Volumen 20 - Número 3 - Julio - Septiembre 2012
Endoftalmitis endógena por streptococcus agalactiae. Evolución a panoftalmía y enucleación

T. Marchino Aguilar1, J. Ignacio Vela Segarra1,2, F. Rodríguez Alvarez1, S. Sánchez Jayussi1, JA. Buil Calvo1

1Servicio de Oftalmología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
2Institut Comtal d’Oftalmologia (ICO). Barcelona

CORRESPONDENCIA
Tizana Marchino Aguilar
C/ Sant Quintí, 89. 
08025. Barcelona
E-mail: tizana@hotmail.com

RESUMEN
La endoftalmitis endógena producida por la familia Streptococcus grupo B es una infección ocular infrecuente. Presentamos el caso de una paciente diabética de 59 años que inicia una uveítis anterior en su ojo izquierdo. Al cuarto día acude con un hipema total. Se procede a lavado de cámara anterior y biopsia vítrea. El estudio microbiológico fue positivo para Streptococcus agalactiae. A pesar del tratamiento antibiótico tópico, intravítreo y sistémico, evolucionó a panoftalmía. Al mes del inicio de la sintomatología se procedió a enucleación por perforación escleral espontánea. El estudio sistémico fue negativo. En la mayoría de los casos, a pesar de tratamiento correcto, el pronóstico visual es muy malo. 

RESUM
L’endoftalmitis endògena produïda per la família Streptococcus grup B és una infecció ocular poc freqüent. Presentem el cas d’una pacient diabètica de 59 anys que inicia una uveítis anterior en el seu ull esquerre. Al quart dia presenta un hipema total. Es procedeix al rentat de càmera anterior i biòpsia vítrea. L’estudi microbiològic va donar positiu per a Streptococcus agalactiae. Malgrat el tractament antibiòtic tòpic, intravitri i sistèmic, va evolucionar a panoftalmia. Al cap d’un mes de la simptomatologia es va realitzar una enucleació per perforació escleral espontània. L’estudi sistèmic va donar negatiu. En la majoria dels casos, malgrat el tractament correcte, el pronòstic visual és molt dolent.

ABSTRACT
Endogenous endophthalmitis caused by group B Streptococcus is a rare eye infection. We report the case of a 59-year-old diabetic female who contracted an anterior uveitis in her left eye. On the fourth day she developed a total hyphema. The patient underwent an anterior chamber washing and vitreous biopsy. The microbiological analysis was positive for Streptococcus agalactiae. Despite topical, intravitreal and systemic therapy, panophthalmitis was observed. One month after the onset of symptoms, she required enucleation for spontaneous scleral perforation. Systemic study was negative. In most cases, despite proper treatment, visual outcome is very poor.

Introducción

La endoftalmitis endógena (EE) de causa bacteriana es una enfermedad infrecuente que representa entre el 2 y el 8% de todos los casos de endoftalmitis1. Es el resultado de la diseminación hematógena de microorganismos a partir de un foco séptico distante al ojo2. La familia Streptococcus grupo B, en el que se encuentra el Streptococcus Agalactiae, representa el 5% de este tipo de endoftalmitis3. A pesar del tratamiento, la infección por este agente suele ser devastadora, con muy mal pronóstico visual y ocular final.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 59 años con antecedentes personales de insuficiencia cardiaca, dislipemia y diabetes mellitus insulinodependiente. Entre los antecedentes oftalmológicos destacaban glaucoma crónico de ángulo abierto y retinopatía diabética no proliferativa de base leve. La paciente acudió a urgencias por dolor y disminución de agudeza visual (AV) del ojo izquierdo de dos días de evolución, sin sintomatología sistémica acompañante. La AV era de 0.9 en ojo derecho (OD) y 0.5 en ojo izquierdo (OI). A la biomicroscopía presentaba precipitados queráticos difusos, células en cámara anterior ++ y sinequias posteriores 270º que dificultaban la valoración del polo posterior en OI. La presión intraocular (PIO) de OI era de 20 mmHg. La exploración del OD era normal. Ante el diagnóstico de uveítis anterior no granulomatosa se pautan corticoides y midriáticos tópicos. Al cuarto día acude con una disminución de AV de percepción luminosa, PIO de 32 mmHg e hipema total en OI. La ecografía en modo B mostraba hiperecogenicidad del espacio vítreo con retina aplicada.
 
Se decide realizar lavado de cámara anterior con biopsia vítrea. El estudio microbiológico resultó positivo para Streptococcus agalactiae. A pesar de que la paciente no presentaba síntomas sistémicos se realizaron hemocultivos (x3), urinocultivos, radiografía de tórax y ecocardiograma que resultaron normales. La gammagrafía ósea con Galio 67 no evidenció ningún foco séptico primario.

A la semana del ingreso hospitalario y a pesar de la administración endovenosa de ampicilina y del tratamiento tópico e intravítreo de vancomicina y ceftazidima presenta signos de celulitis orbitaria, exoftamos y oftalmoplejía completa (Figura 1). La tomografía axial computarizada de la órbita izquierda mostraba engrosamiento de las paredes del globo ocular con infiltración de grasa adyacente (Figura 2) que confirman la evolución a panoftalmía.




Figura 1. Exoftalmos, limitación completa de la motilidad ocular extrínseca y abceso corneal a la semana post cirugía a pesar de tratamiento antibiótico sistémico, intravitreo y tópico
 


Figura 2. Engrosamiento focal pero extenso de pared ínfero externa de globo ocular izquierdo con infiltración de grasa adyacente


En esclera temporal superior se observa adelgazamiento localizado con absceso purulento que evoluciona a la perforación ocular espontánea. A las tres semanas del ingreso, se realiza enucleación urgente (Figura 3). La anatomía patológica de la pieza enucleada reveló marcada inflamación aguda y crónica con abscesificación. Cursó un postoperatorio correcto, sin complicaciones. A los 2 años de seguimiento y, recientemente en su último control anual, la paciente presenta ptosis aponeurótica y órbita enoftálmica izquierda por lo que se decide realizar corrección de la ptosis y relleno orbitario con láminas de medpor.



Figura 3. Adelgazamiento localizado en esclera temporal superior con abceso purulento que evoluciona a perforación ocular espontánea


Discusión

La EE de causa bacteriana es el resultado de la diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante al ojo. Entre los factores predisponentes se encuentran la edad avanzada, diabetes mellitus, neoplasias, fallo hepático o cualquier otra situación de inmunosupresión2,4,5.

Las bacterias gram negativas son los agentes causales más frecuentes en los países asiáticos6, mientras que en Europa y Estados Unidos lo son las bacterias gram positivas (principalmente Streptococcus spp y Stafilococcus spp). Dentro de la familia Streptococcus, destacan por orden de frecuencia el grupo S. viridans, S. enterococcus y S. neumococcus3,7.

El Streptococcus agalactiae forma parte de la familia de los Streptococcus Grupo B. Es una bacteria encapsulada con alto poder de destrucción tisular. Se asocia principalmente a sepsis neonatal en las primeras horas de vida con una tasa alta de mortalidad en las primeras 48 horas de bacteriemia. En adultos se asocia a faringitis, neumonía, celulitis y meningitis3.

La endoftalmitis endógena por Streptococcus agalactiae (EESA) es una enfermedad rara en adultos y potencialmente devastadora. Normalmente se asocia con mal pronóstico visual a pesar de la realización de un tratamiento intensivo. El primer caso de EESA fue descrito por Faber et al. en 19858. Se describió en un paciente con cardiopatía congénita que desarrolló septicemia y endocarditis tras una faringitis. En una revisión de 267 casos de EE, Jackson et al. encuentran que Streptococcus agalactiae era el agente causal en el 5% de los casos, presentándose predominantemente en varones (relación 5 a 3), con una edad media de 62,8 años3.

La infección de piel y tejidos blandos, infección urinaria, faringitis, neumonía, osteomielitis, y más frecuentemente la artritis y la endocarditis se han relacionado con casos de EESA, sin embargo se cree que estas infecciones pueden no ser la causa sino una consecuencia más de la septicemia2. En el 15% de los casos de EE, la fuente de infección de la bacteriemia es de origen desconocido5, como en el caso de nuestra paciente que tras el estudio sistémico no se encontró el foco séptico primario.

Como sabemos, la endoftalmitis bacteriana es una urgencia oftalmológica que requiere una rápida y acertada actuación terapéutica, sin embargo el diagnóstico en los casos de EE puede retrasarse por la falta de sospecha clínica o enmascaramiento de los síntomas (la presencia de hipema en nuestro caso). Los casos de EE suelen presentarse en pacientes con síndrome tóxico, síntomas articulares o fallo cardíaco que simultáneamente presentan síntomas oculares consistentes en disminución brusca de AV, defecto pupilar aferente relativo, hipopion móvil y afectación difusa de polo posterior2. Nuestra paciente presentaba como factor predisponente diabetes mellitus, pero sistémicamente se encontraba en buen estado general no encontrándose el foco infeccioso. La presencia de un hipema total tras un episodio de uveítis es poco frecuente y puede retrasar la sospecha y el diagnóstico de endoftalmitis.

La EESA requiere tratamiento endovenoso con altas dosis de penicilina, vancomicina, cefalosporinas o imipenen. Por lo general, la duración del tratamiento es de una semana, sin embargo cuando se presenta asociado a artritis o endocarditis, se requieren 3 o 4 semanas2. El uso de antibióticos tópicos e intravítreos es controvertido. Lee y Chee alegan que si la bacteria es capaz de penetrar la barrera hematorretiniana, el antibiótico endovenoso también será capaz de penetrar en el ojo y combatirlo de manera efectiva sin necesidad de tratamiento tópico o intravítreo2. Por otro lado, en muchas series no está claramente definido el rol de la vitrectomía.

La liberación de lisozimas que produce esta bacteria conlleva una rápida y extensa destrucción de los tejidos oculares. En muchos casos la evolución es rápida y tórpida, siendo imposible preservar la visión útil del paciente1-9. Aunque infrecuente, en casos extremos la evolución puede ser a panoftalmía y producirse perforación ocular con salida de contenido intraocular que obliga a la realización de una enucleación de urgencia2. Desde 1985 hasta 2010, se han descrito 2 casos de evisceración y 1 caso de enucleación por EESA. Nuestro caso demuestra la gran virulencia que presenta el Streptococcus agalactiae al producir una destrucción rápida y masiva del globo ocular.
Aunque la gran mayoría de pacientes mejoran sistémicamente, la afectación ocular tiene un peor pronóstico funcional y anatómico. Según la serie de casos publicados por Lee y Chee, el 76% de casos de EESA evolucionaron a percepción de luz, amaurosis completa o ptisis bulbi2.

En conclusión, la aparición de un hipema en el transcurso de una uveítis anterior puede enmascarar el diagnóstico de endoftalmitis retrasando el tratamiento. Este debe ser intensivo y rápido cuando se sospecha una infección ocular producida por Streptococcus agalactiae, ya que el resultado final suele ser nefasto.

Bibliografía

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  2. Lee S, Chee S. Group B Streptococcus endogenous endophthalmitis. Case reports and review of the literature. Ophthalmology 2002;109:1879-86.
  3. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17 year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol 2003;48(4):403-23.
  4. Gupta S, Agnani S, Tehrani S, Yeh S, Lauer A, Suhler E. Endogenous Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus) Endophthalmitis as a presenting sign of precursor T-Cell Lymphoplastic Leukemia. Arch Ophthalmol 2010;128:384-5.
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  8. Faber Bp, Weinbaum DL, Dummer JS. Metastasic bacterial endophthalmitis. Arch Intern Med 1985;145:62-4.
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