necesario saber que se producirá una secuencia de hechos que condicionan el ajuste de la fluídica del equipo de ultrasonido. Al aumentar la potencia de ultrasonido, se incrementa el movimiento longitudinal de la punta del faco, su efecto “percutor” es mayor, es como si utilizamos un martillo y golpeamos con un movimiento del brazo de mayor recorrido, el golpe es más fuerte, aquí ocurre lo mismo, el avance y el retroceso de la aguja es mayor en distancia y el “golpe” que ejerce sobre la masa fijada en la aguja es más potente y eso ayudaría a su emulsificación. El martilleo más intenso tiene como consecuencia que la aspiración debe ser mayor para fijar y mantener la masa en la punta del faco pero, en el momento de las desoclusión, para evitar el surge y el efecto pumping, será necesario una irrigación más elevada, para compensar estos fenómenos, una entrada muy rápida de fluido en la pieza de irrigación, por ello son necesarios instrumentos que ofrezcan un caudal muy elevado de fluido, mínimo 60 cc/min y sistemas de irrigación que garanticen este flujo, se requieren plataformas con equipos de hiperpresurización.

En el momento actual las modernas plataformas de ultrasonido permiten obtener niveles de fluídica muy elevados, Constellation (Alcon), Stellaris PC (Baush&Lomb), Megatron S3 (Geuder) o Signature (Abbot), son algunos ejemplos. Estas plataformas también han desarrollado sistemas que reducen elavance longitudinal de la punta del faco, combinando movimientos circulares (Alcon) o elipsoides (Abbot). De la misma forma, en el mercado hay diferentes instrumentos que garantizan un elevado caudal de irrigación, quizás uno de los más populares es el de J. Alió, el stinger (Figura 2), que ofrece no solo la posibilidad de la irrigación sino que es un instrumento muy útil para efectuar las maniobras de chopper en todo tipo de cataratas¹¹.

Figura 2. Chóper irrigador del Dr Alió, Stinger (Katena), utilizado en la MICS

Para reducir el efecto surge, las nuevas plataformas utilizan sistemas como membranas con pequeños orificios que controlan la cantidad de fluido que pasa en la línea de aspiración y reteniendo pequeñas fragmentos de masas para que no alteren los parámetros de presión, son el sistema Cruise Control (Staar Surgical Company) y el Stabile Chamber System (Baush&Lomb). Los cirujanos que utilizan estos sistemas refieren que es posible alcanzar vacíos de hasta 600 mmHg de forma segura, especialmente cuando se combinan con la utilización de tubos de aspiración más rígidos, para evitar la complianza del sistema¹².

Las ventajas de este tipo de parámetros más agresivos es el de permitir una cirugía muy efectiva en todo tipo de cataratas, hasta la de núcleos más duros y si esto se acompaña de un cirujano experto y hábil, el resultado es espectacular, en muy poco tiempo se consigue emulsificar la catarata y el traumatismo quirúrgico es mínimo, incluso utilizando una cantidad de fluido importante dentro de la cámara anterior. Los resultados publicados así lo indican, tal como se muestra en el apartado “Evidencias a favor de la MICS”.

Las desventajas vienen de las carencias de algunas de las plataformas que utilicemos y de la habilidad del cirujano. Si no se dispone de estos sistemas de presurización o del instrumental adecuado, es imposible realizar estas maniobras y si el cirujano no es muy experto, se puede encontrar con fenómenos de pumping y de surge que fácilmente pueden complicar la cirugía, tal como se representa en la Figura 3. La hiperpresión también facilita que el iris se enclave en las incisiones corneales o en los casos que se demora la emulsificación, se establecen remolinos de fluido, agresivos para el iris y el endotelio, arrastrando masas de la catarata que pueden golpear el endotelio y lesionarlo.

Figura 3. Cascada de fenómenos en la facoemulsificación derivados de una elevada potencia de US. Cuando incrementamos la potencia de US se produce un mayor desplazamiento en el recorrido de la aguja, esto induce mayor efecto chatering o de “repulsión” de las masas, lo cual implica elevar el nivel de vacío para retener las masas en la aguja. Un mayor nivel de vacío supone mayor efecto surge al recuperar la línea de aspiración, fenómeno que debe compensarse con un nivel de irrigación, de entrada de fluido mayor. El resultado final es un flujo hidrodinámico más agresivo en la cámara anterior, produciéndose mayor trauma tisular

Cabe señalar que no siempre se combina una potencia elevada de US con parámetros elevados de fluídica. En ocasiones se utilizan potencias de US bajas, para evitar lesionar el endotelio, con niveles de fluídica elevados para conseguir aumentar el volumen de la cámara anterior y reducir el traumatismo endotelial al alejarnos de esta estructura, especialmente importante en cámaras estrechas. Este argumento es cierto, pero la irrigación de volúmenes de BSS elevados y a fuerte presión sigue creando “remolinos” en la cámara anterior que son peligrosos para el endotelio y el iris.

La otra opción en la MICS es buscar unos parámetros no tan agresivos. Todo empieza por asumir que el efecto de emulsificación no depende por entero del efecto martilleo de la aguja del faco sino también del efecto de cavitación que se produce cuando el movimiento de avance y retrocesos de la aguja supera los 20.000 hercios y recorre una distancia mínima, la que equivale a potencias entre un 3% y un 5%. El efecto de cavitación puede suponer hasta el 80% del efecto de facoemulsificación. La experiencia nos demuestra que se pueden emulsificar cataratas con núcleos duros con potencias que no superan el 10%.

Si mantenemos niveles bajos de ultrasonido, inferiores al 10%, el efecto martilleo es mínimo y ya no se requiere un nivel de aspiración, de vacum, muy elevado para mantener la masa fijada en la punta del faco, en general bastan 200 a 250 mmHg, frente a los 500 o 600 mmHg que suele utilizarse en la técnica de alta presión. Estos niveles de vacum no requieren una irrigación elevada para mantener estable la cámara anterior y controlar el surge, con una irrigación de 25 a 30 cc/min es suficiente. El resultado es que tenemos una cirugía más controlada, con menos “remolinos” en la cámara anterior, incluso podemos utilizar la irrigación, separada de la línea de aspiración, para ayudarnos a dirigir las masas hacia la punta del faco para que sean aspiradas, reduciendo los movimientos de “búsqueda” de los instrumentos en la cámara anterior, persiguiendo las masas, tal como se muestra en la Figura 4. De esta manera, realizamos una cirugía muy efectiva y, sobre todo, muy segura, con menos riesgo y menos posibilidad de dañar el endotelio.

Figura 4. Flujo hidrodinámico en la cámara anterior durante la facoemulsificación con MICS bimanual. (A) Las incisiones se ajustan bien y la cámara sólo presenta un mínimo de perdida de fluido así el flujo hidrodinámico facilita que las masas corticales se dirijan a la punta del faco para ser aspiradas. (B) Las incisiones no se ajustan al instrumental y se produce una salida excesiva de fluido que arrastra las masas corticales alejándolas de la punta del faco

La desventaja de esta forma de ajustar los parámetros, menos agresivos, es que requiere un ajuste muy preciso de cada uno de los parámetros y, muy especialmente, de que los instrumentos estén perfectamente acoplados al tamaño y arquitectura de las incisiones. Si no hay ese acople, si las incisiones son mayores respecto al diámetro de los instrumentos, se produce una pérdida de fluido que dificulta la aspiración de las masas ya que se alejan de la punta de la aspiración y se dirigen a la incisión (Figura 4). Al mismo tiempo, la pérdida puede ser suficiente para que se colapse la cámara anterior, con mayor efecto pumping y mayor posibilidad de daño endotelial ya que siempre estaremos más cerca de esta estructura. Incluso ajustando las incisiones hay que aprender a operar sin realizar movimientos laterales excesivos con los instrumentos, ya que se abre la incisión y se produce la salida de fluido y la pérdida de cámara.

Como vemos no hay una solución perfecta, por ello es importante conocer lo que aporta cada modalidad de fluídica, las ventajas e inconvenientes y ajustar los parámetros, la selección del instrumental y las maniobras dentro del ojo, para obtener la máxima eficacia, reduciendo al máximo las posibles complicaciones que acabamos de señalar.

Evidencias a favor de la cirugía MICS

Existen diversos trabajos publicados en la literatura especializada que evidencian algunas de las ventajas de la cirugía MICS que acabamos de señalar anteriormente. Hemos seleccionado aquellos que consideramos más relevantes, dividiéndolos en 3 apartados:

• Tiempo quirúrgico, energía US y cambios tisulares
• Astigmatismo inducido (SIA)
• Aberraciones corneales y calidad óptica.

Tiempo quirúrgico, energía US y cambios tisulares

En un trabajo de J. Alió et al, se comparan los resultados obtenidos con la MICS y la cirugía coaxial, observando que la energía liberada dentro del ojo durante la cirugía era muy diferente en ambos técnicas. Los valores de EPT en el grupo de MICS eran 4 veces inferiores respecto al grupo de cirugía coaxial. En este mismo estudio también se evidenció que el astigmatismo inducido por las incisiones era 3 veces inferior en el grupo de MICS¹³.

En un trabajo similar, Kurz et al, señalan una reducción importante en el tiempo quirúrgico en el grupo de MICS respecto a la cirugía coaxial¹⁴. Kahraman también señala una reducción en el tiempo empleado en la cirugía al comparar las técnicas de MICS y coaxial, con diferencias estadísticamente significativas (p=0.001)¹⁵. El estudio de Tanaka muestra una reducción importante de la liberación de ultrasonido en la técnica bimanual respecto a la coaxial. Tanaka establece una correlación entre la mejora de los resultados y una mayor eficacia en la emulsificación del núcleo en la técnica bimanual¹⁶.

Hay un grupo de trabajos en los que no se evidencian mejores resultados con las técnicas de MICS respecto a la coaxial, pero tampoco se evidencia lo contrario, en la mayoría de ellos los resultados son muy similares^13,17.

También hay algún estudio que muestra mejores resultados con la cirugía coaxial respecto a la MICS, como el de Crema et al, en el que el tiempo total de U/S en el grupo de técnica coaxial fue algo inferior respecto al grupo con MICS, los valores de media fueron de 0,50 minutos +/- 0,33 (SD) y 0,82 +/- 0,39 minutos, respectivamente. La media de potencia de US fue similar en ambos grupos, 10,1% +/- 3,76% y 10,0% +/- 4,0%, respectivamente)¹⁸.

Actualmente también hay trabajos que comparan las técnicas de MICS con la más moderna Micro-coaxial. Cavallini señala que en la MICS el tiempo quirúrgico es menos (p=0,04) y el consumo de BSS también era menor en la MICS (p=0,004)¹⁹.

Yu et al, publican un meta-análisis sobre el EPT en la MICS comparado con la coaxial y encuentra que tanto la EPT como los parámetros de potencia utilizados eran inferiores en el grupo de MICS respecto a la coaxial, en una relación de 6:1²⁰.

La energía ultrasónica siempre afecta al endotelio, puede alterar las células y ocasionar su pérdida. Wilczynski et al, compararon la pérdida de células endoteliales y observaron que no había diferencias en los grupos que se utilizo técnica de MICS y técnica micro-coaxial²¹. En otro estudio de Kahraman et al, en el que se evalúa la pérdida de células endoteliales al comparar cirugía MICS y cirugía coaxial, las diferencias encontradas fueron mínimas y no eran estadísticamente significativas al comparar los valores pre y postoperatorios en la respuesta inflamatoria de la cámara anterior y la celularidad endotelial¹⁵.

En otros estudios como el de Menucci et al, se valoró la pérdida de células endoteliales y los cambios en su morfología, observando que no había diferencias significativas entre las técnicas de MICS y las técnicas coaxiales convencionales¹⁷. En el estudio de Crema et al, si hubo menos pérdida de células endoteliales en el grupo de técnica coaxial. La pérdida de células endoteliales en la región central de la córnea a los 3 meses de la cirugía fue de 4,66% +/- 6,10% en la cirugía coaxial y de 4.45% +/- 5.06% en la cirugía MICS y, transcurrido 1 año, los valores medios de pérdida endotelial eran de 6,00% +/- 6,72% y 8,82% +/- 7,39%, respectivamente.

La respuesta inflamatoria de la cámara anterior, estudiada con fluorofotometría láser, fue la misma al comparar MICS con la cirugía coaxial^13-15. Tampoco los estudios de Yu et al, y de Wilczynski et al, mostraron diferencias en la pérdida de células endoteliales en la cirugía MICS y coaxial^20,21 (Tabla 1). Wylegala et al, señalan menor incremento del espesor corneal central en el postoperatorio de los pacientes intervenidos con técnica MICS respecto a la coaxial, un hecho que se correlacionaba con la menor EPT del grupo MICS²².

Tabla 1. Revisión bibliográfica sobre los resultados de la pérdida de células endoteliales tras cirugía de la catarata

Kurz et al, describen la MICS como una técnica especialmente segura en los casos de cataratas complicadas. El porcentaje de complicaciones intraoperatorias era similar respecto a las técnicas coaxiales pero el EPT era significativamente inferior en el grupo de MICS²³. En un trabajo de Kim et al, en el que estudiaba 180 ojos con cataratas duras, no pudo demostrarse diferencias significativas en las complicaciones intraoperatorias al comparar MICS con cirugía coaxial. En este mismo estudio, señalaba mejores resultados en el grupo de MICS respecto a la pérdida de células endoteliales, espesor corneal central y energía utilizada durante la cirugía²⁴.

Astigmatismo inducido (SIA) y MICS

Diversos estudios muestran como dos incisiones ortogonales en la córnea de 1,5 mm son completamente anastigmáticas así como el grado de aberraciones corneales inducidas, que es mínimo cuando se alinean en el eje astigmático principal.

La principal ventaja de la MICS es su capacidad para reducir el astigmatismo inducido (SIA). Cuanto más pequeñas son las incisiones, menor es el astigmatismo corneal inducido. Los estudios con análisis vectorial muestran que el SIA inducido en la MICS tiene un valor medio de 0,44 a 0,88 dioptrías, incrementándose a medida que aumenta el tamaño de las incisiones. Este hecho cobra especial importancia en el momento actual, en el que la cirugía de las cataratas la consideramos una verdadera cirugía refractiva.

Las incisiones clásicas de 3,5 mm, sin sutura, no degradan la calidad óptica de la superficie anterior de la córnea, sin embargo, inducen cambios en las aberraciones de tipo astigmático, coma o trefoil. Cuando las incisiones son inferiores a 2 mm, estos cambios aberrométricos no se producen ya que tienen menor impacto sobre la curvatura corneal¹³ (Figura 5).

Figura 5. Análisis vectorial de los cambios astigmáticos al comparar la cirugía MICS y Coaxial¹³
 

En los estudios de Dick se confirma lo que acabamos de señalar. Al comparar la MICS y la cirugía coaxial, los pacientes con MICS mostraron una mejora en la agudeza visual corregida (BCVA) y menor SIA²⁵. El estudio comparativo de Can et al, también señala menor grado de SIA en la técnica de MICS²⁶. Wilczynski et al, no encontraron diferencias significativas en los valores de SIA al comparar la MICS con la técnica coaxial²⁷. Kaufman et al, analizan los datos topográficos (queratometría), del pre y postoperatorio, y no encontraron diferencias significativas²⁸ (Tabla 2).

Tabla 2. Revisión bibliográfica del astigmatismo inducido tras cirugía de la catarata  

Aberraciones corneales y calidad óptica

En un estudio de Elkady y Alió (prospectivo, acumulativo, intervencional, no-randomizado y no comparativo) se analizaron 25 ojos de 25 pacientes tras cirugía MICS y con incisiones de menos de 1,8 mm y se observó que no había diferencias significativas a los 3 meses de la cirugía en la potencia de la córnea y el astigmatismo corneal²⁹. El RMS total de la córnea descendió ligeramente después de la MICS (2,15 ± 2,51 µm preoperatorio, 1,87 ± 1,87 µm al mes, y 1,96 ± 2,01 µm a los 3 meses); no hubo diferencias estadísticamente significativas en las dos visitas control (p=1,00, Bonferroni). El análisis individual de los coeficientes de Zernike mostró una media de 0,85 ± 0,74 µm preoperatorio, 0,65 ± 0,44 µm al mes, y 0,69 ± 0,46 µm a los 3 meses, con una aberración esférica de -0,11 ± 0,25 µm, -0,09 ± 0,25 µm, y -0,19 ± 0,13 µm, respectivamente. La aberración de coma descendió (0,45 ± 0,40 µm preoperatorio, 0,39 ± 0,36 µm al mes, y 0,42 ± 0,44 µm a los 3 meses, respectivamente), tampoco hubo diferencias significativas entre las dos visitas control (p= 1.00, Bonferroni). Las aberraciones de alto orden (HOA) fueron de 0,47 ± 0,26 µm en el preoperatorio, 0.59 ± 0.32 µm al mes y 0,54 ± 0.25 µm a los 3 meses; no hubo diferencias significativas en las 2 visitas control (p> 0,47, Bonferroni) (Figura 6)²⁹. De este estudio también se desprende otro dato interesante, el que tras la MICS la buena calidad visual que se consigue es comparable a los grupos control, sin ningún tipo de cirugía y sin patologías relevantes y con edades correspondientes.

Figura 6. Aberraciones corneales (Coeficientes de Sedel) con una apertura de 6.0 mm de diámetro (Preop = Preoperatorio; m = meses; HOA = aberraciones de alto orden)²⁹

En otro estudio, Denoyer et al, comparan pacientes intervenidos con técnica MICS y con técnica coaxial, y observaron que el grupo de MICS mostraba mejores resultados de calidad visual a los 3 meses, con reducción de las aberraciones de alto orden. Los valores postoperatorios de las aberraciones de tercer y sexto orden eran menores en el grupo de MICS, 0,705 ± 0,285 µm respecto a 0,956 ± 0,236 µm del grupo con cirugía coaxial, diferencias estadísticamente significativas (p<0,001)³⁰.

Can et al, comparan MICS con Co-MICS (Micro-coaxial) y observan que sólo el grupo de MICS no alteraban los valores de las aberraciones de alto orden tras la cirugía, confirmando el papel neutro de la MICS respecto a las aberraciones corneales²⁶. Tong et al, en un grupo de 80 pacientes intervenidos de cataratas, también observa menos inducción de aberraciones corneales en el grupo de MICS respecto a la cirugía coaxial. En el análisis de frente de ondas corneal, los pacientes con cirugía coaxial mostraron cambios mayores en astigmatismo oblicuo, coma, trefoil, tetrafoli vertical, RMS y RMS de alto orden³¹.

Un nuevo estudio comparativo llevado acabo por Alió et al, sobre las aberraciones corneales tras MICS y cirugía coaxial con incisiones de 2,2 mm, mostró que las incisiones en la coaxial inducen cambios dentro de los límites de seguridad en las aberraciones corneales pero, en el caso de la MICS, las aberraciones inducidas son significativamente inferiores respecto al coma y a las aberraciones de alto orden, comparado con la coaxial³² (Tabla 3).

Tabla 3. Revisión bibliográfica sobre los cambios en las aberracioens corneales tras cirugía de la catarata

Expectativa de futuro de la MICS

Tras más de una década con la MICS, tenemos una perspectiva muy buena para pensar que la MICS es una forma de operar las cataratas muy efectiva y segura y que encaja perfectamente con la idea de la cirugía de las cataratas como una verdadera cirugía refractiva, especialmente con el control del astigmatismo y la mínima inducción de aberraciones corneales.

La MICS se trata de una técnica muy efectiva, que permite operar todo tipo de cataratas y es especialmente útil en situaciones complejas, como cámaras estrechas y en los casos de “iris flácido”. El hecho de tener una cámara “estanco” durante la cirugía permite tratar este tipo de complicaciones como si se tratara de una cirugía convencional.

Pensamos que la MICS es el complemento ideal para las nuevas tendencias en cirugía de la catarata con femtosegundo. Los nuevos láseres permiten ajustar el tamaño y arquitectura de las incisiones, la disposición de éstas, consiguiendo una cirugía mucho más precisa. Por ello la MICS, con instrumentos más finos y fluídicas específicas para cada situación, hacen pensar que las posibilidades técnicas serán cada vez mayores, avanzando en esa línea ideal de mayor eficacia y mayor seguridad.

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