Volumen 20 - Número 3 - Julio - Septiembre 2012
Goniosinequiolisis asociada a cirugía de facoemulsificación

M. Castany Aregall1, A. Carceller Guillamet1,2, C. Pujadas García1, A. Dou Sáenz de Vizmanos1
(Incluye vĂ­deo)
1Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona
2Hospital Quirón, Barcelona


CORRESPONDENCIA
Marta Castany Aregall
Hospital de la Vall d’Hebron
Secretaria d’oftalmologia
7ª planta edifici General
Passeig de la Vall d'Hebron, 119
08035 Barcelona

RESUMEN
La técnica de goniosinequiolisis asociada a la cirugía de facoemulsifiación es eficaz tanto en la reducción de la presión intraocular cómo en la liberación de las sinequias periféricas anteriores que pueden desarrollarse a consecuencia de un cierre angular agudo primario. Por lo que puede evitar la progresión del cuadro a un glaucoma crónico de ángulo cerrado. Realizamos la técnica con visualización directa del ángulo con lente gonioprismática y una espátula (manipulador) de la cirugía de facoemulsificación.

RESUM
La tècnica de goniosinequiolisis associada a la cirurgia de facoemulsificació és eficaç tant en la reducció de la pressió intraocular com en l’alliberació de les sinèquies anteriors perifèriques que poden desenvolupar-se posteriorment a un tancament angular agut primari. Per tant, permet evitar la progressió del quadre a un glaucoma crònic d’angle tancat. Realitzem la tècnica amb visualització directa de l’angle amb lent de gonioprisma i una espàtula (manipulador) de la cirurgia de facoemulsificació. 

ABSTRACT
Combined goniosynechialysis and phacoemulsification is an effective technique to reduce intraocular pressure and to release anterior synechiae that can develope after an acute angle closure attack. Therefore, it can prevent the progression to a chronic angle closure glaucoma. The technique is performed with a gonioprism lens that allows direct angle visualitation and a cataract surgery manipulator.


Introducción

La cirugía de la goniosinequiolisis fue descrita inicialmente por Campbell1 en el año 1984 utilizando una cánula con irrigación y aconsejando su uso en sinequias de corto tiempo de evolución. Posteriormente, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas, con viscoelástico, o con bisturí romo2. Estas técnicas, realizadas durante los primeros meses post cierre angular agudo, reducen la extensión de las sinequias y normalizan la PIO, minimizando la necesidad de tratamiento. La técnica es más popular en los países orientales dónde se han ampliado las indicaciones a glaucomas crónicos de ángulo cerrado. Aunque se obtiene una reducción de la PIO3 ésta es inferior que cuando se realiza en los casos agudos. La goniosienquiolisis en casos crónicos también resulta menos eficaz si no se asocia a cirugía de cataratas4. En nuestro caso indicamos la técnica en pacientes con antecedentes de cierre angular agudo de menos de 6 meses de evolución, en los que a pesar de tratamiento con láser persiste un cierre angular asociado a un incremento de la presión intraocular. La visualización directa del ángulo al finalizar la cirugía de la catarata permite valorar si el cierre era aposicional o sinequial, realizando en este caso la goniosinequiolisis.


Técnica quirúrgica

Presentamos nuestra técnica de goniosinequilisis asociada a la facoemulsificación.
Antes de iniciar la cirugía debemos tener en cuenta las características anatómicas y los posibles daños tanto en el polo anterior como en el polo posterior que presentan estos ojos con antecedente de cierre angular agudo. Por lo que debemos tomar una serie de precauciones que empiezan incluso antes de la anestesia.

En caso de PIO mayor de 35 mmHg con tratamiento máximo recomendamos administrar 250ml de manitol al 20% unos 30 minutos antes de la intervención. Posteriormente se realiza la anestesia peri o retrobulbar, evitando volúmenes que den tensión a nivel orbitario. Nosotros solemos utilizar anestesia retrobulbar de mepivacaína con volúmenes no superiores a 3 o 4 ml. Colocamos el Balón de Honan a una presión máxima de 30mmHg y lo dejamos actuar durante un mínimo de 10 minutos, comprobando movilidad y tono del ojo antes de la cirugía.

Empezamos por la facoemulsificación. Debemos tener en cuenta que la cámara anterior es estrecha; el iris puede tener sinequias posteriores y estar atrófico; el endotelio puede responder mal a los cambios de presión dando edemas corneales precoces durante la cirugía; la zónula puede estar laxa o desinsertada y el volumen del saco suele ser grande proporcionalmente al espacio de la cámara anterior. Por lo tanto, realizaremos incisiones suficientemente valvuladas y estancas, evitando el contacto con iris y cápsula anterior, muy próximos a córnea; la herniación del iris y las fluctuaciones de cámara. Desinsertaremos las sinequias posteriores con viscoelástico y/o la ayuda de una espátula; utilizaremos retractores de iris en caso de que la midriasis no sea suficiente. La capsulorrexis ideal deberá ser de unos 5 mm de diámetro y nos ayudaremos de viscoelástico cohesivo de alto peso molecular para reducir el abombamiento central del cristalino.

Para empezar la facoemulsificación aconsejamos inyectar bajo el endotelio metilcelulosa. Se aconsejan técnicas de faco-chop tanto para reducir las tracciones a nivel zonular cómo para reducir el porcentaje de ultrasonidos al que exponemos el endotelio. Una vez terminada la facoemulsificación y colocada la lente retiramos los retractores de iris. No hidratamos la incisión, para no empeorar la visualización, y nos preparamos para la goniosinequiolisis. Es importante que la cámara anterior sea amplia para visualizar bien las estructuras, por lo que inyectamos viscoelástico cohesivo. Debemos colocarnos perpendiculares a la incisión principal, lateralizar la cabeza del paciente hacia el lado contrario y colocar el microscopio completamente inclinado hacia nosotros (Figura 1). Colocamos metilcelulosa en el epitelio corneal. Colocamos la lente de gonioprisma de Hill (Ocular instruments®) (Figura 2) e introducimos la espátula (Figura 3). El movimiento para liberar las sinequias es en sentido anteroposterior, desplazando suavemente hacia posterior la raíz del iris (ver vídeo). Veremos cómo se separa el iris y aparece el espolón escleral (Figura 4); el iris que estaba sinequiado puede presentar un color blanquecino debido a la atrofia. La zona de la malla trabecular donde se adhería el iris presenta una elevada pigmentación. Una vez realizados los 100º-120º que alcanzamos desde esta posición cambiamos la posición de la cabeza hacia el lado contrario de la paracentesis, movemos el microscopio y entramos por la paracentesis.


Vídeo



Figura 1. Posición quirúrgica de la cabeza del paciente y el microscópico





Figura 2. Lente de Hill (ocular instruments®)


 


Figura 3. Posición de la lente y entrada del manipulador





Figura 4. Maniobra de goniosinequiolisis desde la incisión principal. Con la espátula se empuja suavemente la raiz del iris hacia posterior


Habitualmente conseguimos realizar unos 200-220º grados inferiores sin provocar sangrado. Una vez terminada la goniosinequiolisis inyectamos 0,1 ml de cefuroxima en cámara anterior y entre 0,5 y 1 ml de metilprednisolona subconjuntival a concentración de 20 mg/ml.

En el postoperatorio precoz administramos una pauta antibiótica cada 6h 1 semana y corticoides tópicos cada 2 horas la primera semana reduciendo la pauta según el grado de inflamación observado. Retiramos la medicación hipotensora manteniendo si es necesario, según la presión intraocular durante el seguimiento postoperatorio, los betabloqueantes y/o alphagonistas.

Discusión
 

En nuestra experiencia la reducción de la presión es inmediata y se mantiene en el seguimiento generalmente sin necesidad de medicación tópica. Cómo complicaciones principales de la técnica se han descrito hemorragias e inflamación postquirúgica4. En nuestra serie no ha habido sangrados angulares pero sí inflamaciones y reacciones postoperatorias. El ángulo a los 6 meses se mantiene abierto en la zona inferior con sinequias focales en los casos de elevada inflamación postquirúrgica. La técnica, tal y como está descrita, es sencilla y tiene las ventajas de la visualización directa y de evitar la progresión del cierre angular agudo a glaucoma crónico de ángulo cerrado, con mínimas complicaciones. El inconveniente de la técnica son los cambios de posición tanto para el paciente como para el cirujano, si bien existen goniolentes que permiten la visualización directa en posición coaxial del ángulo.

Bibliografía

  1. Campbell DG, Vela A. Modern goniosynechialysis for the treatment of synechial angle-closure glaucoma. Ophthalmology 1984;91:1052-60.
  2. Teekhasaenee C, Ritch R. Combined Phacoemulsification and Goniosynechialysis for Uncontrolled Chronic Angle-closure Glaucoma after Acute Angle-closure Glaucoma. Ophthalmology 1999;106:669-75.
  3. Japanese Phaco-Goniosynechialysis Multicenter Study Group, Kameda T, Inoue T, et al. Long-term efficacy of goniosynechialysis combined with phacoemulsification for primary angle closure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012. Jun 29. [Epub ahead of print]
  4. Tanihara H, Nishiwaki K, Nagata M. Surgical results and complications of goniosynechialysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992;230:309-13.